cardiopatia ipertensiva TEACHING L’ECO-STRESS NEL 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva dottor Costantino Astarita Primario Unità Operativa Complessa di Cardiologia-Utic Ospedale di Sorrento Ospedali Riuniti Penisola Sorrentina ASL Na 3 Sud Regione Campania

Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 L’ipertensione arteriosa è un importante fattore di rischio per l’aterosclerosi coronarica ostruttiva, con rischio aumentato di angina, infarto e morte improvvisa1-2 L’ipertensione arteriosa, infatti, aumenta da due a tre volte il rischio di coronaropatia rispetto al paziente normoteso 1 Doyle AE New York: Raven Press Ltd 1995. 2 Yusuf S et al. The INTER HEART study Lancet 364, 937-952 (2004)

Cardiopatia ischemica nel paziente iperteso Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Cardiopatia ischemica nel paziente iperteso In una popolazione generale di pazienti con angina pectoris una storia di ipertensione è presente nel 60% dei casi circa Characteristics of a contemporary population with angina pectoris Pepine CJ et al, Am J Cardiol 1994;74:226 Normotesi 40% Ipertesi 60% n = 5125 paz.

Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 La coronarografia è ancora oggi il gold-standard per la diagnosi di aterosclerosi ostruttiva dei vasi epicardici Coronaria destra Coronaria sinistra

Angiografia coronarica normale Preparato anatomico del letto Simposio congiunto con SIIA: la diagnosi della cardiopatia ipertensiva Ruolo dell’eco-stress nella cardiopatia ipertensiva Coronaria destra Coronaria sinistra Napoli 15-04-2011 Angiografia coronarica normale Preparato anatomico del letto coronarico Intero letto coronarico arterioso Particolare del circolo settale

Effects of coronary stenosis on coronary flow reserve and resistance Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Effects of coronary stenosis on coronary flow reserve and resistance Gould KL et al, Am J Cardiol 1974;34:48 4 Flusso massimale 3 2 Flusso coronarico Flusso basale 1 20 40 60 80 100 Percentuale di stenosi coronarica

Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Dipyridamole echocardiography stress testing in hypertensive patients. Targets and tools Lucarini AR, Picano E, Lattanzi F et al, Circulation 1991;83(suppl III):68-72 Coronaropatia ostruttiva Ipertrofia ventricolare sin Malattia del microcircolo

The classic (CAD) and the alternative (microvascular) ischemic cascade Picano E. Palinkas A, Amyot R, J Hypertens 2001; 19 : 1177-1183 Microvascular Normal CAD disease 5 5 3 2 1 2 CFR C.A. - IVUS S T Perfusion R E Function S S ECG

Myocardial ischemia in hypertensives: targets and tools* Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Myocardial ischemia in hypertensives: targets and tools* HYPERTENSION CAD LVH Microvascular Disease - TARGETS - M Y O C A R D I A L I S C H E M I A - TOOLS - Transient dyssynergy ST segment changes Perfusion defect *Lucarini AR, Picano E et al. Circulation 1991; 83 (Suppl III): 68-72

malattia coronarica epicardica ostruttiva Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Prognosi in ipertesi con ischemia da malattia coronarica epicardica ostruttiva In ipertesi con ischemia da malattia coronarica epicardica ostruttiva evidenziabile con eco-stress il rischio di morte coronarica e di IMA non fatale è = 7% / anno (*), rispetto al 2,5% / anno dei pazienti senza ischemia (*)Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press)

malattia coronarica microvascolare Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Prognosi dei pazienti con malattia coronarica microvascolare In pazienti con malattia coronarica microvascolare il rischio di morte coronarica è < 0,1% / anno e di IMA non fatale = 0,18% / anno (*), per cui la prognosi è sostanzialmente buona, al contrario dei pazienti con stenosi coronariche epicardiche significative Negli ipertesi è, pertanto, fondamentale identificare con esattezza la presenza di coronaropatia ostruttiva (*)Lichtlen PR et al.: J Am Coll Cardiol 1995; 25:1013-1018

ECG da sforzo: primo test da effettuare Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 ECG da sforzo: primo test da effettuare Vantaggi > Basso costo > Larga diffusione nelle strutture cardiologiche > Facilità di esecuzione > Accessibilità per i pazienti > Elevato valore predittivo negativo Limiti >Sensibilità più bassa rispetto ai test di immagine (70% circa) >Specificità inaccettabilmente bassa (50% circa)

+ ? + + Test di immagine da stress ECG da sforzo Basso rischio Eco-stress e cardiopatia ipertensiva ECG da sforzo + ? + Non fattibile Sottomassimale Non interpretabile (BBS, pace-maker...) Non conclusivo Pos. a carico medio-alto Pos. a basso carico Ipotensione Test di immagine da stress + Basso rischio Terapia medica Alto rischio Coronarografia

Per punteggio da 7 a 9 il test è Teaching Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR Appropriateness Criteria for Stress Echocardiography 2008 Circulation 2008;117;1478-1497 Le linee-guida americane trattano la appropriatezza dell’eco- cardiografia da stress per varie indicazioni o scenari clinici con un punteggio da 1 a 9. Per punteggio da 7 a 9 il test è generalmente accettabile e ragionevole . Per punteggio da 1 a 3 il test è generalmente non accettabile e non è ragionevole utilizzarlo. Il punteggio da 4 a 6 il test indica uno scenario clinico per il quale la indicazione dell’eco-stress è discutibile.

European Association of Echocardiography Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 European Association of Echocardiography Guidelines

Indicazioni all’eco-stress : Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR Appropriateness Criteria for Stress Echocardiography 2008 Circulation 2008;117:1478-1497 European Association of Echocardiography Guidelines Stress echocardiography expert consensus statement Eur J Echoc 2008 (9):415-437 Indicazioni all’eco-stress : Sforzo controindicato o non eseguibile Sforzo sottomassimale ECG non interpretabile Risposta dubbia o ambigua Positività a carico medio o elevato (in presenza di condizioni che abbassino il valore predittivo positivo del sottoslivellamento del tratto ST, come l’ipertensione)

Perché l’eco-stress come test di immagine? Vantaggi dell’eco-stress Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Perché l’eco-stress come test di immagine? Vantaggi dell’eco-stress Larga disponibilità (anche in urgenza e “bedside”) Fattibilità, non invasività, accettabilità, ripetibilità Costi minori Assenza di impatto ecologico ambientale Buona sensibilità(70-80%) ed ottima specificità (>90%) Elevata accuratezza diagnostica (80-90%) Limiti principali Soggettività e necessità di competenza specifica Dipendenza da una finestra acustica adeguata Sensibilità limitata nei monovasali

Diagnosis of CAD in hypertensives Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Diagnosis of CAD in hypertensives Hypertensives with chest pain (n = 63) Dipyridamole * * * * = p<0.05 Picano E et al. Hypertension 1988; 12:238-243

Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Influence of ventricular hypertrophy on detection of CAD using esercise echocardiography Marwick TH et al, J Am Coll Cardiol 1995;26: 180-186 p = 0.06 p = 0.01 p = 0.002 Ex-echo Ex-ECG % n = 147 pts Sensitivity Specificity Accuracy

Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Diagnostic accuracy of dobutamine stress echocar-diography for detection of CAD in hypertensives Senior R et al, Eur Heart J 1996;17:289-295 p = NS p < 0.005 Dobutamine ExECG % n = 43 pts Sensitivity Specificity

Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Safety and feasibility of dobutamine and dipyridamole stress echocardiography in hypertensives Cortigiani, J Hypertens 2002:20:1423 p = 0.0006 p < 0.0001 97.5 Dipy (n=1241) 97.0 93.4 Dobu (n=959) Feasibility % 88.8 n=2200 pts Normotensives Hypertensives

La SPECT scintigrafia perfusionale Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 La SPECT scintigrafia perfusionale Vantaggi > Elevatissima sensibilità diagnostica (in grado di rilevare anche forme di coronaropatia meno severe e di limitata importanza clinica) > Oggettività – esame non operatore dipendente Limite > Specificità bassa Se negativa > esclude una coronaropatia rilevante Se positiva > non discrimina fra ostruzioni epicardi- che e riduzione di riserva a coronarie angiografica- mente “normali” (sebbene con un aumentato rischio di sviluppare CAD nel secondo caso)

Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Comparison of stress/rest myocardial perfusion tomography, dipyridamole and dobutamine stress echo for the detection of CAD in hypertensives with chest pain and positive ExECG Fragasso G et al, J Am Coll Cardiol 1999;34 (2): 441-447 p < 0.05 p < 0.05 p = NS Scintigraphy Dipyridamole % Dobutamine n = 101 pts Sensitivity Specificity Accuracy

n = 53 paz Dipyridamole-atropine stress echocardiography versus Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Dipyridamole-atropine stress echocardiography versus exercise SPECT scintigraphy for detection of coronary artery disease in hypertensives with positive exercise test Astarita C et al, J Hypertens 2001; 19 (3):495-502 p = NS p < 0.01 p < 0.01 Dip-atropina Scintigrafia % n = 53 paz Sensibilità Specificità Accuratezza

Ipertensione arteriosa e CAD: accuratezza diagnostica dei test Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Ipertensione arteriosa e CAD: accuratezza diagnostica dei test

Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011

. . . . . . Teaching – Eco-stress nel 2011 Rischio addizionale Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 . Tac-PET . . Gating Retrospettivo 15 mSv 750 rx. tor. Rischio addizionale di cancro per esame in rapporto al numero equivalente di rx del torace . 10 mSv 500 rx. tor. . Gating prospettico 2 mSv 100 rx.tor. Coronarografia diagnostica 5 mSv 250 rx. tor. .

SPECT scintigrafia perfusionale? Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 In quali situazioni è indispensabile la SPECT scintigrafia perfusionale? Eco-stress non disponibile Mancata concessione del consenso informato Finestra acustica inadeguata Risposta dubbia dell’eco-stress Esperienza inadeguata

dell’eco-stress in pazienti ipertesi Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Ruolo prognostico dell’eco-stress in pazienti ipertesi Svariati studi, hanno ben dimostrato il valore prognostico aggiuntivo dell’eco-stress, rispetto all’ECG da sforzo,nella stratificazione del rischio, in pazienti ipertesi, sia con esercizio fisico1, che con dobutamina2 o dipiridamolo3. Fra le variabili ecocardiografiche il WMSI e la frazione d’eiezione al picco sono i più forti predittori indipendenti di morbilità e mortalità Marwick TH et al. Hypertension 39; 1113-1119 (2002) Sozzi FB Am J Cardiol 94, 733-739 (2004) Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press)

Prognostic value of stress echo and ExECG in chest pain hypertensive patients Napoli 14-04-2011 Cortigiani, Am J Cardiol 2003:91:941 n = 367 pts

Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Prognostic implication of stress echocardiography in 6214 hypertensive and 5328 normotensive patients Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press) Death/myocardial infarction rates for hypertensive and normotensive patients separated on the basis of presence (+) or absence (-) of ischaemia at stress echocardiography, and presence (+) or absence (-) of resting wall motion abnormality.

European Association of Echocardiography Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 European Association of Echocardiography Guidelines (Eur J Echoc 2008, 9, 415-437) “Fra i differenti stress ,di pari accuratezza diagnostica e prognostica, l’esercizio semisupino è il più eseguito, la dobutamina il migliore per la vitalità, il dipiridamolo il più sicuro e semplice test farmacolo-gico e il più appropriato per la valutazione combinata di cinesi e riserva di flusso coronarico” “Ad oggi il beneficio clinico aggiuntivo dell’ecocontrastografia miocardica e del myocardial velocity imaging è stato inconsi-stente, mentre la valutazione con ecocardiografia TT della riserva di flusso coronarico a livello dell’IVA aggiunge un’altra potenziale importante dimensione all’ecocardiografia da stress”

Cinesi e riserva è meglio? Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Cinesi e riserva è meglio? Rigo F. et al. European Heart Journal (2008) 29, 79–88

Cinesi e riserva: migliore per la diagnosi? Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Cinesi e riserva: migliore per la diagnosi? Meta-analysis on CFR and WMSI diagnostic value SENSITIVITY (%) SPECIFICITY (%) ACCURACY (%) DIP-2D Dip-2D + CFR DIP-2D Dip-2D +CFR DIP-2D Dip-2D + CFR Rigo et al, Am J Cardiol 2003 74 90 91 94 82 93 Lowenstein et al, JASE 2003 69 87 91 73 81 80 Nohtomi et al, JASE 2003 72 93 95 70 82 83 Chirillo et al, AJC 2004 67 93 91 93 71 93 Ascione et al, Int J cardiol 2004 51 83 96 98 78 94 67 ± 9 90 ± 3 93 ± 2 86 ± 12 79 ± 5 89 ± 7 Rigo F. Cardiovascular Ultrasound 2005, 3:8 (modificata)

Cinesi e riserva: migliore anche per la prognosi? Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Cinesi e riserva: migliore anche per la prognosi? Rigo F. et al. European Heart Journal (2008) 29, 79–88

Cinesi e riserva: stenosi critica dell’IVA Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Cinesi e riserva: stenosi critica dell’IVA Astarita C. et al. J Hypertens 2001;19(3):495-502

Riduzione della RC per stenosi 90% della IVA Riserva coronarica 1,51 Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Riduzione della RC per stenosi 90% della IVA Vel. Diast. a riposo 33 cm/sec Vel. Diast. dopo dip 50 cm/sec Riserva coronarica 1,51

nella angina microvascolare Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Cinesi e riserva nella angina microvascolare Astarita C et al. J Hypertens 2001;19(3):495-502 s

Riserva coronarica 1,62 Riduzione della RC con Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Riduzione della RC con coronarie angiogr. normali Vel. Diast. a riposo 35 cm/sec Vel. Diast. dopo dip 57 cm/sec Riserva coronarica 1,62

Teaching – L’eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli 14-04-2011 Conclusioni Meno informativo è l’ECG da sforzo, più appropriata è l’indicazione a un test aggiuntivo di immagine (eco-stress o medicina nucleare) 2. L’eco-stress è una metodica ormai consolidata sia nella diagnosi della malattia coronarica nell’iperteso, sia nella stratificazione prognostica del rischio 3. E’ possibile utilizzare come stressor sia l’esercizio fisico, che la dobutamina o il dipiridamolo 4. Negli ipertesi il dipiridamolo è il test farmacologico più fattibile e consente di eseguire, agevolmente, il test di cinesi e riserva, l’aggiunta di atropina ne aumenta la sensibilità (nei monovasali) 5. Ad oggi il beneficio clinico aggiuntivo delle nuove tecnologie non si è dimostrato rilevante, anche se vi sono spunti di interesse per il futuro

Grazie per l’attenzione! La Penisola Sorrentina dal Sentiero degli Dei Grazie per l’attenzione!