Le polmoniti in età pediatrica Fabio Midulla Centro Fibrosi Cistica Istituto di Clinica Pediatrica Università di Roma “La Sapienza”

Definizione di polmonite Infiltrato polmonare nuovo alla radiografia del torace. Sintomi respiratori acuti: tosse, tachipnea, rientramenti, dolore toracico etc. Febbre > 37.5°

Polmoniti in età pediatrica Bambino apparentemente sano Bambino con fattori predisponenti Fibrosi cistica Immunodeficienza Discenesia ciliare primitiva Polmoniti acquisite in comunità

Polmoniti in età pediatrica Invasione del polmone da parte di agenti infettivi Risposta infiammatoria acuta Migrazione dei neutrofili. Liberazione di mediatori e radicali dell’ossigeno. Aumento della permeabilità vascolare. Perdita di surfattante. Perdita di aria nel polmone. Consolidamento di parte del polmone.

Polmoniti in età pediatrica “Fattori predisponenti” Alterazioni delle alte vie respiratorie (alterazione deglutizione, deficit immunità locale e della clearance del muco). Alterato riflesso della tosse o tosse inefficace (malattie neurologiche, farmaci). Inibizione della clearence muco-ciliare (virus, fumo). Difetti immunologici. Malformazioni congenite.

Le polmoniti acquisite in comunità “epidemiologia” Studio fillandese Incidenza in bambini <5 anni 36/1000/anno. Incidenza in bambini >5anni 16.2/1000/anno. 1 morto (0.1/1000/anno) Studio americano Incidenza in bambini < 5 anni 40/1000/anno. Incidenza in bambini 5-9 anni 22/1000/anno. Incidenza in bambini 9-12 anni 11/1000/anno. Incidenza in bambini 12-15 anni 7/1000/anno.

Le polmoniti acquisite in comunità “fattori di rischio” Infezioni respiratorie ricorrenti nell’anno precedente. Storia di wheezing ricorrente. Storia di otiti acute trattate con timpanocentesi prima dei 2 anni di vita.

Polmonite in età pediatrica Eziologia Diagnosi Valutazione della gravità Terapia

Agenti eziologici più frequenti nelle polmoniti pediatriche acquisite in comunità Virus RSV, Infulenza A e B, Parainfluenza 1, 2, 3, Adenovirus, Rhinovirus, Virus del morbillo. Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae Chlamydia C. Trachomatis C. Pneumoniae Batteri S. Pneumoniae M. Tubercolosis S. Aureus H. Influenzae tipo b H. Influenzae non tipizabile.

Agenti eziologici meno frequenti nelle polmoniti acquisite in comunità pediatriche Virus Varicella, Coranovirus, Enterovirus, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Virus parotite, Herpes simplex, Hantavirus. Chlamydia C. Psittaci Coxiella C. Burneti Batteri S. Pyogenes P. pseudomallei Flora batterica anaerobica F. tularensis H. influenzae non tipizabile Brucella E. coli L. monocytoides N.meningitidis Legionella

Eziologia delle polmoniti pediatriche acquisite in comunità in base all’età Nascita – 20 giorni 4 mesi- 4 anni Streptococchi gruppo B Virus respiratori Batteri enterici Gram – S. Pneumoniae Cytomegalovirus H. Influenzae 3 settimane – 3 mesi M. Pneumoniae C. Trachomatis M. Tubercolosis RSV, Parainfluenza 5 –15 anni S. Pnumoniae M. pneumoniae B. Pertussis S. pneumoniae S. Aureus M. tubercolosis

Le polmoniti acquisite in comunità “influenza dell’età" Età(anni) Virus S.pneum. M. pneum. C. pneumoniae 0-2 30% 36% 3% 1% 3-4 23% 26% 15% 8% 5-8 10% 14% 7% 9% 9-16 0 29% 14% 14% Wubbel L. et al. Pediatr Infect Dis J 1999;18:98-104.

Le polmoniti acquisite in comunità “eziologia” Un patogeno non viene isolato nel 20-60% dei casi. Un numero significativo di polmoniti presenta un’infezione mista (8-30%). Le infezioni virali rappresentano 14-35% dei casi. Tra i batteri: 1. S. pneumoniae (5-10%) 2. H. influenzae (5%), 3. Moraxella catarralis (3%), S. aureus, Streptococco pyogenes (più rari). M. pneumoniae (4-39%), C. pneumoniae (0-20%).

Polmoniti pediatriche acquisite in comunità “sintomi clinici” Tosse. Febbre >38.5° (può iniziare con i brividi). Tachipnea ( >60/m <2mesi; >50/m 2-12 mesi; > 40/m >12 mesi-5 anni). [La frequenza aumenta di 10 atti ogni grado di t°]. Difficoltà nella respirazione (rientramenti, utilizzo dei muscoli accessori, movimenti paradossi del torace e dell’addome). Assenza di sibili, rantoli crepitanti, soffio bronchiale o silenzio respiratorio. Dolori addominali, dolore toracico.

Polmoniti pediatriche acquisite in comunità “Esami” Emocromo con conta globuli bianchi. VES, PCR. Azotemia, creatinemia, elettroliti, transaminasi Saturazione O2 o emogasanalisi (regola 40-50-60/70-80-90). Esami microbiologici: emocultura, tampone faringeo o nasale, aspirato pleurico, sierologia Rx torace

Polmoniti pediatriche acquisite in comunità “radiografia del torace” Quando c’è un addensamento strutturato 70% di possibilità che sia una forma batterica. Deve sempre essere ripetuta quando c’è un interessameto di un lobo (rischio di bronchiectaise post-infettive). Deve essere ripetuta quando non c’è un miglioramento clinico. Non deve essere ripetuta quando in assenza di versamento pleurico o interessamento lobare c’è un miglioramento clinico evidente.

Polmoniti acquisite in comuinità “per definire la gravità” Cosa valutare? Aumento della frequenza respiratoria. Ipotensione arteriosa. Aumento della frequenza cardiaca. Bassa SaO2 Aumento azotemia e cretinemia. Aumento globuli bianchi, VES e PCR. Coinvolgimento di più di un lobo. Versamento pleurico.

Polmoniti acquisite in comunità “gravità clinica” Casi lievi Condizioni generali poco compromesse. Assenza di polipnea. Segni modesti o dubbi di localizzazione parenchimale (semeiologici o radiologici). Febbre non elevata e di durata inferiore a 3 giorni. Risposta immediata alla terapia.

Polmoniti batteriche acquisite in comunità “segni di gravità” Alimentazione scarsa e letargia. Tachipnea seguita da pause respiratorie. Difficoltà ad avere una buona saturazione.

Polmonite acquisite in comunità “gravità clinica” Casi gravi Anamnesi respiratoria pesante. Condizioni anatomo-patologiche predisponenti. Polipnea. Reperto clinico-radiologici importanti (più lobi, versamento pleurico).

Polmoniti pediatriche acquisite in comunità “complicanze” Empiema (40% dei casi). Ascesso polmonare (Stafilococco aureus, Streptococco viridans). Pneumatocele (S. aureus) Sindrome da inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (iponatremia e bassa osmolarità plasmatica <280m.osmol/lt). Pericardite.

Polmoniti pediatriche acquisite in comunità “trattamento domiciliare” Antipiretici. Analgesici. Liquidi per os. Antibiotico per os. Se non c’è miglioramento dopo 48 ore va rivalutato.

Polmoniti pediatriche acquisite in comunità “trattamento ospedaliero” Ossigeno terapia (quando saturazione <92% in aria). Liquidi per ev (80% del fabbisogno giornaliero). Antipiretci ed analgesici. Fisoterapia (posizione). Antibioticoterapia

Terapia delle polmoniti Gruppi età A domicilio Ospedalizzato (senza addensamento lobare e versamento) Ospedalizzato con addensamento lobare e versamento Nascita –20 giorni Ospedalizzare Ampicillina + gentamicina IV con cefotaxime * 3 settimane –3 mesi Macrolide x os (ospedalizzare se febbre o ipossia) Macrolide eventualmente con Ceftriazone EV * Terapia anti- S.aureus 4 mesi – 4 anni Amoxicillina – a.clavulanico) x os Polmonite virale (no antibiotico) CeftriazoneEV 5 – 15 anni Macrolide eventualmente con ampicillina ev

Terapia delle polmoniti Gruppi età A domicilio Ospedalizzato (senza addensamento lobare e versamento) Ospedalizzato con addensamento lobare e versamento Nascita –20 giorni Ospedalizzare Ampicillina + gentamicina cefotaxime Terapia anti stafilocco 3 settimane –3 mesi Macrolide x os (ospedalizzare se febbre o ipossia) Macrolide eventualmente con Ceftriazone EV * Terapia anti- S.aureus 4 mesi – 4 anni Amoxicillina – a.clavulanico) x os Polmonite virale (no antibiotico) CeftriazoneEV * 5 – 15 anni Macrolide eventualmente con ampicillina ev

Terapia delle polmoniti Gruppi età A domicilio Ospedalizzato (senza addensamento lobare e versamento) Ospedalizzato con addensamento lobare e versamento Nascita –20 giorni Ospedalizzare Ampicillina + gentamicina IV con cefotaxime * 3 settimane –3 mesi Macrolide x os (ospedalizzare se febbre o ipossia) Macrolide ev Ceftriazone ev Terapia anti- S.aureus 4 mesi – 4 anni Amoxicillina – a.clavulanico) x os Polmonite virale (no antibiotico) CeftriazoneEV Ceftriazone EV 5 – 15 anni Macrolide x os Macrolide eventualmente con ampicillina ev

Terapia delle polmoniti Gruppi età A domicilio Ospedalizzato (senza addensamento lobare e versamento) Ospedalizzato con addensamento lobare e versamento Nascita –20 giorni Ospedalizzare Ampicillina + gentamicina IV con cefotaxime * 3 settimane –3 mesi Macrolide x os (ospedalizzare se febbre o ipossia) Macrolide eventualmente con Ceftriazone EV * Terapia anti- S.aureus 4 mesi – 4 anni Amoxicillina + acido clavulanico) x os Polmonite virale (no antibiotico) Ceftriazone Terapia anti stafilococco 5 – 15 anni Macrolide eventualmente con ampicillina ev

Terapia delle polmoniti Gruppi età A domicilio Ospedalizzato (senza addensamento lobare e versamento) Ospedalizzato con addensamento lobare e versamento Nascita –20 giorni Ospedalizzare Ampicillina + gentamicina IV con cefotaxime * 3 settimane –3 mesi Macrolide x os (ospedalizzare se febbre o ipossia) Macrolide eventualmente con Ceftriazone EV * Terapia anti- S.aureus 4 mesi – 4 anni Amoxicillina – a.clavulanico) x os Polmonite virale (no antibiotico) CeftriazoneEV 5 – 15 anni Macrolide eventualmente con cfertriazone ev Ceftriazone Terapia antistafilococco

Terapia delle polmoniti lievi Non dare l’antibiotico e puntare sull’eziologia virale (adatta solo nel 33% dei bambini). Penicillina semisintetica (amoxicillina-acido clavulanico) (coprirebbe il 40-50% dei pazienti). Macrolidi (eritromicina, claritromicina): Mycoplasama p. e Chlamydia (15-18%) ed H. Influenzae e B. catharralis (15-18%) (coprirebbeil 30-50%). Cefalosporine terza generazione resistenti alle beta-lattamasi (ceftibuten, cefixime): Pneumococco (33%), H. influenzae, B. catharralis (15-18%) (coprirebbe il 40-50%).

Terapia delle polmoniti lievi Non dare l’antibiotico e puntare sull’eziologia virale (adatta solo nel 33% dei bambini). Penicillina semisintetica (amoxicillina-acido clavulanico) (coprirebbe il 40-50% dei pazienti). Macrolidi (eritromicina, claritromicina): Mycoplasama p. e Chlamydia (15-18%) ed H. Influenzae e B. catharralis (15-18%) (coprirebbeil 30-50%). Cefalosporine terza generazione resistenti alle beta-lattamasi (ceftibuten, cefixime): Pneumococco (33%), H. influenzae, B. catharralis (15-18%) (coprirebbe il 40-50%).

Terapia delle polmoniti moderatamente gravi Antibiotico non per via orale (spesso vomito). 10-15% Gram – (E.coli, Klebsiella). Cefalosporine terza generazione (ceftazidime, cefipime, ceftriazone, cefotaxime) per via generale che coprono anche Pneumococco, Moraxella, H.influenzae e Gam- (coprono il 50% dei casi). Macrolidi (si arriverebbe a coprire il 70% delle eziologie).

Terapia delle polmoniti gravi Iniziare con cefalosporina di terza generazione. Ricercare il germe. S.aureus meticillino resistente, enterococchi resistenti, pneumococchi resistenti ai beta-lattamici (vancomicina o teicoplanina). Legionelle, Mycoplasma e Chlamydia (macrolide). E. coli (aminoglicoside). Pseudomonas (ceftazidime e tobramicina). Klebsiella (aminoglicosidi, imipemen, aztreonam)

Agenti eziologici delle polmoniti acquisite in comunità Neonato e lattante sotto i tre mesi Bacilli neterici gram -, streptococchi di gruppo B e D, S. aureus,, C. trachomatis. Associazione tra ampicillina ed aminoglicoside. Macrolide nella polmonite da C. Trachomatis. Teicoplanina o vancomicina nel caso di uno S. aureus oxacillina-resistente.

Polmoniti batteriche acquisite in comunità Polmoniti da Pneumococco > 90% delle polmoniti batteriche. Tutte l’età sono a rischio. Età scolare quella più a rischio. Inverno e primavera. A rischio splenectomizzati, pazienti con s. nefrosica. Qualche giorno di infezione respiratoria alta, con congiuntivite ed otite. Dolori addominali nelle polmoniti delle basi.

Polmoniti batteriche acquisite in comunità M. Pneumonia Bambini in età scolare (5-15 anni). Incubazione 3 settimane (frequente altri componenti della famiglia che tossiscono). Associato a cefalea, faringodinia, poliartralgia e rush cutaneo. Recupero lento (qualche settimana). Segni ascoltatori possono essere minimi e possono essere presenti i sibili.

Polmoniti batteriche acquisite in comunità Stafilococco aureus Può seguire un influenza. Può far diagnosticare una FC, malformazione congenita o immunodepressione. Più frequente (70%) sotto l’anno, 30% sotto i tre anni. Pneumatocele nel 40% dei bambini. (può persistere 2-6 mesi), pnumotorace 20% ed empiema 60%. Bambino seriamente malato.

Resistenza degli S.aureus Beta-lattamasi: rompono l’anello beta-lattamico delle penicilline non semisintetiche. PBP2a (proteina che si lega alle penicilline:media la resistenza verso le penicilline semisintetiche resistenti alle beta-lattamasi.

Terapia dello S.aureus S.aureus (MSSA) suscettibile alla meticillina e resistente alle penicilline: nafacillina, oxacillina, meticillina. Alternativa: ampicillina+sulbactam, amoxicillina+acido clavulanico, imipemen, meropemen. S.aureus (MRSA) resistenti alla meticillina: vancomicina o teicoplanina.

Lattante febbrile in condizioni generali gravi Bambino di 3 mesi con tosse e raffreddore. Dal 4° giorno non si alimenta, tosse insistente e febbre elevata. Tachipnea (60/m), rientramenti e rantoli diffusi. Addensamento lobare alla radiografia del torace.

Eziologie possibili Infezione batterica. H. influenzae, S. pneumoniae, H. Influenzae sieroptipo b, S aureus. Ceftriaxone (100 mg/kg/die/bid) con oxacillina (25-50 mg/kg/die)

Lattante con febbricola ed in buone condizioni del torace 18 mesi Storia di 8 giorni di secrezione nasale, raucedine, tosse notturna. Vomito con la tosse. Due fratelli che hanno l’influenza. Sibili e rantoli all’ascoltazione del torace.

Considerazioni Eziologia virale Non necessita di antibiotico Non necessita di RX torace

Polmonite virale

Bambino in età prescolare febbrile e sofferente 4 anni Rino-faringite da 2 giorni Inizio improvviso con brividi di febbre elevata (39°C) Tosse profonda e produtttiva durante tutto il giorno. Non rientramenti, FR 40/m, dolore alla spalla sn. Il bambino è molto sofferente,ma collabora e senza distress respiratorio

Round pneumonia

Considerazioni Pneumococco il germe più frequente in questo gruppo di età. Sintomi clinici caratteristici Lesione radiologica tipica “round pneumonia” Terapia orale con amoxicillina ed acido clavulanico o parenterale con ceftriazone

Dopo terapia antibiotica

Guarigione radiologica

Bambino in età prescolare con febbre elevata, ma in buone condizioni. Da 3 giorni febbre elevata con rari colpi di tosse grassa durante la giornata. Esame obiettivo negativo eccetto un lieve alitamento delle pinne nasali 20.000 globuli bianchi (neu 70%), VES 110, PCR 20 mg/ml

Polmonite lobare