NOVITA’ TECNOLOGICHE IN CHIRURGIA DELLE PARATIROIDI

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Stato dell’Arte Epidemiologia Indicazioni al trattamento chirurgico Indagini di localizzazione qPTH Chirurgia Mininvasiva

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO EPIDEMIOLOGIA 0,5% nella popolazione generale 1% - 3% delle donne ultrasessantenni Strewler, ’97, Lundgren 2002 Patologia Emergente

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Screening calcemia Forme Conclamate (15%) Forme “Mild” (85%) Irvin, 1999

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO INDICAZIONI al TRATTAMENTO CHIRURGICO Pazienti sintomatici: TUTTI Pazienti Asintomatici: Età < 50 aa Calcemia > 3 mmol/L Nefrolitiasi calcica Calciuria > 100 mmol/L Clearance Creatinina < 70% Osteoporosi NIH Development Conference, 1991

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO INDICAZIONI al TRATTAMENTO CHIRURGICO Pazienti Asintomatici Mild Hyperparathyroidism NIH Development Conference, 1991 ?

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO INDICAZIONI al TRATTAMENTO CHIRURGICO *Anziani >> Paratireotossicosi *Giovani >> Follow up *Asintomaticità (5%) *Miglioramento qualità di vita dopo PTX (82%) Clark ’95, Hasse 2000

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO INDICAZIONI al TRATTAMENTO CHIRURGICO “…it is time to rewrite the NIH guidelines for surgical intervention, knowing that many of the patients with HPT I are symptomatic and that many of these symptoms diminuish with successfull parathyroidectomy.” Pasieka 2002

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO INDAGINI di LOCALIZZAZIONE PREOPERATORIA “…the only localizing study indicated in a patient with untreated HPT I is to localize an experienced parathyroid surgeon” Doppmann ’68

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO INDAGINI di LOCALIZZAZIONE PREOPERATORIA US TC/MRI MIBI Sensibilità 20–80% 50 – 80% 80 – 90 % Costi + ++ Operatore Dipendenza +++

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO INDAGINI di LOCALIZZAZIONE PREOPERATORIA SCINTI + ECO Sensibilità 96,5%

Accuratezza Diagnostica IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO SPECT - sestaMIBI Sensibilità 88% Specificità 95% Accuratezza Diagnostica 92% Irvin ‘99

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Miglioramento delle tecniche di localizzazione preoperatoria qPTH Approccio Mininvasivo

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO qPTH (8’) Carneiro ed Irvin 2002 Sensibilità 98% Specificità 100% PPV NPV 94% Accuratezza

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO qPTH Protocollo Prelievo n° 1: Pre-incision Prelievo n° 2: Pre-excision Prelievo n° 3: +5’ Prelievo n° 4: +10’ Caduta >50% a 10’ rispetto al più alto livello del prelievo n° 1 o 2 Pitfalls (Falsi Negativi e Falsi Positivi) Irvin 1999

IPERPARATIROIDISMO I qPTH Microadenoma P3 SX Adenoma P3 dx Adenoma P3 dx Irvin 1999

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Terapia Chirurgica ESPLORAZIONE BILATERALE TRADIZIONALE APPROCCIO MININVASIVO * PTX Radioguidata * PTX Videoassistita Approccio Mediano Approccio Laterale * PTX Endoscopica

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Terapia Chirurgica Esplorazione cervicale bilaterale completa Tasso di successo > 95% Morbilità < 1% Mortalità = 0% NIH Consensus Conference ‘91

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Terapia Chirurgica APPROCCIO MININVASIVO PTX Radioguidata PTX Endoscopica PTX Videoassistita Approccio Mediano Approccio Laterale

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO APPROCCIO MININVASIVO MIRP Mini-Invasive Radioguided PTX *Sestamibi + *Disponibilità di gamma-counter *Somministrazione 99mTc-MIBI < 90’ *Criterio del 20% ? *Assenza di rischi per il paziente e per gli operatori Norman ‘97

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO APPROCCIO MININVASIVO PARATIROIDECTOMIA ENDOSCOPICA * Insufflazione CO2 (<10 mmHg) * Esplorazione bilaterale ? Gagner ’96, Cougard 2001

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO APPROCCIO MININVASIVO MIVAP: PARATIROIDECTOMIA VIDEOASSISTITA con Approccio Mediano * No Insufflazione CO2 * Esplorazione bilaterale ? Miccoli ‘98

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO APPROCCIO MININVASIVO LAMIVAP: PARATIROIDECTOMIA VIDEOASSISTITA con Approccio Laterale *Tecnica Mista Open/Cervicoscopica *Insufflazione CO2 (8mmHg) * Esplorazione unilaterale Henry ‘99

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO APPROCCIO MININVASIVO INDICAZIONI Pazienti Selezionati 25% >> 70% Henry 2001 n=293 57% Cougard 2001 n=162 62% Miccoli 2000 n=137 67%

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO APPROCCIO MININVASIVO CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Gozzo voluminoso Pregressa Chirurgia Cervicale Sosp. K Paratiroideo Sospetto Malattia Multighiandolare RELATIVE Pregressa irradiazione cervicale Adenomi voluminosi Ectopia maggiore Assenza di localizzazione preoperatoria

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO APPROCCIO MININVASIVO RISULTATI Tasso di Successo >95% HPTI Persistente <5% HPTI Recidivo ? Mortalità 0%

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO APPROCCIO MININVASIVO VANTAGGI INDISCUTIBILI Risultati estetici Dolore postoperatorio Ipoparatiroidismo DISCUTIBILI Riduzione degenza postoperatoria Riduzione tempi operatori Riduzione costi (?)

IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO PERSISTENTE E RECIDIVO Chirurgia Radioguidata qPTH Percentuali di successo (76% >> 94%) Complicanze Irvin ‘99

IL LIGASURE TM : LA NUOVA SINTESI PERMANENTE DEI VASI.   IL LIGASURE TM : LA NUOVA SINTESI PERMANENTE DEI VASI. IL SISTEMA LIGASURETM PRODUCE UNA :CONSISTENTE AFFIDABILE SINTESI : DEI VASI ARTERIOSI PERMANENTE VENOSI; E DEI TESSUTI. COME FUNZIONA? IL MECCANISMO DI SINTESI UTILIZZA UNA COMBINAZIONE DI PRESSIONE, FORNITA DAL MANIPOLO E DI RADIO FREQUENZA DETERMINANDO LA FUSIONE DEL COLLAGENE E DELL’ELASTINA DELLA PARETE INTIMALE DEL VASO MODIFICANDO LA NATURA DEL TESSUTO.  

VANTAGGI: 1)PUO’ ESSERE USATO SU VASI FINO A 7MM DI DIAMETRO;   1)PUO’ ESSERE USATO SU VASI FINO A 7MM DI DIAMETRO;  2)SINTETIZZA STRATI DI TESSUTO SENZA DISSEZIONE E ISOLAMENTO;  3)CAUSA UN MINIMO EFFETTO TERMICO LATERALE , PRECISO E CONFINATO SUL TESSUTO TARGET (COMPARATO CON GLI ESISTENTI STRUMENTI BIPOLARI);  4)NON LASCIA ALCUN CORPO ESTRANEO (es. CLIP) CHE POTREBBE INTERFERIRE CON GLI ESAMI DIAGNOSTICI FUTURI, DATO CHE IL SISTEMA UTILIZZA IL COLLAGENE DEL CORPO UMANO PER RIFORMARE IL TESSUTO CREANDO COSI’ UNA SINTESI PERMANENTE;  5)L’ESCLUSIVO CICLO DI DISTRIBUZIONE DELLA RADIO FREQUENZA NON PROCURA NE’ CARBONIZZAZIONE NE’ ADESIVITA’, EVITANDO COSI’ CHE IL LUME RIMANGA PERVIO E CHE SI FORMINO TROMBI PROSSIMALI;  6)CONFERISCE UNA SICUREZZA VISIVA DEL SUCCESSO DELLA SINTESI: SI PUO’ VEDERE IL TESSUTO IN TRASPARENZA,INDICANTE LA MANCANZA DI FLUSSO SANGUIGNO;  7)RICHIEDE MINIME RIAPPLICAZIONI.