13° Congresso FIMP Napoli Lunch Lecture dal pediatra al nefrologo: quando? LINEE GUIDA Ipertensione arteriosa in età pediatrica: prevenzione, diagnosi e trattamento Tutor :Francesco Del Zotti Carmine Pecoraro Dipartimento di NefroUrologia A.O. “Santobono-Pausilipon” Napoli

Ipertensione arteriosa in età pediatrica: prevenzione, diagnosi e trattamento. Raccomandazioni congiunte della Società Italiana di Pediatria e della Società Italiana della Ipertensione Arteriosa. Gruppo di Studio Ipertensione Arteriosa della Società Italiana di Pediatria Amedeo Spagnolo1, Amalia Maria Ambruzzi2, Mario Bianchetti3, Marco Giussani4, Silvio Maringhini5, Maria Chiara Matteucci6, Ettore Menghetti7, Patrizia Salice8, Loredana Simionato9, Mirella Strambi10, Raffaele Virdis11, Simonetta Genovesi12 per conto del Gruppo di Studio Ipertensione Arteriosa della Società Italiana di Pediatria Redattori: Amedeo Spagnolo1, Marco Giussani4, Simonetta Genovesi12 Società Italiana di Pediatria (SIP), Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa (SIIA), Società Italiana di Cardiologia Pediatrica (SICP), Società Italiana di Nefrologia Pediatrica (SINP), Società Italiana delle Cure Primarie Pediatriche (SICuPP)

Epidemiologia Ipertensione: Prevalenza 1989 2002 Adulti 25% 30% Bambini 1.1% 4.5%* Ipertensione Arteriosa, nell’adulto e nel bambino, è in aumento nel mondo *Sorof J, et al. Pediatrics. 2004 Mar;113(3 Pt 1):475-82. (n=5102, Age 10-19 yrs) 4

Prevalence of Hypertension in the United States by Age Group* The prevalence of hypertension in a representative sample of the United States population from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1999–2000) reveals that approximately 28.4% of the adult population has hypertension and that the prevalence of hypertension increases sharply with advancing age. The 1999–2000 NHANES was conducted in the United States among a representative sample (n = 4,531) of adult, noninstitutionalized, nonpregnant civilians with the goals of 1) estimating the prevalence of selected diseases and risk factors; 2) estimating population reference distributions of certain health parameters; 3) documenting and investigating reasons for secular trends in selected diseases and risk factors; 4) contributing to an understanding of disease etiology; and 5) investigating the natural history of selected diseases. Although Ong et al. (2007) have published data from a more recent NHANES (2003–2004) in which subjects were classified into broader age groups (18–39 years, 40–59 years, and ≥60 years), this graph is more illustrative of the increasing hypertension prevalence with age in the United States. References: National High Blood Pressure Education Program Coordinating Board. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446. Fields LE, Burt VL, Cutler JA, Hughes J, Roccella EJ, Sorlie P. The burden of adult hypertension in the United States 1999 to 2000: a rising tide. Hypertension. 2004;44:398-404. Ong KL, Cheung BMY, Man YB, Lau CP, Lam KSL. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among United States adults 1999–2004. Hypertension. 2007;49:69-75. † Age *Based on data from the 19992000 National Health and Nutrition Examination Survey. Hypertension is defined as blood pressure 140/90 mm Hg or as receiving antihypertensive treatment. †Low reliability due to large relative error. Fields LE, et al. Hypertension. 2004;44:398-404. Hypertension Online www.hypertension.org

Cardiovascular Mortality Risk Increases as Blood Pressure Rises* 8x 8 7 6 5 4x Cardiovascular Mortality Risk 4 3 2x 2 1 Cardiovascular Mortality Risk Increases as Blood Pressure Rises Lewington et al. (2002) evaluated data from approximately 1 million adults who participated in 61 prospective observational studies on blood pressure and mortality. In adults between the ages of 40 and 69 years, each 20/10-mm Hg increase in blood pressure doubled the risk of mortality from stroke, ischemic heart disease, and other vascular causes. This finding was the same for men and women. It is included as a key message in the 2003 JNC 7 report on high blood pressure. References: Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R, for the Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-1913. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al, for the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-2572. 115/75 135/85 155/95 175/105 Systolic/Diastolic Blood Pressure (mm Hg) *Measurements taken in individuals aged 40–69 years, beginning with a blood pressure of 115/75 mm Hg. Lewington S, et al. Lancet. 2002;360:1903-1913; Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572. Hypertension Online www.hypertension.org

Complications of Hypertension: End-Organ Damage Hemorrhage, Stroke LVH, CHD, CHF Complications of Hypertension: End-Organ Damage Hypertension is an important contributing risk factor for end-organ damage and for the development of cardiovascular and other diseases, including retinopathy, peripheral vascular disease, stroke, coronary heart disease, heart failure, cardiac disease, renal failure, and proteinuria. Blood pressure reduction has been shown to decrease the rate of stroke, myocardial infarction, end-stage renal disease, and proteinuria. Reference: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al, for the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-2572. Peripheral Vascular Disease Renal Failure, Proteinuria Retinopathy CHD = coronary heart disease CHF = congestive heart failure LVH = left ventricular hypertrophy Hypertension Online www.hypertension.org Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

The Effects of Hypertension Start in Childhood Left Ventricular Hypertrophy Carotid Intimal Thickness Pediatr Nephrol (2009) 24:1545–1551 Hypertension (2006) 48;40-48

Perchè è in aumento Obesità in aumento Sedentarietà 30% di bambini obesi sono Ipertesi Ipertensione e obesità: due comuni anomalie prevenibili con cui si confronta il pediatra Couch et al: bambini obesi con riduzione in BMI di 8-10% ottenevano calo di P.A. di 8-16 mm Hg 9

Ancora Definizioni Primitiva (Essenziale) Secondaria Assenza di causa sottostante. Secondaria Causa sottostante rilevata.

Quali sono le caratteristiche dell’ Ipertensione del Bambino E’ Primitiva o Secondaria Varia con l’Età, la taglia corporea o la razza

Nel bambino è più frequente l’Ipertensione Secondaria. Feld L, (1988) Curr Probl Pediatr 18:317–373 Arar MY, (1994) Pediatr Nephrol 8:186–189 Flynn JT, Pediatr Nephrol (2005) 20:961–966. All in pediatric nephrology practices: referral bias may lead to an overestimate of the prevalence of severe (secondary) disease.

Che significa tutto ciò ? L’ Ipertensione è in aumento nei bambini. L’Ipertensione è sottodiagnosticata nei bambini L’ipertensione secondaria è più frequente nel bambino rispetto all’adulto, ma…la Ipertensione Essenziale è in rapido aumento in età pediatrica Questo aumento è in buona parte dovuto agli adolescenti con Obesità, in altra parte alla aumentata sopravvivenza dei Neonati pretermine La Identificazione e il Trattamento della Ipertensione in età pediatrica può ridurre la morbidità CardioVascolare dell’adulto. 13

Perchè è in aumento Obesità in aumento Sedentarietà 30% di bambini obesi sono Ipertesi Ipertensione e obesità: due comuni anomalie prevenibili con cui si confronta il pediatra Couch et al: bambini obesi con riduzione in BMI di 8-10% ottenevano calo di P.A. di 8-16 mm Hg 14

Ancora Definizioni Primitiva (Essenziale) Secondaria Assenza di causa sottostante. Secondaria Causa sottostante rilevata.

Quali sono le caratteristiche dell’ Ipertensione del Bambino E’ Primitiva o Secondaria Varia con l’Età, la taglia corporea o la razza

L’Ipertensione è identificata accuratamente nei bambini Analisi di >14.000 cartelle di bilancio di salute con almeno 3 visite per un periodo di almeno 7 anni 0.9% avevano ricevuto diagnosi di Ipertensione Invece 3.6% avevano criteri per diagnosi di Ipertensione Solo 1 su 4 bambini con Ipertensione erano etichettati come ipertesi nella cartella clinica. Underdiagnosis of Hypertension in Children and Adolescents Hansen ML, JAMA. 2007;298(8):874-879

Perchè la diagnosi di Ipertensione nei bambini sfugge P. A. nei bambini è funzione di età, sesso e altezza I valori considerati normali per un bambino possono essere elevati per un altro della stessa età I pediatri non possono ricordare a memoria i valori “normali” di PA per tutti I tipi di bambini che vedono in ambulatorio 18

Che significa tutto ciò ? L’ Ipertensione è in aumento nei bambini. L’Ipertensione è sottodiagnosticata nei bambini L’ipertensione secondaria è più frequente nel bambino rispetto all’adulto, ma…la Ipertensione Essenziale è in rapido aumento in età pediatrica Questo aumento è in buona parte dovuto agli adolescenti con Obesità, in altra parte alla aumentata sopravvivenza dei Neonati pretermine La Identificazione e il Trattamento della Ipertensione in età pediatrica può ridurre la morbidità CardioVascolare dell’adulto. 19

Cause di Ipertensione per Età Acta Paediatr 1992 81(3):244-6 20

Cause di Ipertensione nel bambino, ovvero perchè il Nefrologo Pediatra In children with Pre-HTN, 2/3rd progresses to overt HTN within 3 years. N=1025, age 1 mo.–18 yrs, referred to Pediatric Nephrologist for HTN, may over-estimate secondary disease. Acta Paediatr 1992 Mar;81(3):244-6 21

The Child is Father to the Man

La parola al Nefrologo

Quindi…Che cosa dobbiamo fare? LINEE GUIDA

The 4th Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents National Heart, Lung, and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program U.S. Department of Health and Human Services The 4th Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute

RACCOMANDAZIONI SULL’ IPERTENSIONE ARTERIOSA IN ETA’PEDIATRICA Progetto CHIld (Children with Hypertension in Italy) Edizione 2005

Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension Empar Lurbe , Renata Cifkova, J. Kennedy Cruickshank, Michael J. Dillon, Isabel Ferreira, Cecilia Invitti, Tatiana Kuznetsova, Stephane Laurent, Giuseppe Mancia, Francisco Morales-Olivas, Wolfgang Rascher,Josep Redon, Franz Schaefer, Tomas Seeman, George Stergiou, Elke Wuhl and Alberto Zanchetti J Hypertens 27:1719–1742, 2009

Ipertensione arteriosa in età pediatrica: prevenzione, diagnosi e trattamento. Raccomandazioni congiunte della Società Italiana di Pediatria e della Società Italiana della Ipertensione Arteriosa. Gruppo di Studio Ipertensione Arteriosa della Società Italiana di Pediatria Amedeo Spagnolo1, Amalia Maria Ambruzzi2, Mario Bianchetti3, Marco Giussani4, Silvio Maringhini5, Maria Chiara Matteucci6, Ettore Menghetti7, Patrizia Salice8, Loredana Simionato9, Mirella Strambi10, Raffaele Virdis11, Simonetta Genovesi12 per conto del Gruppo di Studio Ipertensione Arteriosa della Società Italiana di Pediatria Redattori: Amedeo Spagnolo1, Marco Giussani4, Simonetta Genovesi12 Società Italiana di Pediatria (SIP), Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa (SIIA), Società Italiana di Cardiologia Pediatrica (SICP), Società Italiana di Nefrologia Pediatrica (SINP), Società Italiana delle Cure Primarie Pediatriche (SICuPP)

The 4th Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents La “Task Force” del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) di Bethesda (MD,USA) ha determinato i centili di normalità della PA riferiti non solo al sesso e all'età ma anche alla statura.

Blood Pressure Levels for Boys by Age and Height Percentile SBP (mmHg) DBP (mmHg) Age BP Percentile of Height Percentile of Height (Year) Percentile 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 12 50th 102 103 104 105 107 108 109 61 61 61 62 63 64 64 90th 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78 95th 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82 99th 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90

Blood Pressure Levels for Girls by Age and Height Percentile SBP (mmHg) DBP (mmHg) Age BP Percentile of Height Percentile of Height (Year) Percentile 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 12 50th 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64 90th 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79 95th 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83 99th 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91

A quali bambini dobbiamo misurare la P.A.? Bambini > 3 anni visti in ambiente medico, almeno una volta/anno. La misurazione deve essere fatta con metodi e strumenti appropriati. I bracciali in commercio con le denominazioni : LATTANTE, BAMBINO, ADULTO, spesso sono inapprorpiate. Per “diagnosticare “ Ipertensione: bisogna confermare 3 volte P.A. elevata. 3 misure separate di almeno una settimana, a meno che non sia severa (>99%) or sintomatica. PEDIATRICS 2004, 114:2;555

In quali casi misurare la P.A. nel bambino < 3 anni ? Prematurità, LBW, or NBICU grad. Malattie croniche; specialmente renali, cardiache, neurologiche o endocrine. Trattamento con farmaci noti per aumentare la P.A. (steroidi). Condizioni sistemiche associate con Ipertensione (Neurofibromatosi, Sclerosi Tuberosa, Ipertiroidismo, etc). PEDIATRICS 2004, 114:2;555

Metodologia per la Misurazione della P.A. nel bambino Bracciale (cuffia) appropriata per la taglia corporea (non solo per età) Braccio non dominante Bambino calmo per 3-5 minutes prima della misurazione Stetoscopio a livello del cuore. Misurare 3 volte e calcolare la media delle misurazioni. I Valori Normali sono basati sul metodo ascoltatorio. Se possibile, confermare valori elevati di P.A. ottenuti con apparecchi automatico con misurazione manuale.

Scelta del bracciale di misura appropritata La altezza della camera d’aria deve essere 40% della circonferenza del braccio misurato a metà della lunghezza www.uptodate.com

Scelta del bracciale di misura appropritata La lunghezza della camera d’aria deve coprire 80% a 100% odellacirconferenza del braccio

Metodologia di misurazione Cuffia troppo piccola sovrastima PA, cuffia troppo larga sottostima. No cuffia adeguata: una più larga. Lo stetoscopio a livello dell'arteria brachiale, prossimalmente e medialmente alla fossa cubitale, distalmente al margine inferiore della cuffia. La cuffia gonfiata fino a 20 mmHg circa oltre la scomparsa del polso radiale, e sgonfiata alla velocità di 2-3 mmHg al secondo auscultando l'arteria brachiale. La PA sistolica è rappresentata dal I tono di Korotkoff (comparsa del battito), la diastolica è rappresentata dalla scomparsa del battito (V tono di Korotkoff). .

Dimensioni della Camera D’Aria Maximum Arm Age Range Width (cm) Length (cm) Circumference(cm)* Newborn 4 8 10 Infant 6 12 15 Child 9 18 22 Small adult 10 24 26 Adult 13 30 34 Large adult 16 38 44 Thigh 20 42 52 *Calculated so that the largest arm would still allow the bladder to encircle the arm by at least 80 percent.

Problemi con le taglie dei Bracciali Tradizionali Prineas J, et al. 2007, Blood Press Monit 12:75–80 La Circonferenza del braccio (MAC) misurata in > 5000 bambini nel 1999-20004 NHANES è aumentata paragonata a 1988-1994 . In bambini di 7-12 anni 40% necessitano di bracciale adulto In bambini di 13-17 anni 52% di maschi e 42% di femmine necessitano di bracciale adulto. La necessità di un bracciale adulto è aumentata 6 volte nei maschi e 2 volte nelle femmine dal 1994 al 2004 survey.

Metodo ascoltatorio La fossa cubitale deve essere a livello del cuore. Il braccio deve essere sostenuto. Il piede dello stetoscopio è piazzato sul polso dell’arteria brachiale prossimale e mediale alla fossa cubitale al di sotto del margine inferiore del bracciale Se è utilizzata la gamba deve essere utilizzata la stessa metodologia di dimensioni e posizione.

Apparecchi Automatici Presenti in molti Ospedali e ambulatori Misurano la P.A. Media (MAP) e calcolano la P.A:S. e la P.A.D.. Riserve Gli algoritmi usati dalle industrie sono propri e non standardizzati Devono esser calibrati regolarmente Pressioni Elevate rilevate con appparecchi automatici devono essere confermati con la misurazione manuale.

Le Nuove Tabelle della P.A. Includono 50%, 90%, in aggiunta al 95% e 99% . P.A. raggruppata per Età, sesso e altezza % Dati di Altezza basati sulle nuove tabelle di crescita www.cdc.gov/growthcharts PEDIATRICS 2004, 114:2;555

Conferma della Ipertensione Per confermare Ipertensione, la P.A. deve essere misurata su entrambe le braccia e su una gamba. Normalmente, la P.A. 10 - 20 mm Hg più alta alle gambe rispetto alle braccia. Se la P.A. alle gambe è più bassa che alle braccia, se I polsi femorali sono deboli o assenti, può esser presente una coartazione aortica. La sola obesità non è una spiegazione sufficiente di riduzione dei polsi femorali in presenza di Ipertensione Arteriosa.

Come si Usano Le Tabelle di P.A. Esempio: Età = 5 anni P.A. 107/65 mmHg Sesso= Maschio Altezza =105 cm (25%)

Come si Usano le Nuove Tabelle M, 5 anni PA 107/65 Altezza 25% PA% mmHg 95% 110/71 99% 118/79 99%+5 123/84 Diagnosi: No Ipertensione

LATTANTI: Usare la P.A.Sistolica 90% PAS 95%PAS < 7 giorni 90 mmHg 95 mmHg 8-30 giorni 100 105 1-12 mesi 105 110 *Task Force on Blood Pressure Control in Children. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children—1987. Pediatrics.1987;79:1–25(PR)

Nel bambino la PA è definita: Normale: valori PA sistolica e diastolica sono entrambi < 90° centile per sesso, età e statura; Pre-Ipertensione (“borderline”):valori di PA sistolica o PA diastolica compresi tra 90° e 95° centile; Adolescenti se >120/80 mmHg (anche se < 90 Centile) Ipertensione: valori di PA sistolica e/o diastolica > 95° in tre occasioni separate Stadio 1 P.A. Sistolica e/o diastolica tra 95% e 99% + 5 mmHg. Stadio 2 P.A. Sistolica e/o diastolica ≥ 99% +5 mmHg Ipertensione Mascherata: P.A.“office” normale, Ipertensione ABPM Holter Ipertensione da “Camice Bianco”: P.A. office ≥ 95%, ABPM Holter normale

FORMULE DI SOMU Orientamento rapido sulla normalità di P. A FORMULE DI SOMU Orientamento rapido sulla normalità di P.A. di un bambino Calcolo 95° centile dall’età, indipendentemente dal sesso : PA sistolica (95° cent): 1-17 anni: 100 + (età in anni x 2) PA diastolica (95° cent): 1-10 anni: 60 + (età in anni x 2) 11-17 anni: 70 + (età in anni x2) Calcolo 90° cent. con formule di Somu, poiché esso corrisponde al 95% del 95° centile. Per esempio, usando la formula: (100 + 12 x 2) x 0.95, il 90° centile della PA sistolica di un ragazzo di 12 anni è 118 mm Hg.

Stadiazione dell’Ipertensione PAS or PAD (x 3) Classificazione < 90% P.A. Normale da 90 a < 95% Pre-IPERTENS. >120/80 mmHg in adolescenti da 95 a 99% + 5 mmHg IPERT.Stadio 1 > 99% + 5 mmHg* IPERT.Stadio 2 *The difference between 95% and 99% is only 7-10 mmHg. The 4th report recommends a little leeway before starting evaluation or meds.

Stadiare l’Ipertensione Arteriosa. Perchè ? Guida l’Iter dell’approccio diagnostico e terapeutico. Aiuta a definire: Chi necessità di Osservazione? Chi necessita di Valutazione? Chi necessita di Terapia?

* Diabete o malattie >renale Cronica, Fam per ITN o CVD, o Diabete Valutazione Clinica del Bambino con Pre-Ipertensione (da 90 a <95° o >120/80 adolescenti) Completare Anamnesi Se presenti fattori di rischio: ABPM o Screening farmaci Se fattori di rischio per comorbidità presenti* Fondo Oculare Ecocardiogramma Assetto glicemico e lipidico * Diabete o malattie >renale Cronica, Fam per ITN o CVD, o Diabete

Valutazione Clinica di Ipertensione stadio 1 e 2 Escludere cause comuni di Ipertensione Secondaria Renali: Eco, BUN, Creatinina, UA, Renina,Aldo Cardiache: Polsi Femorali, Ecocardiogramma Endocrine: Elettroliti Screening per Sindrome Metabolica e rischio CVD : Lipidi, glucosio In pazienti selezionati cercare cause rare di ITN ITN severa (>>99%), età precoce (<10 years) o pazienti con sintomi d’organo che indicano causa rara: Neoplasie, s.neurologici, farmaci, gravidanza, malattia nefrovascolare, mal. endocrine, etc.

Valutazione Clinica dell’Ipertensione nel bambino 4. Considera ITN Essenziale, se: Età > 14 anni con aumentpo p.A. lieve -moderato Storia Familiare di ITN BMI Elevato 24 hour Ambulatory BP monitoring (ABPM) è un buon “first step” in questi pazienti. Se è presenta BMI elevato, valuatre I rischi di comorbidità Glucosio, lipidi e insulina *Flynn J, et al. Pediatrics 2002;110:89–9;

Il Bambino Iperteso può praticare Sport ITN Stadio 1 (95-99%) Se non presente danno d’organo e non CVD Concessi tutti gli sports, monitorare PA ogni 2 mesi. 2) ITN stadio 2 (>99%+5) Escludere sports competitivi e attività-sforzi fortemente statici (isometrici), ufino a che la PA non è controllata e non c’è evidenza della scomparsa di danno d’organo 3) Ipertensione e malattia cardiovascolare - La pratica limitata dipende dalla natura della CVD. AAP Committe on Sports Medicine and Fitness, 1995

In Sintesi: Diagnosi di ITN Journal of Hypertension 2009, Vol 27 No 9

Conclusioni Bambini > 3 anni P.A. misurata una volta/anno Nei Bambini è più frequente l’Ipertensione Secondaria L’Ipertensione Essenziale è in aumento in età pediatrica per l’aumento della Obesità. Il trattamento della Ipertensione lieve-moderata nei bambini deve prevedere il cambiamneto dello stile di vita prima di ricorrere all’uso di farmaci