Il colloquio psichiatrico

Obiettivi Osservare la totalità del comportamento verbale e non verbale Evidenziare segni e sintomi Formulare una diagnosi ed un programma terapeutico

La situazione (carcere, ambulatorio,PS, domicilio, presenza di familiari) Durata del colloquio ( mai inferiore a ½ ora, mai superiore a 1 ora ) Da dove cominciare

Colloquio con il pz Psichiatrico Conversazione: ruolo variabile, argomento variabile, scopo variabile Colloquio psichiatrico: ruolo definito, argomento definito, scopo definito Uno dei due soggetti può avere difficoltà a porsi in sintonia con l’altro sia su di un piano relazionale che di contenuto

Colloquio con il pz Psichiatrico Ciò determina la necessità da parte dell’interlocutore di porre in atto modalità relazionali e comunicative tali da tentare di stabilire una sintonia in entrambe le aree. Aspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli interlocutori Aspetti di contenuto: si basano sull’esame di realtà. Empatia: capacità di comprensione del mondo psichico altrui attraverso una parziale identificazione Esame di realtà: adesione ad una concezione condivisibile di essa

Empatia L'empatia è la capacità di immedesimarsi nella condizione di un'altra persona e di sentire se stesso nella situazione del paziente. Se quel primo evento fosse capitato a me personalmente e in tutte le circostanze del paziente, il secondo evento, che rappresenta la reazione del paziente al primo, si sarebbe ragionevolmente verificato? In questo modo comprendo i sentimenti che attribuisco al paziente in termini di azioni che derivano da questi sentimenti: se io fossi il paziente con la sua storia, avrei le stesse esperienze e mi comporterei alla stessa maniera?

Esempio di Empatia Come posso decidere se un paziente è depresso o no?: Io sono in grado di sentirmi infelice, miserabile, depresso e so com'è questo sentimento dentro di me. Se io mi sentissi come mi appare il paziente, come parla, come agisce e così via, io mi sentirei infelice, miserabile, depresso. Quindi io valuto che l'umore del paziente sia quello della depressione.

Come si utilizza in pratica? Serve per comprendere l’esperienza soggettiva e privata del paziente, usando quelle caratteristiche umane che ho in comune con lui: la mia capacità di percepire e di usare il linguaggio, che condivido con lui. Posso cercare di creare nella mia mente qualcosa che sia simile alla sua esperienza, chiedendogli di confermare o rifiutare la mia descrizione Uso anche la mia osservazione del suo comportamento: l'espressione triste del suo viso o il battere il pugno sul tavolo, per ricostruire la sua esperienza. Per fare ciò, occorre porre domande appropriate, pertinenti e consapevoli; ripetendo le frasi e insistendo quando è necessario fino ad acquisire sicurezza di avere ben compreso ciò che il paziente sta descrivendo.

Esame di realtà (insight) I soggetti con disturbi psichiatrici possono avere un grado variabile di alterazione dell’esame di realtà, definibile come consapevolezza completa, parziale o incompleta di essere affetti da sintomi di ordine psichico. Quanto più è assente consapevolezza, tanto più è necessario agire sia su un piano empatico che comunicativo

Esame di realtà (insight) … ho spesso momenti di ansia … mi hanno detto che potrebbero essere attacchi di panico … … sono la rovina della mia famiglia … a volte ne sono sicuro, a volte no … guadagno troppo poco e mi sento un marito ed un padre fallito … però non è sempre così … … sono costantemente seguito da poliziotti in borghese … sono fuori di casa, per strada, al supermercato … tento di sfuggirli, ma me li ritrovo sempre alle calcagna …mi tengono d’occhio ventiquattro ore su ventiquattro … non ce la faccio più …

Valutazione psichiatrica Evitare di farsi condizionare dalla prima impressione Valutare i rischi immediati Acquisire notizie su circostanze personali e familiari che potrebbero aver Modificato i sintomi Influire sulla terapia e la prognosi Fondamentale la tecnica del colloquio! Domande aperte Domande chiuse Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Quali sono i problemi che l’hanno fatto venire in ospedale? Esempi di domande Domande aperte Quali sono i problemi che l’hanno fatto venire in ospedale? Potrebbe dirmi qualcosa di più a riguardo? E...? C’è qualcos’altro di cui avrebbe piacere di parlarne (qualcosa che la preoccupa)? Mi parli della sua routine quotidiana (della sua famiglia, della sua storia personale e del contesto familiare nel quale è cresciuto) Ci sono delle domande che vorrebbe pormi? Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Domande aperte Vantaggi: Svantaggi: dà al pz la possibilità di scegliere gli argomenti e di esprimersi secondo il proprio punto di vista risposte spontanee, più emotive Svantaggi: risposte lunghe, vaghe, inattendibili, incomplete argomenti selezionati dal pz

Esempio di un colloquio a domande aperte " che cosa l'ha condotta qui, signora? " " mi sento sempre stanca." " stanca?" " perché non riesco dormire bene." " che cosa c'è che non va nel suo sonno? " " E’ sempre è leggero, agitato e non riposante.” “Bene, in che senso sonno non riposante? " " io credo... non so... " perché non mi descrive il suo sonno, a partire dal momento in cui è andata letto? " " sono andata a letto alle 22.30, poi mi sono alzata poco dopo la mezzanotte "

Esempio di un colloquio a domande aperte " poi all'una o all'una e mezza ancora. Ho gironzolato per casa per circa mezz'ora poi mi sono nuovamente alzata alle quattro e non so quando mi sono addormentata. Al mattino è stato molto difficile alzarsi." " per cui sonno agitato per lei significa alzarsi più volte durante la notte." " si, è così." " Ha anche detto che si sente stanca durante la giornata." " esatto " " accade più frequentemente dopo una notte agitata? " " no, non necessariamente. Alcune notti dormo veramente bene e tuttavia mi sento stanca fino alle 11 e mezzo del mattino " " quindi sembra che lei abbia due problemi: alzarsi durante la notte sentirsi stanca nelle ore mattutine."

Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)? Domande chiuse Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)? Ha mai avuto esperienze simili nel passato? Quando dice di sentirsi depresso ha mai pensato di suicidarsi? Le capita di sentire delle voci (o vedere delle immagini) quando sembra che non ci sia nessuno?

Domande chiuse Vantaggi: Svantaggi: focus ristretto, scelto dal medico, precisione risposte veloci, chiare Svantaggi: Guidano il pz (risposte vero-falso), meno autentiche il pz può non riferire cose perché non gli vengono chieste

Esempio di un colloquio “troppo” chiuso P: “Si.” P: “47” P: “Che cosa intende?” P:“Si “ P:“Tre “ P:“No.” P:“No” P: “No, mia madre è morta un me..” P: “Non mi pa…” T: “Sono il dr X. Lei ha acconsentito a fare questo colloquio, è esatto? T: “Bene. Quanti anni ha?” T: “Ha dei parenti?” T: “Fratelli e sorelle “ T: “Quanti?” T: “Lei è il più giovane?” T: “Qualcuno di loro si è ammalato di disturbi psichiatrici?” T: “I suoi genitori sono viventi?” T: “Qualcuno di loro soffriva di malattie psichiatriche?

Esempio di un colloquio a domande chiuse T: “Passiamo ai sintomi. Ha mai sofferto di allucinazioni?” T: “Ha mai delirato?” T: “Ha mai immaginato che i suoi vicini ce l’avessero con lei?”  T: “Ha mai avuto delle compulsioni?”  T: “Ha mai avuto malattie immaginarie? Disturbi somatoformi?”  T: “Ha avuto delle amnesie?” P: “No” P: “Complu…No”  P: ”Non mi ricordo…”

COSA FARE Permettere al paziente di narrare la propria storia Prendere il paziente “sul serio” Lasciare tempo alle emozioni del paziente Indagare i pensieri su suicidio, violenza Dare rassicurazione laddove possibile Iniziare una relazione costruttiva e “vera” Ricordare che “ascoltare” è “fare”! Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Non utilizzare domande chiuse troppo presto COSA NON FARE Non utilizzare domande chiuse troppo presto Non porre più attenzione al “caso” che al paziente Non essere troppo rigidi o disorganizzati: esercitare un controllo flessibile Non evitare argomenti “delicati” o imbarazzanti Non prendere come “tecnici” i termini medici/psichiatrici che il paziente usa (es. depressione) Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Non suggerire i sintomi Attenzione all’uso dell’umorismo COSA NON FARE Non essere incalzanti Non suggerire i sintomi Attenzione all’uso dell’umorismo Evitare atteggiamenti moraleggianti Non dare consigli su scelte fondamentali per la vita del paziente

RICORDARSI DI: Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non un interrogatorio! Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le parti per o contro il paziente Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

SPECIFICARE (“in che senso non riposante?”) ALTRE TECNICHE UTILI CHIARIFICAZIONE: SPECIFICARE (“in che senso non riposante?”) VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”) SONDARE: molti pz assegnano un significato particolare alle proprie esperienze; il fine è quello di identificare la logica del pz Perché pensa che l’abbiano portata qui? Perché pensa che accadano queste cose? 3E’ possibile che le cose vadano diversamente?

ALTRE TECNICHE UTILI CONDUZIONE CONTINUARE (“mi dica di più”) ENFATIZZARE (“Lei mi ha detto di sentirsi spesso nervosa…) RIDIREZIONARE: riportare il pz con delicatezza ad un altro argomento TRANSIZIONE: portare gradualmente il pz su argomenti diversi creando connessioni causa-effetto, temporali o sottolineando il cambiamento (“adesso parliamo di…”)

Valutare i rischi!

Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane, isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente Precedenti idee o comportamenti suicidari Gravi sintomi depressivi Abuso di alcool o sostanze illecite Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia) Malattie fisiche dolorose o disabilitanti Recente ospedalizzazione in Psichiatria Dimissioni volontarie contro parere medico Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm (autolesionismo) Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio) Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es. lutti, separazioni) Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental health: Common mental health problems in primary care, BMJ, May 1997; 314: 1609

La conclusione Il congedo del paziente è importante come l’inizio del colloquio Fermezza e coerenza Preparare la chiusura

Anamnesi Motivo della visita Disturbo attuale:sintomi e cronologia Storia medica precedente Fisica Psichiatrica Storia familiare: padre, madre, fratelli, altri parenti, atmosfera in casa

Storia Personale Storia personale Gravidanza Infanzia Adolescenza Educazione scolastica Educazione superiore Lavoro e servizio militare Storia sessuale, pubertà, maturazione Storia matrimoniale Figli

Dati Sociali e Personalità premorbosa Situazione di vita: lavoro attuale, occupazione, problemi finanziari, rapporti Crimini, delinquenza Alcool, droga, tabacco Gruppi di appartenenza sociali e religiosi Personalità premorbosa

Stato Mentale Stato mentale Aspetto e comportamento Eloquio e ideazione Umore: obiettivo, soggettivo e nel rapporto Pensieri e convinzioni: fobie, ossessioni e compulsioni, idee suicidarie Esperienze e percezioni

Esperienze e Percezioni Dell’ambiente (allucinazioni, illusioni, derealizzazione) Del corpo (ipocondriasi, allucinazioni somatiche) Del sé (depersonalizzazione, passività del pensiero)

Stato cognitivo e Insight Stato cognitivo: orientamento, attenzione, concentrazione e memoria Insight

Formulazione Formulazione Descrizione della persona e dei suoi problemi Diagnosi e diagnosi differenziale Evidenze per la diagnosi Fattori eziologici Prognosi Trattamento

PSICOPATOLOGIA

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight L’esame delle condizioni mentali è la parte della valutazione clinica che descrive l’insieme complessivo delle osservazioni e impressioni relative al paziente psichiatrico durante l’intervista. È importante che anche in assenza dello specialista chi vede per primo la persona in esame sia in grado di fare una prima valutazione della natura e nella gravità dei sintomi psicopatologici, anche per accertare se può rappresentare un pericolo per sé stessa e per gli altri. L’esame dello stato mentale deve comprendere le seguenti categorie di informazioni.

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia Descrizione generale Aspetto: postura, cura di sé, igiene personale, abbigliamento Comportamento e attività psicomotoria: gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri Atteggiamento nei confronti della situazione e dell’interlocutore: collaborante, amichevole, ostile, sospettoso, seduttivo, etc…

Disturbi del Comportamento Psicomotorio IMPULSIVITA’ ECCITAMENTO PSICOMOTORIO RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO ARRESTO PSICOMOTORIO CATATONIA CATALESSIA- FLESSIBILITA’ CEREA NEGATIVISMO MANIERISMO STEREOTIPIE ACATISIA DISTONIA ASTASIA-ABASIA TICS

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia Umore ed affettività Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora la percezione che il soggetto ha del mondo eutimico, esaltato, espansivo, depresso, disforico, labile Affettività: attuale risposta emozionale del paziente appropriata, inappropriata, coartata, ristretta o limitata, appiattita, labile

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia Linguaggio quantità logorrea, povertà di linguaggio/espressiva, mutismo velocità accelerazione tono di voce volume eccessivamente alto o basso qualità disprosodia, disartria, balbuzie, farfugliamento

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia Sensopercezione Attività conoscitiva che avviene attraverso gli organi di senso, si integra con le conoscenze precedenti, i ricordi e le attività psichiche globali quantità Iperestesie / ipoestesie qualità Illusioni, Allucinazioni, Pseudo – allucinazioni, Allucinosi

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia Illusioni: percezioni alterate di uno stimolo sensoriale reale, che viene involontariamente trasformato e dà origine ad un percepito differente. Tipica è la possibilità della correzione Tipi: Illusioni fisiologiche integrative I. da disattenzione, affaticamento: si verifica quando prestiamo poca attenzione a stimoli che provengono dall’ambiente (Esempio: qualcuno ci sta parlando e tendiamo a completare le parole o le frasi che abbiamo ascoltato poco attentamente; nel leggere non facciamo caso agli errori di stampa)

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia - Illusioni olotimiche o affettive: la percezione della realtà viene alterata dalle emozioni che la persona sta provando in quel momento (Esempio: sto camminando di notte in un bosco e ho paura. Questa emozione mi fa interpretare le ombre che vedo, come se fossero mostri o animali) - Illusioni paraeidoliche: di fronte ad una realtà poco definita, incompleta, poco illuminata, entra in azione la fantasia che, utilizzando elementi ed immagini interne alla psiche della persona, elabora in modo fantastico lo stimolo sensoriale ricevuto (Esempio: guardando le nuvole, ne interpreto le forme come figure fantastiche).

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia - Illusioni olotimiche o affettive: la percezione della realtà viene alterata dalle emozioni che la persona sta provando in quel momento (Esempio: sto camminando di notte in un bosco e ho paura. Questa emozione mi fa interpretare le ombre che vedo, come se fossero mostri o animali) - Illusioni paraeidoliche: di fronte ad una realtà poco definita, incompleta, poco illuminata, entra in azione la fantasia che, utilizzando elementi ed immagini interne alla psiche della persona, elabora in modo fantastico lo stimolo sensoriale ricevuto (Esempio: guardando le nuvole, ne interpreto le forme come figure fantastiche).

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia Pseudo-allucinazioni: Immagini interne, rappresentazioni e non vere percezioni, indipendenti dalla volontà e avvertite come estranee. Provenienti dalla mente tali immagini sono collocate nello spazio soggettivo interno e non vengono proiettate nello spazio esterno. Allucinosi: percezioni allucinatorie elementari e poco strutturate. Più spesso uditive, sono associate ad abuso cronico di alcool e si manifestano con un sensorio lucido e con conservata capacità di critica

ALLUCINAZIONE = falsa percezione sensoriale non associata a stimoli esterni reali. modalità sensoriale uditive visive olfattive gustative somatiche Relazione con lo stato affettivo congrue all’umore incongrue all’umore

ALLUCINAZIONE Non tutte le allucinazioni vengono considerate patologiche. Ad esempio le allucinazioni che insorgono all’addormentamento (ipnagogiche) e al risveglio (ipnopompiche) sono fenomeni transitori fisiologici che vengono criticate al termine dell’episodio.

Possono essere semplici, ovvero suoni o rumori (disturbi organici) ALLUCINAZIONI UDITIVE sono le più comuni Possono essere semplici, ovvero suoni o rumori (disturbi organici) o complesse: voci (disturbi psicotici, schizofrenia, disturbi affettivi, disturbi dissociativi) che possono essere bisbigliate, sussurrate, imperative, di commento, colloquio di voci, eco di pensiero o musica (disturbi organici). Le tematiche che esprimono le voci sono diverse a seconda della patologia all’interno cui si manifestano: minaccia, pericolo nella schizofrenia, espansività, grandezza durante l’eccitamento maniacale e colpa e accusa in caso di depressione psicotica.

ALLUCINAZIONI VISIVE possono essere costituite da immagini elementari (bagliori, corpi luminosi) o da figure e scene complesse (figure, scene). Tipicamente zooptiche in corso delirium tremens o di uso cronico di cocaina. Più frequentemente si manifestano in corso di disturbi di origine organica, possono verificarsi anche in caso di psicosi acute, schizofrenia, delirium, disturbi affettivi e dissociativi.

Olfattive e gustative: ALLUCINAZIONI Olfattive e gustative: vengono percepiti odori e sapori, si solito sgradevoli. In crisi parziali complesse temporali, schizofrenia, disturbi organici cerebrali - Somatiche: possono essere superficiali, con una falsa percezione di sensazione tattile, o viscerali o cenestetiche, con la sensazione infondata di un’alterazione dello stato di parti del corpo. Es:sensazione di bruciore nel cervello, di pressione nei vasi sanguigni e di essere tagliati nel midollo osseo, o mancanza di organi e deformità.

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia Pensiero Racchiude le facoltà più superiori e la capacità critica per cui una persona è in grado di: Relazionarsi con la realtà Derivare concetti dal contatto con la realtà Produrre giudizi sulla realtà Forma del pensiero Contenuto del pensiero

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia Pensiero Forma del pensiero quantità e velocità dei contenuti ideativi coerenza dei nessi associativi espressione nel linguaggio In condizioni normali il pensiero è caratterizzato da un flusso di idee che fluisce ordinatamente da una premessa (A) ad una conclusione (B) passando attraverso alcuni concetti intermedi (C,…).

Disturbi formali del pensiero Accelerazione  Fuga delle idee Rallentamento  Blocco Impoverimento Circostanzialità Tangenzialità Deragliamento Disorganizzazione Illogicità Perseverazione Assonanze Neologismi Ecolalia quantità e velocità coerenza dei nessi associativi anomalie nel linguaggio 59

ACCELERAZIONE  FUGA DELLE IDEE La velocità associativa aumenta e i concetti (D,…) sviluppati durante il percorso dalla premessa (A) alle conclusioni (B) eccedono quelli normalmente evocati (C,…). RALLENTAMENTO  BLOCCO La velocità di pensiero è ridotta (aumento della lunghezza delle frecce) ed i concetti sviluppati (C,…) durante il percorso dalla premessa alle conclusioni sono diminuiti.

IMPOVERIMENTO Disturbo formale del pensiero in seguito al quale l’ideazione e quindi l’eloquio sono solitamente scarni e ridotti sia dal punto di vista quantitativo (contenuti) che qualitativo (modalità formali dell’espressione). A causa della sua indeterminatezza il pensiero fornisce poche informazioni.

IMPOVERIMENTO Disturbo formale del pensiero in seguito al quale l’ideazione e quindi l’eloquio sono solitamente scarni e ridotti sia dal punto di vista quantitativo (contenuti) che qualitativo (modalità formali dell’espressione). A causa della sua indeterminatezza il pensiero fornisce poche informazioni.

CIRCOSTANZIALITA’ Disturbo formale del pensiero in seguito al quale i contenuti di coscienza sono comunicati in modo indiretto, ridondante, ripetitivo e stereotipato

TANGENZIALITA’ Il pensiero fluisce lungo un percorso marginale rispetto a quello percorribile normalmente per giungere a conclusioni attinenti alla finalità (B). Anche la stessa finalità è raggiunta in maniera marginale (B1). I concetti esposti lungo il percorso si trovano comunque sempre ad una medesima distanza logica da quelli normalmente evocati.

DERAGLIAMENTO Il percorso associativo devia verso concetti (D,E,F,G,H,…) non inerenti alle conclusioni e la capacità di perseguire una finalità (B) viene perduta.

ILLOGICITA’ Il pensiero non raggiunge le proprie conclusioni in accordo alla finalità (B), ma procede attraverso percorsi logici non comprensibili (linee ondulate) evocando concetti (D,E) apparentemente senza alcuna relazione tra loro.

PERSEVERAZIONE Nel giungere alla conclusione coerentemente con la finalità (B), il pensiero ripercorre più volte gli stessi concetti (C,…). ASSONANZE ECOLALIA NEOLOGISMI

Assonanze: in tale disturbo le parole vengono scelte in funzione del loro suono anziché del loro significato. Rientrano in questa categoria anche i giochi di parole e il parlare in rima. Ecolalia: Ripetizione psicopatologica di parole o frasi pronunciate da altri, spesso con tono derisorio, ironico o sarcastico. Va tenuta distinta dalla perseverazione, che rappresenta invece la ripetizione di parole o idee proprie. Neologismo: parola nuova prodotta dal paziente, spesso attraverso la combinazione di sillabe di altre parole, che assume significato solo per chi la pronuncia.

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia Pensiero Contenuto del pensiero (idee, opinioni, preoccupazioni, ossessioni) delirio pensiero dominante fobie Il contenuto del pensiero si riferisce a ciò che realmente il soggetto sta pensando: idee, opinioni, preoccupazioni, ossessioni.

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia Pensiero Contenuto del pensiero delirio pensiero dominante fobie idee suicide ed omicide

Delirio Alterato giudizio della realtà Certezza soggettiva Idea falsa ed immodificabile caratterizzata da straordinaria convinzione e certezza soggettiva, non soggetta a critica e non derivabile dal contesto culturale di provenienza del soggetto Alterato giudizio della realtà Certezza soggettiva Incorreggibilità Impossibilità o falsità dei contenuti DD con le idee prevalenti

Struttura: elementare o sistematizzato Classificazioni del delirio: Stato di coscienza: confuso o lucido Struttura: elementare o sistematizzato Umore: congruo o incongruo Il delirio può essere classificato in base a diversi aspetti. In base allo stato di coscienza il delirio può essere confuso o lucido, in base alla struttura in cui le idee sono organizzate può essere definito elementare, quando gli spunti deliranti sono scarsamente elaborati mentre è sistematizzato quando le idee vengono ben strutturate e articolate in un sistema complesso attorno ad un singolo evento o tema (ad esempio il soggetto è perseguitato dalla CIA, dall’FBI, etc…). Il delirio può essere poi primario nel caso in cui le idee deliranti siano indipendenti da altre esperienze psichiche ed estranee al contesto esperienziale ed affettivo. Possiamo distinguere in questo contesto le percezioni deliranti, in cui viene attribuito un significato delirante ad una percezione reale corretta, le rappresentazioni deliranti in cui a una rappresentazione, ricordo della vita, viene attribuito un significato nuovo ed abnorme e le intuizioni deliranti una comprensione nuova ed immediata che compare nella mente come una illuminazione con totale certezza soggettiva senza rapporto con la realtà percettiva. Si parla invece di deliri secondari quando le idee deliranti sono comprensibili in rapporto ai contenuti esperienziali ed affettivi. In base alla coerenza con l’umore si definisce congruo, ovvero con contenuto appropriato all’umore, o incongruo all’umore, in cui il contenuto del delirio non ha associazione con l’umore oppure è neutrale rispetto ad esso.

rappresentazione delirante intuizione delirante Classificazioni del delirio: Insorgenza: primario (le idee deliranti siano indipendenti da altre esperienze psichiche ed estranee al contesto esperienziale ed affettivo) percezione delirante rappresentazione delirante intuizione delirante Secondario (le idee deliranti sono comprensibili in rapporto ai contenuti esperienziali ed affettivi.

Classificazioni del delirio: Insorgenza: percezioni deliranti, in cui viene attribuito un significato delirante ad una percezione reale corretta. rappresentazioni deliranti in cui a una rappresentazione, ricordo della vita, viene attribuito un significato nuovo ed abnorme intuizioni deliranti : una comprensione nuova ed immediata che compare nella mente come una illuminazione con totale certezza soggettiva senza rapporto con la realtà percettiva.

DI PERSECUZIONE Contenuti di pensiero: - DI RIFERIMENTO DI INFLUENZAMENTO DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA DI NEGAZIONE O NICHILISTICO DI GRANDEZZA DI GELOSIA MISTICO IPOCONDRIACO DI TRASFORMAZIONE CORPOREA, COSMICA, METEMPSICOSICO CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI

DELIRIO DI PERSECUZIONE Il soggetto è convinto che l’ambiente esterno gli sia in qualche modo ostile o voglia arrecargli danno. delirio di veneficio alta strutturazione autocentrismo schizofrenia disturbo delirante

DELIRIO DI RIFERIMENTO Il soggetto è convinto che situazioni, oggetti, persone, fatti o avvenimenti assumano un particolare ed insolito significato allusivo, riferito in genere alla propria persona. delirio di persecuzione autocentrismo schizofrenia

DELIRIO DI INFLUENZAMENTO o DI CONTROLLO Il soggetto si sente oggetto di azioni esterne che trasformano e modificano la sua mente o il suo corpo contro la sua volontà. inserimento del pensiero furto del pensiero trasmissione del pensiero controllo del pensiero schizofrenia

DELIRI DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA Il soggetto si sente responsabile e colpevole di danni e di sciagure di ogni tipo motivando tali convinzioni sulla base di avvenimenti e fatti di importanza irrilevante o addirittura inesistenti. DELIRIO DI NEGAZIONE O NICHILISTICO Il soggetto è convinto della non esistenza di sé o di una parte di sé, del proprio corpo o di tutto il proprio corpo oppure di tutto il mondo circostante. - disturbi depressivi, schizofrenia e disturbi organici

Il soggetto si sente ricco, potente e al di sopra di tutti. DELIRIO DI GRANDEZZA Il soggetto si sente ricco, potente e al di sopra di tutti. delirio erotomanico delirio megalomanico delirio genealogico delirio inventorio .

DELIRIO DI GELOSIA Il soggetto è convinto dell’infedeltà a livello affettivo ma soprattutto sessuale del proprio partner (in genere coniuge) per cui si impegna alla ricerca di prove e di indizi del tradimento con interpretazione di fatti e osservazioni anche irrilevanti. DELIRIO MISTICO convinzione di comunicare direttamente con Dio o di essere lui stesso un messaggero, un incaricato da Dio

DELIRIO IPOCONDRIACO Il soggetto è convinto di soffrire di una malattia fisica o di un’alterazione morbosa del proprio corpo in assenza di qualsiasi lesione o alterazione somatica obiettivamente rilevabile. DELIRIO DI TRASFORMAZIONE CORPOREA DELIRIO DI TRASFORMAZIONE COSMICA DELIRIO METEMPSICOSICO

CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI SINDROME DI CAPGRAS: convinzione delirante che se stessi o uno dei familiari sono stati sostituiti da un’altra persona; si può presentare in diverse varianti tra cui la duplicazione di sé e la duplicazione di oggetti inanimati. SINDROME DI FREGOLI: convinzione delirante di riconoscere persone della propria famiglia in sconosciuti.

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia Pensiero Contenuto del pensiero delirio pensiero dominante fobie

Pensiero Dominante Alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri occupando la maggior parte della produzione ideativa. IDEA PREVALENTE: contenuto ideativo accompagnato da un partecipazione affettiva intensa ed egosintonica che predomina su altri pensieri. IDEA OSSESSIVA: contenuto ideativo non intenzionale, spesso irrazionale, invasivo e persistente (egodistonico) avvertito come fastidioso cui il soggetto tende a resistere.

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia Pensiero Contenuto del pensiero delirio pensiero dominante Fobia (è una paura patologica persistente, irrazionale, esagerata e invariabile di alcuni tipi di stimoli e situazioni e comporta un desiderio irresistibile di evitare lo stimolo temuto)

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight

Coscienza La coscienza è lo stato di consapevolezza di se stessi, del proprio mondo interno, del proprio corpo e dell’ambiente esterno. Si esprime nello stato di veglia e comporta l’integrità della vigilanza Funzione integrativa istantanea di tutte le attività cerebrali motorie e sensoriali che risultano pertanto coordinate e focalizzate al fine di ottenere comportamenti adattativi.

Coscienza Analisi di: ampiezza del campo di coscienza: numero di contenuti consapevoli presenti in quel momento lucidità dello stato di coscienza : chiarezza e precisione dei contenuti osservabili coscientemente orientamento nel tempo: capacità di collocare correttamente in parametri temporali, spaziali e personali i contenuti di coscienza

Coscienza Alterazioni quantitative Ampliamento dello stato di coscienza:sentimento soggettivo di maggiori capacità intellettive e mnesiche. In stati tossici da psicostimolanti ed episodi maniacali. Alterazione ipnoide:innalzamento della soglia di coscienza, con conservazione della capacita di discriminare sé dal mondo esterno - ottundimento, sopore. Normale nell’addormentamento, patologie organiche. Alterazione crepuscolare:restringimento del campo di coscienza solo ad alcuni eventi, idee, temi affettivi, con compromissione del contatto con la realtà ad insorgenza improvvisa e rapida risoluzione

Coscienza Alterazioni qualitative Alterazione oniroide : abbondante produzione delirante, allucinatoria, percepita dal paziente mescolata ad esperienze di realtà. Alterazione onirica:destrutturazione con perdita della capacità di discriminare tra realtà e fantasia. In stati confusionali su base organica o stati confusionali psicotici - maniacali, melanconici, schizofrenici

Quadri clinici Delirium = stato confusionale acuto a rapida insorgenza transitorio, con andamento fluttuante, caratterizzato da ridotte capacità attentive pensiero disorganizzato tendenza all’addormentamento disturbi percettivi disturbi del ritmo sonno veglia variazioni delle attività psicomotorie disorientamento temporale spaziale e nella persona deficit mnesici di fissazione e rievocazione Cause - organiche

Stati confusionali secondari psicosi acuta - disturbo oniroide schizofrenia stati maniacali depressione disturbi dissociativi fuga psicogena - restringimento del campo di coscienza - stato crepuscolare disturbo dissociativo di identità - vicino allo stato crepuscolare

Disturbi dello stato di coscienza dell’Io o esperienza dell’Io La coscienza dell’IO si compone di 4 aspetti: coscienza dell’attività = l’individuo riconosce come propri i vari accadimenti psichici - “sono io che parlo, ascolto” coscienza dell’unità = tutti gli accadimenti sono riconosciuti espressione di un nucleo unitario - “sono sempre io, mi riconosco” coscienza dell’identità = si riconosce uguale a se stesso nel continuum della vita mentale - “non sono cambiato, sono uguale a prima” coscienza della diversità = si riconosce distinto e delimitato dal mondo esterno e dagli altri, consapevolezza dei confini dell’io

Disturbi dello stato di coscienza dell’Io o esperienza dell’Io Depersonalizzazione = a coscienza lucida, esperienza di distacco e di estraneità autopsichica somatopsichica allopsichica o derealizzazione disturbi cerebrali organici - epilessia temporale stati tossici (allucinogeni) disturbi d’ansia depressioni sindromi schizofreniche disturbo di depersonalizzazione

Attenzione L'attenzione è un processo cognitivo che permette di selezionare stimoli ambientali, ignorandone altri. Permette di focalizzare volontariamente o involontariamente uno stimolo proveniente dalla memoria o dalla percezione sensoriale, che consente di mantenere nel tempo e spostare flessibilmente tale focus.

Attenzione Attenzione Selettiva = attenzione che consente la selezione di alcune informazioni con l’esclusione di altre Attenzione Sostenuta o concentrazione = capacità di mantenere nel tempo la focalizzazione Attenzione Divisa = attenzione distribuita su più canali o compiti eseguiti contemporaneamente

Attenzione Forme cliniche di deficit dell’attenzione Disturbi quantitativi aprosessia, ipoprosessia, iperprosessia Disturbi qualitativi Distrazione Forme cliniche di deficit dell’attenzione Primario (ADHD) secondario

Memoria Funzione della psiche che permette di fissare ed immagazzinare i dati con la facoltà di poterli riportare alla coscienza localizzandoli spazio-temporalmente Componenti Tipi

Memoria : componenti Memoria Sensoriale o immediata: è parte del processo di percezione che permette l’elaborazione dell’informazione a livello corticale. Fissa per tempi brevissimi inferiori al secondo informazioni sensoriali visive (Memoria sensoriale iconica), uditive (Memoria sensoriale ecoica), olfattive, etc…

Memoria : componenti Memoria a Breve Termine – MBT: sistema che consente di conservare una quantità limitata di nuove informazioni per un tempo molto breve dell’ordine di secondi. In essa la traccia mnesica rispecchia fedelmente l’originale. Span = numero massimo di informazioni che può essere trattenuto per un breve periodo di tempo.

Memoria : componenti Memoria a Lungo Termine – MLT: Sistema che consente di conservare un numero illimitato di informazioni per tempi lunghi teoricamente per tutta la vita. La traccia mnesica è una rielaborazione dell’originale, frutto della integrazione con le conoscenze possedute.

Disturbi della memoria Alterazioni quantitative Iper / ipo (amnesie, ipomnesie, amnesie lacunari, anterograda e retrograda, sistematizzata) Alterazioni qualitative Paramnesie Pseudoamnesie

Disturbi della memoria Alterazioni qualitative Paramnesie: i ricordi subiscono una deformazione del loro contenuto, del loro significato e della loro collocazione spazio temporale.per cui i ricordi emergono incompleti, inadeguati o falsati. Le pseudoamnesie (o allucinazioni della memoria) consistono invece nella creazione di rappresentazioni ed idee che vengono vissute come ricordi personali. Comprendono i falsi riconoscimenti, (fenomeno del déjà vu o del déjà vécu). Il déjà vu e il jamais vu sono esperienze normali e comuni che si osservano anche nei normali stati di stanchezza e intensa emozione, ma possono anche essere sintomi della schizofrenia o dell’epilessia del lobo temporale. Tra le pseudoamnesie si annovera la confabulazione

Orientamento Disturbi dell’orientamento nel tempo nello spazio persona 105

Che cos’è l’intelligenza? Non esiste una definizione univoca di intelligenza, ma quella che trova più accordo tra gli studiosi è La capacità di produrre un comportamento adattivo e funzionale al raggiungimento di uno scopo, un comportamento che affronti con successo le sfide dell’ambiente e che permetta di realizzare gli scopi prefissati.

TEORIE SCIENTIFICHE e DEL SENSO COMUNE Teorie del Senso Comune (implicite): Sono concezioni “ingenue” dei non esperti: emergono negli scambi comunicativi quotidiani Sono prodotte mediante processi di ri-costruzione sociale Sono rappresentazioni sociali (S. Moscovici)

Teorie implicite La gente comune include nel concetto di intelligenza: Capacità di risolvere problemi Capacità verbale Competenza sociale

TEORIE SCIENTIFICHE e DEL SENSO COMUNE Teorie Scientifiche (esplicite): 2 approcci allo studio dell’intelligenza Unitario Teorie strutturaliste di tipo psicometrico (test QI) Teorie UNITARIE-GLOBALI MATURATIVE : La Teoria Piagetiana (J. Piaget, Cognitivismo) Teorie fattoriali (Spearman) Multiplo Teoria delle Intelligenze Multiple (H. Gardner) Teoria Triarchica dell’intelligenza (R. Sternberg)

TEORIE UNITARIE-GLOBALI MATURATIVE La Teoria Piagetiana: La teoria di Piaget identifica l’intelligenza come la capacità crescente che ha la mente di ragionare su entità astratte e sull’adattamento. Lo sviluppo dell’intelligenza secondo Piaget, corrisponde allo sviluppo della capacità di pensare logicamente. La logica viene considerata da Piaget come un processo che libera il pensiero e che consente agli individui di pensare alle cose più svariate.

Teorie fattoriali dell’intelligenza: Spearman In qualsiasi prestazione cognitiva intervengono due fattori: un fattore g, generale, che interviene in tutte le più diverse prestazioni cognitive; un fattore s, specifico di una particolare abilità cognitiva. La performance ad uno specifico test di intelligenza è data dall’intervento di una capacità mentale generale (g) e di un’attitudine mentale specifica (s)

Struttura dell’intelligenza: Spearman l’intelligenza è una capacità generale, detta fattore g trasversale e comune a diverse abilità specifiche le abilità specifiche costituiscono i fattori secondari, fattori s,come abilità linguistica, spaziale, aritmetica Quanto maggiore è il valore di “G” tanto meglio l’individuo dovrebbe riuscire in un test di intelligenza.

TEORIE MULTIPLE DELL’INTELLIGENZA A metà del XX secolo, l’attenzione si spostò proprio su quelle componenti separate specifiche dell’intelligenza che Spearman sosteneva essere sottese da un fattore generale

Struttura dell’intelligenza: Guilford (1967;1982) 120 abilità mentali (150 nel 1982): Operazioni: attività che la mente compie con le informazioni che riceve dai sistemi percettivo-sensoriali. L’intelligenza può essere pensata in termini di un cubo che rappresenta l’intersezione di di 3 dimensioni Contenuti: fanno riferimento alla natura delle informazioni Prodotti: forma assunta dall’informazione quando viene elaborata

Struttura dell’intelligenza Gardner (1983) 7 abilità: Intelligenza linguistica Intelligenza musicale Intelligenza logico-matematica Intelligenza spaziale Intelligenza corporeo-cinestesica Intelligenza intrapersonale Intelligenza interpersonale Intelligenza naturalistica Intelligenza esistenziale Gardner e stemberg vedono l’intelligenza come un sistema complesso. Secondo Gardner, ogni persona è dotata di almeno sette intelligenze ovvero, è intelligente in almeno sette modi diversi. Ciò significa che alcuni di noi possiedono livelli molto alti in tutte o quasi tutte le intelligenze, mentre altri hanno sviluppato in modo più evidente solo alcune di esse. Tuttavia è importante sapere che ognuno può sviluppare tutte le diverse intelligenze fino a raggiungere soddisfacenti livelli di competenza. Gardner sostiene pertanto che tutti possiamo sviluppare le nostre diverse intelligenze se siamo messi nelle condizioni appropriate di incoraggiamento, arricchimento e istruzione. Inoltre le intelligenze sono strettamente connesse tra di loro e interagiscono in modo molto complesso. Un esempio molto semplice e significativo lo possiamo trovare nella vita di tutti i giorni nell'atto di cucinare una pietanza. Ciò mette in moto e in relazione più di una delle nostre intelligenze: leggere la ricetta (intelligenza verbale); calcolare gli ingredienti necessari (intelligenza matematica); tenere conto dei gusti personali (intelligenza intrapersonale) e di quelli altrui (intelligenza interpersonale). Se ciascuno è cosciente delle proprie intelligenze più forti e di quelle più deboli, può usare le più forti per sviluppare o compensare quelle più deboli. La teoria delle intelligenze multiple Logico matematica abilitàimplicata nel confronto e nella valutazione di oggetti concreti o astratti, nell’individuare relazioni e principi Linguistica abilitàche si esprime nell'uso del linguaggio e delle parole, nella padronanza dei termini linguistici e nella capacitàdi adattarli alla natura del compito. Spaziale abilitànel percepire e rappresentare gli oggetti visivi, manipolandoli idealmente, anche in loro assenza. Musicale abilitàche si rivela nella composizione e nell'analisi di brani musicali, nonchénella capacitàdi discriminare con precisione altezza dei suoni, timbri e ritmi. Cinestetica abilitàche si rivela nel controllo e nel coordinamento dei movimenti del corpo e nella manipolazione degli oggetti per fini funzionali o espressivi. Interpersonale abilitàdi interpretare le emozioni, le motivazioni e gli stati d'animo degli altri. Intrapersonale abilitàdi comprendere le proprie emozioni e di incanalarle

Intelligenza Disturbi dell’intelligenza Ritardo mentale Demenza Intelligenza e disturbi psichiatrici L’intelligenza è l’insieme delle capacità operative che consentono di capire, ricordare, utilizzare ed integrare costruttivamente le conoscenze precedenti e gli elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere situazioni nuove mentre il patrimonio intellettivo è l’insieme delle conoscenze apprese Le condizioni preliminari che permettono all’intelligenza di esercitare la sua funzione sono altre capacità quali la percezione, l’attenzione, la memoria e il linguaggio. Patrimonio intellettivo Oltre a una prima valutazione durante il colloquio psichiatrico può essere eseguita una Valutazione Psicometrica, ovvero lo studio statistico delle differenze individuali nell’eseguire una serie di compiti per i quali si ritiene necessaria una attività intellettiva attraverso delle scale. Tra queste ricordiamo la scala d’Intelligenza per Adulti - WAIS-R (Wechsler 1981) che esprime il livello di intelligenza in punti QI = rapporto tra età mentale ed età cronologica (90-110 range di normalità). In psichiatria si considerano psicopatologici i quadri di diminuzione quantitativa dell’intelligenza, che si estrinsecano nelle forme di ritardo mentale e la demenza. Seppure classicamente il difetto intellettivo permanente sia messo in rapporto ad un disturbo organico, disturbi delle prestazioni intellettive, di tipo transitorio, possono affondare le loro radici in vari altri processi causali come assenza di esperienze (deprivazione psico-sociale), alterato contatto con la realtà (psicosi) e disturbo dell’umore che altera percezione, attenzione, motivazione (malattia depressiva).

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight

Insight Livello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla situazione. riconoscere l’aspetto patologico del suo funzionamento mentale I principali livelli di insight sono i seguenti: 1. Completa negazione della malattia. 2. Scarsa consapevolezza di essere ammalati e di aver bisogno di aiuto, ma nello stesso tempo negazione. 3. Consapevolezza di essere ammalato ma colpevolizzazione degli altri, di fattori esterni o di fattori organici.

Insight 4. Consapevolezza che la malattia è dovuta a qualcosa di sconosciuto nel paziente. 5. Insight intellettivo: il soggetto ammette di essere ammalato e che i sintomi e o insuccessi nell’adattamento sociale sono dovuti ai propri sentimenti irrazionali o ai propri disturbi, ma non è in grado di applicare questa consapevolezza alle esperienze future. 6. Insight emozionale vero: consapevolezza emozionale dei motivi e dei sentimenti nel paziente e nelle persone importanti della sua vita, che può condurre a modificazioni di base del comportamento.