* *Di.M.I.M.P Direttore Dott. G. Francioso AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA CONSORZIALE POLICLINICO di BARI U.O. RADIODIAGNOSTICA I OSPEDALIERA Direttore Dott. G. Francioso * *Di.M.I.M.P Sezione di Diagnostica per Immagini Direttore Prof. G. Angelelli

Linfonodi – Anatomia e Fisiologia Elementi strutturali capsula follicoli, centri germinativi corteccia parafollicolare cordoni midollari sinusoidi piccoli vene vasi linfatici afferenti ed efferenti Funzioni linfopoiesi > Ag dipendente “filtro selettivo”

Entrando nel linfonodo la linfa si distribuisce sulla superficie dei lobuli corticali e tra i cordoni midollari dove inizia la interazione tra cellula e cellula Il sistema vascolare del linfonodo è strutturato in modo tale da gestire l’alto “traffico” di linfociti B e T

Linfoadenopatie – Dimensioni patologiche? Linfoadenopatia = linfonodo > 1 cm Linfonodo tranquillo 1 cm (0,5 se sovraclaveare) Linfonodo da sorvegliare > 1- < 2cm Linfonodi da indagare > 2cm (1cm se sovraclaveare) Benign Pediatric Cervical lymphadenopathy Otolaryngology-Head and Neck..2000 Childhood Cervical lymphadenopathy J Pediatric Health care 2004 *

Linfoadenopatie in età pediatrica Cause di Linfoadenopatia ” Cause di Linfoadenopatia Proliferazione di elementi cellulari intrinseci (linfociti, istiociti, monociti) da stimolo infettivo/infiammatorio Infiltrazione di elementi maligni o di cellule fagocitiche o infiammatorie (neutrofili)

Linfoadenopatie in età pediatrica Etiopatogenesi - Dati di prevalenza (Ped. Review 2000) Etiologia infettiva 80% virale (EBV, CMV) 50% batterica (Cocchi G+, Bacilli G+, Bacilli G-) 20% Mycobatteri atipici ~ 10% Bartonelle < 10% Forme reattive aspecifiche 15% Forme neoplastiche 2% Altre cause 3%

Linfoadenopatie – Approccio clinico principi generali Anamnesi accurata Esposizione ad animali (zoonosi); Toxoplasmosi Brucellosi – contatto con l’animale, assunzione prodotti non pastorizzati, Tularemia, malattia da graffio di gatto – contatto; inoculazione; Storie di precedenti infezioni – Mal. Granulomatosa cronica; Vaccinazioni recenti; Contatto con malati - Tubercolosi

Linfoadenopatie – Approccio clinico principi generali Sede Semeiotica classica del linfonodo Dimensioni Mobilità o meno Numero (isolato/pacchetto) Dolenzia (dolorabilità o meno) Consistenza (molle/parenchimatosa/ teso-elastica/dura) Reazione cutanea soprastante Presenza di suppurazione o fistole Esame fisico generale

Linfoadenopatie regionali Infezioni distretto ORL Infezioni scalpo Cervicale Infezioni tubercolari (atipiche e non) Infezioni virali Malattia da graffio di gatto Toxoplasmosi Kawasaki Neoplasie (linfo-proliferative e non) Istiocitosi a cellule di Langherans Auricolare anteriore Congiuntivite o infezioni oculari Otite media Infezioni virali (rosolia, parvovirus) Sovraclavicolare Patologia maligna Tubercolosi Infezioni della parete toracica o degli arti Ascellari Malattia da graffio di gatto Malattie maligne Brucellosi Infezioni perianali e degli arti inferiori Inguinali Malattie veneree (sifilide) Neoplasie

? Linfoadenopatie in età pediatrica Linfoadenopatia regionale Il “problema” clinico ? Osservazione e rassicurazione del paziente e della sua famiglia? Strategia diagnostica complessa ed articolata e/o aggressivo approccio terapeutico? Linfoadenopatia latero-cervicale è un reperto comune (80-90%, tra 4-8 anni)* Dimensioni normali ~ 1 cm (1,5 cm se inguinali) *Niedzieleska G et al 2007

Linfoadenopatie - Parametri ecografici Localizzazione Regionale o generalizzata Sede Morfologia Dimensioni Forma Limiti Struttura Segno dell’ilo Ecogenicità Omogeneità Vascolarizzazione Densità Modalità Flusso

Linfoadenopatie – Parametri morfologici Dimensioni, Forma e Limiti Linfonodo normale Linfonodo reattivo Roundness Index >2 Linfonodo tumorale Roundness Index <2

Linfoadenopatie - Parametri strutturali Ilo, Ecogenicità e Omogeneità Linfonodo normale Linfonodo reattivo Linfonodo tumorale

Linfoadenopatie – Vascolarizzazione Densità, Modalità e Parametri di flusso Linfonodo normale Linfonodo reattivo Linfonodo tumorale

Linfoadenopatie - Indicazioni all’ecografia nei casi con clinica negativa e persistenza del reperto obiettivo di linfoadenopatia periferica dopo terapia antibiotica a largo spettro; nei quadri clinici suggestivi di infezione batterica, in cui è utile studiare l’estensione del processo suppurativo; come controllo per la valutazione della risposta terapeutica; nel follow-up dei pz con patologia neoplastica; come supporto, laddove richiesto, all’agobiopsia; per la diagnosi differenziale rispetto ad altre tumefazioni in cui la clinica non sia stata dirimente.

Tireopatie in età pediatrica Incidenza globale ? Le più frequenti Ipotiroidismo congenito 1/3000-4000 Ipotiroidismo acquisito Tiroidite di Hashimoto 2-3 % dei soggetti in età scolare Ipertiroidismo Morbo di Graves 0,1 / 100.000 nel bambino a 3,0 / 100.000 nell’adolescente Gozzo

Gozzo FT4: /N TSH: /N US: tiroide ipoecogena, disomogenea FT4 TSH US TgAb e TPOAb TSH-RA N Semplice, ambientale e secondario FT4: /N TSH: /N US: tiroide ipoecogena, disomogenea TAb: presenti TSH-RAb: assenti FT4: TSH: US: tiroide ipoecogena, disomogenea TAb: presenti TSH-RAb: assenti FT4: /N TSH: /N US: volume TAb: assenti TSH-RAb: assenti FT4: TSH: US: volume , ipervascolarità TAb: assenti/presenti TSH-RAb: presenti T. di Hashimoto in fase (iniziale) di ipertiroidismo T. di Hashimoto in fase ipo o eutiroidea Disormonogenesi, carenza o eccesso di iodio M. di Graves

Ipotiroidismo FT4: /N TSH: US: tiroide ipoecogena, disomogena FT4 TSH US TgAb e TPOAb FT4: /N TSH: US: tiroide ipoecogena, disomogena TAb: presenti FT4: /N TSH: US: tiroide ipoplasica, ectopica TAb: assenti Conferma scintigrafica FT4: TSH: /N US: volume N/ TAb: assenti TRH test FT4: /N TSH: /N US: volume TAb: assenti ioduria FT4: TSH: US: volume TAb: assenti Tiroidite di Hashimoto in fase ipo o eutiroidea Ipotiroidismo secondario o terziario Resistenza agli oo tiroidei Ipoplasia - ectopia Disormonogenesi, carenza o eccesso di iodio

CAUSE DI IPERTIROIDISMO nel bambino e adolescente Malattia di Graves Hashitossicosi (fase iniziale) Nodulo solitario iperfunzionante (adenoma tossico) Gozzo multinodulare tossico Tiroidite subacuta Eccessiva introduzione di iodio Ipertiroidismo factitio (ormoni tiroidei esogeni) Resistenza periferica agli ormoni tiroidei Adenoma ipofisario TSH secernente Sindrome di McCune-Albright David S. Cooper, THE LANCET • Vol 362 • August 9, 2003

DD BASEDOW-HASHIMOTO BASEDOW HASHIMOTO HASHIMOTO (ipertrofico) (atrofico) Volume Ecogenicità Vascolarizzazione PSV PSV>150 cm/sec PSV<65 cm/sec

Ecografia: Indicazioni e Utilità Nodulo tiroideo Eutiroidismo Ipertiroidismo Anamnesi ed esame obiettivo Ecografia: Indicazioni e Utilità Pazienti ad alto rischio (familiarità per k tiroideo, MEN2, esposizione a radiazioni) Pazienti con nodulo tiroideo palpabile Pazienti con adenopatie cervicali AACE.com for Guidelines-March, 2007 Fornisce parametri predittivi indicativi di malignità Guida per il prelievo citologico

Nodulo tiroideo Parametri ecografici predittivi di malignità Microcalcificazioni * Margini irregolari * Ipervascolarizzazione * Crescita orizzontale Ecostruttura solida Ipoecogenicità Assenza di alone periferico Invasione della capsula Lfn loco-regionali Associazione IPOECOGENICITA’ + 1 *= ALTO rischio di CR AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2006 Cappelli ed altri – Q J Med 2007

Nodulo tiroideo Ecografia - Vascolarizzazione 5 PATTERNS: I III II IV V La vascolarizzazione solo o prevalentemente intranodulare è predittiva di malignità L’RI è sensibilmente più elevato nei noduli maligni rispetto agli altri noduli Chammas MC Thyroid nodules: evaluation with power Doppler and duplex Doppler ultrasound. Otolaryngol Head Neck Surg.  2005

Grazie per l’invito e l’attenzione !