GESTIONE E TRATTAMENTO PAZIENTE IN EMERGENZA OBIETTIVO: risolvere lo stato attuale del paziente e stabilizzarlo il più velocemente possibile Per guadagnare tempo: - Equipe ben affiatata - Unità di emergenza o di terapia intensiva provvista di tutte le attrezzature ed i farmaci necessari EMERGENZA si può suddividere in tre grandi classi: emergenze in seguito a traumi emergenze per agenti chimici emergenze a carico degli organi vitali

La valutazione del paziente critico dovrebbe comprendere: Accertamento iniziale Esame secondario approfondito TRIAGE ED ESAME PRIMARIO CLASSIFICAZIONE DEL PAZIENTE IN BASE AL SUO STATO: CRITICO: necessità di intervento entro pochi secondi MOLTO GRAVE : intervento entro pochi minuti GRAVE: intervento entro 1-2 ore MENO GRAVE : intervento nelle 12 ore VALUTAZIONE APPARATI: RESPIRATORIO CARDIOVASCOLARE NERVOSO URINARIO

CONTROLLARE: temperatura corporea esame esterno tattile e visivo di arti, collo, testa .torace addome Eseguire analisi di laboratorio ed inserire un ago cannula. PRIME CURE E STABILIZZAZIONE ABC delle EMERGENZE: A, airways.: Verificare la pervietà delle vie aeree ossigenoterapia : gabbia ad O2, maschera, sonda nasale, evitare di agitare il paziente

B, breathing : Ventilazione meccanica da effettuare con vari metodi: bocca-naso, bocca-bocca compressione toracica: permette gli scambi respiratori per un massimo di 4 minuti intubazione : gli atti respiratori dovrebbero essere mantenuti su valori di 15-25 a.p.m. per soggetti di peso superiore a 15 Kg su valori di 20-30 a.p.m. per soggetti di peso inferiore a 15 Kg C, circulation: buona emodinamica per la perfusione tissutale 1) CUORE Monitorare:- polso - ECG

Alcuni parametri elettrocardiografici possono essere indicativi di arresto imminente: alterazioni della F.C. Aumento delle extrasistole Aritmie Slivellamento del tratto S-T Allargamento progressivo dell’onda T E’ PIU’ SEMPLICE CERCARE DI IMPEDIRE UN ARRESTO PIUTTOSTO CHE INTRAPRENDERE UNA RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE (RCP) immediata ( entro 5 minuti dall’arresto cardiaco) PROBABILE RIUSCITA DI SOPRAVVIVENZA

2) EMODINAMICA E PERFUSIONE TISSUTALE Il primo intervento per mantenere la perfusione consiste nell’in- traprendere un fluidoterapia mirata: cristalloidi 40-60 ml/kg in 1-2 ore dopo di chè si può pro- colloidi 5-20 ml/kg seguire con una dose di mante- nimento da infondere nelle 24 ore successive FARMACI EMERGENZA Quelli atti a mantenere la funzionalità dell’apparato respiratorio, cardiocircolatorio, nervoso e renale.

DOLORE In emergenza la terapia può essere approntata tramite: analgesia locale o regionale FANS oppioidi: i migliori perché possono contrastare anche dolore di elevata entità , danno una leggera sedazione e ad hanno anche l’antagonista. OSSERVAZIONE E MONITORAGGIO Monitoraggio di base: temperatura ECG pulsiossimetria valutazione della pressione arteriosa EtCO2 HTC e proteine totali emogasanalisi ESAME SECONDARIO Viene fatto a paziente stabilizzato e indirizzato verso reparti specialistici

RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE E CEREBRALE ( RCPC) L’arresto respiratorio è contraddistinto dall’assenza di respira- zione spontanea, con presenza di itto cardiaco e polso, senza alte- razione cardiaca rilevabile all’elettrocardiogramma. Se immediatamente trattato ha una prognosi favorevole, se non diagnosticato o non trattato, l’arresto respiratorio evolve in arresto cardiopolmonare nel giro di 5-9 minuti. L’arresto cardiopolmonare (ACP) è caratterizzato dall’assenza della ventilazione spontanea, del polso e dell’itto cardiaco e dalla presenza di alterazioni del tracciato elettrocardiografico.

FATTORI PREDISPONENTI E CAUSE: ipossia cellulare eccessiva stimolazione vagale squilibri acido- base sovradosaggio di farmaci ipotermia dolore tossiemia e setticemia patologie cardiache patologie respiratorie La RCPC viene suddivisa in 4 stadi: 1) riconoscimento dell’arresto cardiopolmonare 2) supporto vitale di base 3) supporto vitale avanzato 4) supporto vitale di mantenimento

1) RICONOSCIMENTO DELL’ACP Parametri Segni di arresto imminente Segni di arresto Frequenza resp. Alterazioni, dispnea Apnea Profond. Resp. Diminuzione Apnea o resp. Agonico ETCO2 Aumento Inferiore a 10 mm Hg SPO2 Diminuzione Diminuzione Pa O2 Diminuzione Diminuzione Mucose Cianotiche o pallide Cianotiche o pallide Polso Debole ed irregolare Assente Pressione arter. Diminuz.<60 mm Hg Non rilevabile Suoni cardiaci Deboli, ritmo irregolare Assenti Tchicardia, bradicardia ECG Aritmie , ECG nella norma Fibrillaz. Ventric. ECG nella norma TRC < 2 > 2 Riflesso oculocefalico Presente Assente con midriasi

Appena riscontrato l’arresto è necessario praticare la rianimazione in quanto il cervello può tollerare solo 4-5 minuti di ipossia, poi si instaurano gravi processi degenerativi. 2) SUPPORTO VITALE DI BASE Tratta l’ABC della rianimazione generale che consiste nell’instau rare una ventilazione ed una circolazione artificiale. A- Airways :- verificare la pervietà delle vie aeree - somministrare O2 B- Breathing: - ventilare il paziente - applicazione di un ago a livello del tartufo in cor- rispondenza del punto 26VG - inserire tubo endotracheale e ventilare

La frequenza respiratoria : Alcuni autori: 24 atti/min. Animali <15 Kg 20 atti/min. Animali >15 Kg Altri autori . 5-10 atti/ min perché ritengono che frequen ze più elevate, associate alla somministraz. di O2 al 100% possa portare ad un alcalosi respiratoria in meno di 8 min Eseguire emogasanalisi per valutare se la ventilazione è adeguata C. Circulation . Prevede il mantenimento della circolazione tramite il massaggio cardiaco. Se è efficace permette di mantenere un’adeguata perfusione tissutale.

1) Massaggio cardiaco esterno ( MCE) - Animali sotto i 7 Kg di peso : decubito laterale destro: il massag- gio viene eseguito con una mano che comprime tra le dita il torace a livello del 4-5 spazio intercostale - Animali con peso superiore 7 Kg : decubito dorsale: massaggio a mano aperta in regione sternale in direzione ventra- le ( si effettua maggiore pressione) Frequenza varia in base al peso del soggetto: 100-120 compressioni al minuto peso inferiore a 15 Kg 80-100 “ “ peso superiore a 15Kg Per aumentare il flusso ematico agli organi vitali si può procedere all’applicazione di un bendaggio che dalle estremità degli arti si porta verso il tronco. Il bendaggio viene tolto dopo 10-20 min. dalla ripresa dell’attovotà cardiaca, dal tronco verso le estremità e progres- sivamente per evitare brusche cadute di pressione.

2) Massaggio cardiaco interno (MCI) Consigliato entro 5 minuti dall’arresto. E’ indicato per cani di grossa taglia, in corso di traumi toracici o polmonari e se il MCE non è efficace. Tricotomia 5°-6° spazio intercostale sinistro TORACOTOMIA Massaggio: dall’apice verso la base stringendo delicatamente per permettere lo svuotamento dei ventricoli. Durante il massaggio è utile comprimere l’aorta discen- dente per aumentare il flusso cerebrale.

VIE DI SOMMINISTRAZIONE FARMACI Via di Vantaggi Svantaggi somministrazione Endovenosa (EV) Facile accesso, rapida Difficile da trovare distribuzione in circolo in soggetto piccoli e del farmaco ipotesi Intratracheale (IT) Rapido assorbimento Presuppone che il per la maggiore superfi- paziente sia intubato cie do assorbimento Intraossea (IO) Non presenta difficoltà Predispone ad infezio- di accesso anche in sog- ni intramidollari getti pediatrici o ipotesi Intracardiaca (IC) Somministrazione diret- Deve essere eseguita tamente nelle camere solo durante MCI cardiache

3) SUPPORTO VITALE AVANZATO Prevede la riattivazione delle funzioni vitali: ABC + D ( drugs) + E ( ECG) + F ( fluidi) D (drugs) : i farmaci usati in rianimazione sono: Adrenalina : promuove la vasocostrizione periferica che risulta in un aumento della pressione arteriosa e conseguen- te aumento del flusso agli organi vitali Dose: 0.1 mg/kg i.v. 0.2 mg/kg intratracheale Dobutamina: catecolamina di sintesi,con effetto vasocostrittore e inotropo positivo. Metabolizzazione rapida quindi somministrazione per infusione continua 5-20 mcg/kg/min.

Dopamina: Rapido metabolismo quindi infusione continua Cane: 5-15 mcg/kg/min Gatto 1-5 mcg/kg/min Vasopressina. Unico farmaco in grado di sostituire l’adrenalina Atropina: è il farmaco di elezione in corso di arresto per asistolia o shock vagale Dose. 0.02-0.04 mg/kg Lidocaina: agente antiaritmico utile in corso di aritmie e di fibril- lazione ventricolare cane. 2-8 mg/kg gatto: 0.2 mg/kg

Sodio bicarbonato:in corso di arresto cardiopolmonare si verifica una carenza di ossigeno e quindi l’organismo si trova in stato di acidosi. Somministrarlo solo dopo l’esecuzione dell’emo- gasanalisi per risolvere lo stato acidosico in atto Dose: 0.5-2 mEq/kg ev Naloxone:è il farmaco di elezione in corso di dissociazione elettro- meccanica. Dose: 30 mcg/kg ev Magnesio cloridrato: farmaco per la defibrillazione chimica 0.15-0.3 mEq/kg ev somministrato in 2-10 min Sali di Bretilio: farmaco per la defibrillazione chimica 10 mg/kg e.v. o 1-2 mg/kg/min.in infusione continua

Calcio : è un agente isotropo positivo utile per la stimolazione cardiaca in corso di asistolia; la dose è 0.1 mg/kg e..v. Ad effetto, previo controllo dell’ECG Furosemide : diuretico d’ansa , utilizzato per risolvere l’edema cerebrale o polmonare che si possono instaurare in corso di ACP Dose. 2-4 mg7kg e.v. nel cane 1-2 mg/kg e.v. nel gatto Mannitolo: diuretico osmotico, indicato per l’edema cerebrale alla dose di 0.25-1 mg/kg e.v. Non deve essere impiega- to quando c’è sospetto di emorragia cerebrale

E (ECG) : Il monitoraggio della funzionalità cardiaca è fondamen- tale e dovrebbe essere messo in atto durante la rianima- zione. Si possono presentare 3 quadri elettrocardiografici: Asistolia : il tracciato si presenta piatto. Somministrare atropina e adrenalina. In caso di mancata risposta tentare con la defibrillazione elettrica Fibrillazione ventricolare: il tracciato si presenta con onde irregola- ri con elevata frequenza. La terapia d’elezione è