NUOVE METODOLOGIE NELLA GESTIONE DEL II LIVELLO Reggio Emilia: 16-17 Ottobre 2006 Silvano Costa I° Clinica Ginecologica/Ostetrica Direttore Prof. G. Pelusi Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna

La “rivoluzione” nella prevenzione Le nuove tecnologie biomolecolari hanno introdotto un nuovo concetto nello screening: Il concetto di RISCHIO di lesione

Dal concetto di Papanicolau di Categorie diagnostiche (famose 5 categorie ) Al concetto di classi di RISCHIO

Esempio tipico: Il test virale Il test per HPV DNA Non dà una diagnosi di lesione… Non giustifica la scelta di una ev. terapia, né la modalità…….

……MA INDICA IL RISCHIO DI AVERE O NON AVERE UNA LESIONE !!!

ASC-US NON DEFINISCE UNA LESIONE RISCHIO DI AVERE O NON AVERE UNA LESIONE ESEMPIO TIPICO: citologia ASC-US ASC-US NON DEFINISCE UNA LESIONE

RISCHIO DI AVERE O NON AVERE UNA LESIONE Come quantificare il rischio ESEMPIO TIPICO: citologia ASC-US Come quantificare il rischio di CIN 2+ ?

Quantificare il rischio di lesione può risolvere il dilemma fra ASC-US Quantificare il rischio di lesione può risolvere il dilemma fra l’”ottimistica” ripetizione del Pap test Ed il “pessimistico” invio alla colposcopia e Bx mirata (risvolti medico-legali ecc….)

ASCUS HPV DNA pos ASC-US 5-10 % CIN 2+ 40-60% CIN 2+ Colposcopia

RISCHIO DI AVERE O NON AVERE UNA LESIONE ESEMPIO TIPICO: Terapia per CIN2+

Il CIN 2+ rappresenta una condizione di Rischio per il carcinoma !!! Da ciò deriva il successo e la diffusione della LEEP/Ansa/LASER……

…. Ma forse curiamo più CIN 2+ rispetto a quelle che effettivamente evolveranno verso il carcinoma !!!

LA TERAPIA DEL CIN2 + RISOLVE DEFINITIVAMENTE IL RISCHIO DI SVILUPPARE UN CARCINOMA? NO!!! Lo riduce ma non lo risolve!!!!

Perché la sorveglianza dopo trattamento per CIN2-3 Le pazienti trattate hanno ancora un Rischio aumentato di sviluppare una neoplasia cervicale

15% Recidiva/Persistenza a prescindere dal metodo usato Perché la sorveglianza dopo trattamento per CIN2-3 15% Recidiva/Persistenza a prescindere dal metodo usato Novo et al., Int J Gyn Obstet 2000

Recidiva/Persistenza Perché la sorveglianza dopo trattamento per CIN2-3 Recidiva/Persistenza Margini non “in sano” Margini “in sano” 5-25% 5-10%

Follow-up dopo trattamento per CIN2-3 Problemi: Adesione al follow-up 4 visite, una ogni 6 mesi Quali test usare Pap test +colposcopia

Adesione al F-U Casistica Clinica 1 100 2 75 3 32 4 N.S N° Visite % N° casi 1000 Grado CIN 2-3 Follow-up 36 mesi N° Visite % 1 100 2 75 3 32 4 N.S Gynecol Oncol, 2003

Casistica dello Screening Adesione al F-U Casistica dello Screening N° casi 1763 Grado CIN 2-3 Follow-up 27 mesi Visite N° % 0 326 20,8 1 306 19,5 2 288 18,5 3 277 17,5 4 363 23,2 21% 38% 41% Cristiani P et al. EJOGRB 2006;

Casistica dello Screening Adesione al F-U Casistica dello Screening N° casi 1763 Grado CIN 2-3 Follow-up 27 mesi 40% F-U adeguato 60% F-U inadeguato Cristiani P et al. EJOGRB 2006

Ridurre il N° di controlli Quali soluzioni ? Ridurre il N° di controlli Migliorare la sensibilità dei test

Follow-up dopo trattamento per CIN2-3 Quali test usare? Citologia 2.Citologia & Colposcopia

Follow-up dopo trattamento per CIN2-3 QUANTIFICARE IL RISCHIO DI LESIONE PERS/REC HPV test: aumento sensibilità Pap test possibile diminuzione controlli

Persistenza/Recidiva dopo trattamento Autore N° casi Rec/Pers guarigione (% HPV pos) (% HPV pos) Nagai 2000 55 5(100) 51 (12) Lin 2000 75 27(100) 48 (52) Nobbenhuis 2001 184 29 (90) 155 (8) Paraskevaidis 2001 123 41(93) 82 (16) Acladius 2002 111 47 (50) 69 (6) Costa 2003 252 18(84) 234 (16) Cecchini 2004 84 10(90) 74(5) Sarian 2004 107 11(100) 96 (15)

HPV test nel follw-up Esito della terapia REVIEW Esito della terapia HPV status guarigione rec/pers NEG 84% 17% POS 16% 83% Paraskevaidis, Ca. Reiview, 2004

Persistenza/Guarigione CIN/HPV CONCLUSIONI Persistenza/Recidiva di CIN associata alla Persistenza di HPV

CLEARANCE DELLA INFEZIONE DA HPV HPV status Clearance virale INTEGRATO/MISTO 47% EPISOMALE 90% Crippa M et al, J Med Virol 2006;78:494

HPV test dopo terapia “for women with both normal cytology and negative HPV DNA test the frequency of follow-up can be reduced ” Debarge, Gynecol Oncol 2003

HPV test dopo terapia “… for women with normal cytology and negative HPV DNA test at 6 months the chance to develop recurrent/residual CIN or carcinoma is so low that retested at 12 months can be omitted” Zielinski, Gyncol Oncol 2003

LA NEGATIVITA’ DI HPV DNA TEST DEFINISCE UN MINORE RISCHIO DI PERS/REC DI LESIONE

Follow-up dopo terapia QUALE RISCHIO DI PERS/REC? Pap neg. HPV test neg. Ripetizione dopo 1 anno

QUALE RISCHIO DI PERS/REC? Follow-up QUALE RISCHIO DI PERS/REC? Pap pos.Borderline HPV test neg. Ripetizione dopo 6 mesi

QUALE RISCHIO DI PERS/REC? Follow-up QUALE RISCHIO DI PERS/REC? Pap pos.HSIL HPV test neg. Pap pos.ASCUS+ HPV test pos. COLPOSCOPIA

QUALE RISCHIO DI PERS/REC? Follow-up QUALE RISCHIO DI PERS/REC? F/U 1 anno 70% F/U 6 mesi 20% Colposcopia 10%

LE NUOVE METODOLOGIE : CI HANNO FACILITATO LA VITA? NO!!! HANNO MIGLIORATO LO SCREENING? Forse SI!!!

grazie