“ Porte aperte in Chirurgia” 3 Dicembre 2005 APPROCCIO AL PAZIENTE CON EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE ASL 4 CHIAVARESE Dip.to Chiurgia Generale Valerio De Conca S.C. Gastroenterologia ed endoscopia digestiva

EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI EZIOLOGIA Diagnosi finale % Ulcera Peptica 56,7 Varici esofago/gastriche 12,2 Angiodisplasie 5,1 Lesioni di Mallory-Weiss 5,0 Neoplasie 4,5 Erosioni gastro-duodenali 4,4 Esofagiti 4,3 Dieulafoy e altro 7,8 UCLA-CURE Hemostasis Research Group, 2002

EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI Valutazione Globale Eziologia anamnesi – esame obiettivo Fattori di rischio età ± 65 ; Fans /Steroidi ; HP; Anticoag.; Comorbilità; Presentazione del sanguinamento Ematemesi 30% - Melena 20% - Entrambe 50% - Ematochezia 5-10% Valutazione della gravità (durata-entità –velocità) fc ± 100’ ; pA ± 100 mmHg ;Stato di Shock ; Diuresi; Cute; --> Esami laboratorio ; Sondino naso-gastrico?

ALGORITMO PROCEDURALE EMORRAGIA DIGESTIVA Sanguinamento Minore Sanguinamento Maggiore Endoscopia differita Manovre rianimatorie Compenso emodinamico Ricovero o Dimissione ENDOSCOPIA Varici (6-20%) Non varici

Emorragia da ipertensione portale Varici esofagee ( 60-70%) Gastropatia ipertensiva portale(17-20 %) Varici gastriche (5-7%) Altre cause: Ulcera, Mallory-Weiss,….

Emorragia da varici: Opzioni terapeutiche Profilassi antibiotica Farmaci vasoattivi Tamponamento con Sonda di S-Blackmore Terapia endoscopica Terapia radiologica: Embolizzazione – TIPS Chirurgia

TERLIPRESSINA (Glipressina): 2 mg iv / 4-6 ore (48h) FARMACI VASOATTIVI TERLIPRESSINA (Glipressina): 2 mg iv / 4-6 ore (48h) - ↓ pressione portale e intravaricosa già dopo 4 ore - Sembra preservare la funzione renale - Superiore al placebo : migliora la mortalita’ in Child C - Il più potente ma cautela nella patologia ischemica ! SOMATOSTATINA : Bolo 250 µg → 250 µg/ h - Effetto molto significativo ma transitorio (5 minuti) - In fase acuta di sanguinamento: 500 µg/h - Non migliora la mortalita’ rispetto al placebo (trend +) 3. OCTREOTIDE : bolo 50-100 µg → infusione 25-50 µg/h - ↓ pressione portale solo temporaneamente - non modifica la mortalita’ - non dimostratata superiorita’ sul placebo - Rare complicanze - basso costo 4. NITROGLICERINA : cerotti transdermici in associazione Nevens F. Aliment.Pharmacol.Ther. 2004

TERAPIA VASOATTIVA Deve essere iniziata subito nel sospetto di sanguinamento da varici ( Baveno IV - 2004) Prima dell’endoscopia ne facilita l’esecuzione, migliora il controllo del sanguinamento, riduce il risanguinamento precoce ( Cales P. 2001) Può essere continuata per vari giorni per prevenire il risanguinamento (oltre 5 gg ?) (D’Amico G.2003) Efficacia sovrapponibile ad altri trattamenti (60/70%) (Primigiani M. 2000) Opzione ideale in combinazione con la terapia endoscopica (Banares R 2002)

Dovrebbe essere usata solo nei sanguinamenti Tamponamento con Sonda di Sengstaken-Blakemore Dovrebbe essere usata solo nei sanguinamenti massivi come temporaneo “bridge” fino alla esecuzione di idoneo trattamento l 0-15 % di insuccesso endoscopico-farmacologico Efficacia emostatica provvisoria Non tenere gonfio oltre 24 ore % complicanze elevata ( 15%) di cui la metà fatale Baveno IV International Consensus Workshop: Definitions, Methodology andTherapeutic Strategies in Portal Hypertension Aprile 13-14, 2000

TERAPIA ENDOSCOPICA Meta-analisi di Trial controllati e randomizzati Legatura (EBL) vs Scleroterapia (SEV) Parita’ di efficacia EBL più rapida eradicazione minori complicanze minor risanguinamento durante la procedura minore mortalita’ correlata alla procedura

EMORRAGIA da VARICI ESOFAGO-GASTRICHE Fattori associati ad una mortalità precoce Gravità della malattia epatica Sanguinamento attivo all’EGDscopia Mancato controllo del sanguinamento Infezione Insufficienza renale Malattie cardio-respiratorie concomitanti

EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI DA LESIONI PEPTICHE EPIDEMIOLOGIA Eradicazione HP : < tasso di ulcere Minor frequenza di ulcere duodenali Maggior uso di protezione gastrica (PPI ?) RIDUZIONE GLOBALE di INCIDENZA = 23%

EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI Mortalità globale 3,5 -14% TASSO di MORTALITÀ rimasto costante negli ultimi 50 anni unità di emergenza e terapia intensiva banche ematiche terapie farmacologiche emostasi endoscopica MORTALITÀ > 80 anni: 11,2 % < 60 anni: 0,4 % non direttamente legata al sanguinamento ma a - peggioramento di patologie coesistenti - complicanze dell’ospedalizzazione - complicanze legate all’intervento

ATTIVITA’ SANGUINAMENTO Classificazione Forrest Rischio Mortalità Risanguin. % % F1 Emorragia in atto 1a fiotto arterioso 55 (20) 11 1b gemizio / ± coagulo F2 Emorragia recente 2a vaso visibile non sanguinante 43 (10) 11 2b coagulo adeso senza gemizio 22 ( 7 ) 7 2c pigmento ematinico nerastro 10 3 F3 Ulcera base pulita 5 (< 3) 2 (senza vaso visibile o emorragia) ( ) rischio di risanguinamento dopo terapia endoscopica

Fattori prognostici nell’ UP sanguinanate Caratteristiche della lesione Età ( > 60 anni : morti 1/6) Comorbilità Entità del sanguinamento / quantità sangue perso Durata dello shock emorragico Tipo di sanguinamento Sanguinamento attivo all’endoscopia Recidiva emorragica

Terapia endoscopica dell’emorragia da UP Obiettivi del trattamento endoscopico arrestare l’emorragia in atto ( Forrest 1a/1b) prevenire il risanguinamento ( Forrest 1a/1b/2a/2b)

TECNICHE di EMOSTASI ENDOSCOPICA TERAPIA INIETTIVA (adrenalina, Polidocanolo,colla di fibrina, etanolo, sol.fisiologica ecc) POSIZIONAMENTO DI ENDOCLIP COAGULAZIONE BIPOLARE (*) TERMOCOAGULAZIONE CON HEATER-PROBE (*) COAGULAZIONE CON PLASMA DI ARGON (*) FOTOCOAGULAZIONE LASER (*) (*) NON DISPONIBILE NELLA NOSTRA ASL !!!

Terapia endoscopica dell’emorragia da ulcera peptica (UP) I dati attuali non consentono di individuare, fra le diverse tecniche iniettive, una metodica sicuramente più efficace La scelta dovrà privilegiare non tanto o non solo la ricerca della migliore efficacia ma soprattutto la dimestichezza con la metodica e la facilità di esecuzione ( specie per neo-endoscopisti) Il trattamento endoscopico non ottiene l’emostasi permanente nel 5-20% dei casi

Fallimento della terapia endoscopica insuccesso nell’arrestare l’emorragia il risanguinamento dopo due emostasi endoscopiche tecnicamente ottimali impossibilità di un accesso “ endoscopico” all’ulcera ( es. stenosi) ulcera neoplastica Indicazioni ad altre procedure o alla chirurgia

Ridurre ospedalizzazione del 15% -> risparmio 20 milioni Euro/anno ENDOSCOPIA D’URGENZA Dimensioni del problema” Censimento Nazionale Attività endoscopica urgente : 6% dell’attività totale Area ideale di reperibilità endoscopica: 300.000 abitanti 300-400 endoscopie urgenti/anno ( 50% fuori orario / 3-4 settimana ) Realtà nel Tigullio Residenti n° 150.000 ( + ??? ) Ricoveri per emergenze emorragiche : 2003 : n° 175 2004 : n° 196 Ridurre ospedalizzazione del 15% -> risparmio 20 milioni Euro/anno

GRAZIE PER L’ATTENZIONE