La condivisione del processo di cura: la competenza infermieristica nella logica multidisciplinare La condivisione del processo di cura: strumenti per la qualità dei servizi A cura di Fabio Focarile Convegno Consociazione Nazionale Infermieri la competenza infermieristica nella logica multidisciplinare Firenze 21-23 ottobre 2010 La condivisione del processo di cura: strumenti per la qualità dei servizi. a cura di F Focarile QOSE

La condivisione del processo di cura “Quando operatori di diverse professioni comunicano e prendono decisioni in merito alla cura di un paziente, basandosi su conoscenze e capacità condivise” Barr H 2005 Collaborazione interprofessionale

Riferimenti deontologici Collaborazione interprofessionale Esperienze Misure Riferimenti deontologici Collaborazione interprofessionale Mappa concettuale Efficacia Metodi

Quali sono i riferimenti deontologici In questa relazione Quali sono i riferimenti deontologici Caratteristiche di alcune esperienze significative Come misurare il grado di collaborazione interprofessionale La collaborazione interprofessionale è efficace? Quali sono i metodi e gli strumenti Una mappa per lo sviluppo della collaborazione interprofessionale

Analisi di 328 Eventi Avversi o near miss in reparti chirurgici Cause La carenza di collaborazione interprofessionale è associata agli esiti e alla efficienza? Analisi di 328 Eventi Avversi o near miss in reparti chirurgici Cause % Errori di comunicazione 20,4 Responsabilità non chiare 26,5 Williams, 2007

Errori gravi di comunicazione 13-19 La carenza di collaborazione interprofessionale è associata agli esiti e alla efficienza? Analisi di 1985 casi di morte tra 20 settimane gestazionale ed 1 anno di vita, UK 1995-1999 Cause % Errori gravi di comunicazione 13-19 Rowe, 2001

Importanza della collaborazione interprofessionale Un ridotta collaborazione interprofessionale è associata a peggiori esiti e a minore efficienza

Riferimenti deontologici Collaborazione interprofessionale Esperienze Misure Riferimenti deontologici Collaborazione interprofessionale Mappa concettuale Efficacia Metodi

Logica multidisciplinare e Codice deontologico - elementi Il Codice deontologico del Consiglio internazionale degli infermieri si articola in quattro elementi principali che delineano le norme di condotta deontologica da rispettare. L’infermiere e la persona L’infermiere e la pratica L’infermiere e la professione L’infermiere e i colleghi

Logica multidisciplinare e Codice deontologico - elementi L’infermiere e i colleghi L’infermiere intrattiene rapporti di cooperazione con i colleghi di lavoro sia appartenenti alla professione infermieristica che ad altri ambiti. L’infermiere assume tutte le misure necessarie per salvaguardare le persone, le famiglie e le comunità nel momento in cui la loro salute fosse messa a rischio da un collega o da qualsiasi altra persona. collaborazione STRUMENTI prudenza

Logica multidisciplinare e Codice deontologico Applicazione degli elementi L’infermiere e i colleghi (I) Promuovere consapevolezza in merito alle funzioni specifiche e sovrapposte con altri operatori, nonché sulle potenziali tensioni interdisciplinari. Migliorare la comprensione dei ruoli degli altri operatori. Stimolare la cooperazione con altre discipline connesse a quella infermieristica. Rendersi conto Atteggiamento Proattivi

Logica multidisciplinare e Codice deontologico Applicazione degli elementi L’infermiere e i colleghi (II) Sviluppare nei luoghi di lavoro dei sistemi che supportino valori etici e comportamenti professionali comuni. Far conoscere la deontologia infermieristica alle altre figure professionali. Sviluppare la consapevolezza sulle questioni deontologiche delle altre figure professionali. Metodi e strumenti Relazioni Limiti delle responsabilità

Logica multidisciplinare e Codice deontologico Articolo 41

Il medico deve garantire la più ampia collaborazione e favorire FEDERAZIONE NAZIONALE DEGLI ORDINI DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA - 2006 Art 66 Il medico deve garantire la più ampia collaborazione e favorire la comunicazione tra tutti gli operatori coinvolti nel processo assistenziale, nel rispetto delle peculiari competenze professionali.

Riferimenti deontologici L’importanza della collaborazione interprofessionale è riconosciuta dalle professioni infermieristica e medica La collaborazione interprofessionale è un l’impegno professionale degli infermieri e dei medici

Riferimenti deontologici Collaborazione interprofessionale Esperienze Misure Riferimenti deontologici Collaborazione interprofessionale Mappa concettuale Efficacia Metodi

Foglio Unico di Terapia Check list chirurgica Collaborazione interprofessionale Esperienze importanti e percezione degli operatori Case Management Foglio Unico di Terapia Check list chirurgica

Collaborazione interprofessionale Esperienze importanti e percezione degli operatori Family Health Teams (FTH) Ontario, Canada Figure professionali coinvolte: Medici di famiglia Infermieri Dietiste Assistenti sociali Farmacisti Manager Goldman, ottobre 2010

Necessità di ridefinire il ruolo e lo scopo Uso dello spazio Collaborazione interprofessionale Esperienze importanti e percezione degli operatori Forme innovative di collaborazione Family Health Teams (FTH) Ontario, Canada Aspetti da considerare Necessità di ridefinire il ruolo e lo scopo Uso dello spazio Necessità di sviluppare strumenti di supporto al lavoro interprofessionale Esigenza di una leadership chiara Percezione della differenza dell’assistenza interprofessionale

Collaborazione interprofessionale Esperienze importanti e percezione degli operatori Forme innovative di collaborazione Family Health Teams (FTH) Ontario, Canada Ridefinire ruolo e scopo Farmacista: “Sapevo di essere un farmacista ma non mi era chiaro che cosa si aspettassero gli altri operatori da un farmacista in quel contesto”

Collaborazione interprofessionale Esperienze importanti e percezione degli operatori Forme innovative di collaborazione Family Health Teams (FTH) Ontario, Canada Uso dello spazio Medico di famiglia: “Gli spazi non erano stati progettati per un lavoro di professionisti diversi e questo era un grosso problema”

Collaborazione interprofessionale Esperienze importanti e percezione degli operatori Forme innovative di collaborazione Family Health Teams (FTH) Ontario, Canada La collaborazione interprofessionale crea una assistenza diversa Infermiere: “E’ di grande soddisfazione spiegare ad un paziente con ipercolesterolemia come migliorare stili di vita e poterlo subito indirizzare ad una dietologa che lavora nello studio accanto e condivide con te il programma di interventi per quel paziente”

Collaborazione interprofessionale Esperienze importanti e percezione degli operatori Forme innovative di collaborazione Family Health Teams (FTH) Ontario, Canada Necessità di strumenti specifici per il lavoro interprofessionale Tutti gli operatori hanno riconosciuto l’importanza dei supporti informatici e di nuove modalità di comunicazione

Mi ha dato informazioni che non avrei avuto 44 75 70 Collaborazione interprofessionale Esperienze importanti e percezione degli operatori Utilità percepita della check list chirurgica preoperatoria % di risposte positive Chirurghi Anestesisti Infermieri Mi ha dato informazioni che non avrei avuto 44 75 70 Dà l’opportunità di identificare e risolvere problemi 100 90 96 Consente di evitare errori 78 87 Discussioni periodiche della check list sono utili 80 83 Rinforza il team di S.O. 67 74 Lindberg, 2008

In modo diverso dai diversi operatori Collaborazione interprofessionale Esperienze importanti e percezione degli operatori Utilità percepita della check list chirurgica e del briefing preoperatori L’utilità della collaborazione è percepita: In modo diverso dai diversi operatori In misura diversa per dimensioni diverse La necessità di rivedere e migliorare lo strumento è considerata rilevante dalla maggior parte degli operatori

Collaborazione interprofessionale Esperienze importanti e percezione degli operatori Utilità osservata della check list chirurgica preoperatoria Numero errori di comunicazione con effetti negativi rilevabili clinici o organizzativi Da 2.4 a 0.9 per intervento chirugico prima e dopo l’adozione della check list: Riduzione del 62.5%

Esperienze e percezione degli operatori Cominciamo a conoscere, dalle esperienze di collaborazione, i problemi specifici ad essa collegati Ciascuna professione ha esperienze differenti della collaborazione L’utilità percepita è differente tra gli operatori e per contesti diversi

Presupposti deontologici Collaborazione interprofessionale Esperienze Misure Presupposti deontologici Collaborazione interprofessionale Mappa concettuale Efficacia Metodi

Collaborazione interprofessionale Misure della collaborazione Tipi di scale Basate sulle opinioni degli operatori Relational coordination (Gittel 2000) Team functioning (Strasser 2005) IPC Scale (Kenaszuch ottobre 2010) Basate sui comportamenti NPSC (Ushiro (2009)

Collaborazione interprofessionale Misure della collaborazione Relational coordination Sviluppata nel contesto della aviazione commerciale ed usata per stimare il potenziale di performance in contesti di incertezza, interdipendenza e limitazioni temporali

Collaborazione interprofessionale Misure della collaborazione Relational Coordination Scale Quattro dimensioni della comunicazione: Frequenza Tempestività Accuratezza Problem solving Tre dimensioni della relazione: Condivisione degli obiettivi Condivisione delle conoscenze Rispetto reciproco 7 domande

Collaborazione interprofessionale Misure della collaborazione Efficacia della Relational coordination Un miglior coordinamento relazionale migliora gli esiti (variazioni per 1 punto di incremento della scala. Pazienti ortopedici) Esito % variazione Durata della degenza - 53,7 Dolore postoperatorio -10,9 Funzionalità postoperatoria +7,7 Riduce Migliora Gittel, 2000

Collaborazione interprofessionale Misure della collaborazione Efficacia del Coordinamento relazionale Indice di performance chirurgica Soddisfazione del paziente Dolore postoperatorio Recupero funzionale Durata degenza Coordinamento relazionale Gittel, 2000

Collaborazione interprofessionale Misure della collaborazione Team Functioning Quattro dimensioni Clima sociale Relazioni interprofessionali Pratiche manageriali Leadership 10 domande

Collaborazione interprofessionale Misure della collaborazione Efficacia del Team Functioning Associazione positiva di alcune dimensioni del Team Functioning: Organizzazione di gruppo Orientamento ai compiti assegnati Efficacia manageriale Utilità delle informazioni trasmesse Con esiti (pazienti con ictus): Migliore punteggio di funzionalità motoria Minore durata della degenza Strasser, 2005

Collaborazione interprofessionale Misure della collaborazione Nurse-Physician Collaboration Scale Scala di Collaborazione Infermiere-Medico Sviluppata nel contesto sanitario Basata sulla rilevazione di comportamenti specifici Articolata in tre dimensioni Partecipazione ai processi decisionali Condivisione delle informazioni Collaborazione 9 domande 12 domande 6 domande Ushiro, 2009

Collaborazione interprofessionale Misure della collaborazione Nurse-Physician Collaboration Scale Scala di Collaborazione Infermiere-Medico Esempi di domande Partecipazione ai processi decisionali J3. Infermieri e medici cercano di condividere gli elementi su cui basare la decisione di dimissione Ushiro, 2009

Collaborazione interprofessionale Misure della collaborazione Nurse-Physician Collaboration Scale Scala di Collaborazione Infermiere-Medico Esempi di domande Condivisione delle informazioni S9. Infermieri e medici condividono le informazioni per valutare l’efficacia del trattamento Ushiro, 2009

Collaborazione interprofessionale Misure della collaborazione Nurse-Physician Collaboration Scale Scala di Collaborazione Infermiere-Medico Esempi di domande Collaborazione C8. Infermieri e medici tengono conto dei programmi di lavoro reciproci nel pianificare gli interventi per ogni specifico paziente Ushiro, 2009

Misure della collaborazione interprofessionale La definizione operativa di collaborazione interprofessionale è tuttora in via di sviluppo Cominciano a definirsi misure validate

Riferimenti deontologici Collaborazione interprofessionale Esperienze Misure Riferimenti deontologici Collaborazione interprofessionale Mappa concettuale Efficacia Metodi

Collaborazione interprofessionale Efficacia della collaborazione Recupero delle informazioni Ricerca su MEDLINE con questi criteri di selezione: Interprofessional Hospital RCT, Clinical trial, Meta-analysis, Review

Collaborazione interprofessionale Efficacia della collaborazione Numero degli studi individuati in associazione alle parole chiave più sensibili: Care 142 Collaboration 61 Communication 73 Cochrane 35 Teams 28

Collaborazione interprofessionale Efficacia della collaborazione Tutti gli effetti dichiarati di seguito sono: Statisticamente significativi Basati su studi o parti di studi validi

Collaborazione interprofessionale Efficacia della collaborazione Esempi di efficacia Interventi organizzativi Riorganizzazione del team chirugico Riduzione della durata della degenza del 10% Indice di soddisfazione dei pazienti invariato (4522 casi, confronto tra due strutture, Friedman, 2006)

Collaborazione interprofessionale Efficacia della collaborazione Esempi di efficacia Interventi organizzativi e sulla comunicazione Creazione di un team multidisciplinare con incontri quotidiani in reparti di medicina interna Riduzione della durata della degenza del 6,5% Riduzione della mortalità del 39% (1538 casi, Mudge, 2006)

Collaborazione interprofessionale Efficacia della collaborazione Esempi di efficacia Interventi organizzativi Riorganizzazione del team chirugico Riduzione della durata della degenza del 10% Indice di soddisfazione dei pazienti invariato (4522 casi, confronto tra due strutture, Friedman, 2006)

Collaborazione interprofessionale Efficacia della collaborazione Esempi di efficacia Interventi formativi Crew Resources Management in Dipartimento di Emergenza Riduzione degli errori dal 30,9% al 4,4% (Morey, 2002)

Collaborazione interprofessionale Efficacia della collaborazione Esempi di efficacia Interventi organizzativi Creazione di un team multidisciplinare geriatrico per la gestione di dimissioni protette Riduzione della durata della degenza del 6,5% Incremento delle capacità funzionali Incremento della livello percepito di salute (538 casi, Nikolaus, 1999)

Collaborazione interprofessionale Efficacia della collaborazione Revisioni sistematiche recenti Autore Data Articoli (H) Reeves 2009 6 (1) Bulijac 03-2010 48 (5) Martin 05-2010 14 (2) Zwarenstein 5 (4)

Collaborazione interprofessionale Efficacia della collaborazione Tutti gli effetti dichiarati di seguito sono: Statisticamente significativi Basati su studi o parti di studi validi

Collaborazione interprofessionale Efficacia della collaborazione Revisioni sistematiche recenti Formazione interprofessionale Si è dimostrata efficace per: Ridurre gli errori in Pronto Soccorso Migliorare la gestione dei pazienti vittime di violenza domestica Migliorare le competenze nella gestione di pazienti psichiatrici Reeves, 2009

Collaborazione interprofessionale Efficacia della collaborazione Revisioni sistematiche recenti Confronto interprofessionale Il confronto interprofessionale [IPC]: discussione di casi, incontri e audit facilitati dall’esterno Può ridurre la durata della degenza, migliorare la qualità della terapia e ridurre i costi di cura Zwarenstein, 2009

Collaborazione interprofessionale Efficacia della collaborazione Revisioni sistematiche recenti Incremento dell’efficacia di gruppo Possono essere efficaci: Training con simulatori Crew Resources Management Sono in genere efficaci: Strumenti di supporto (check list, schede di pianificazione) Interventi organizzativi (confronti periodici e strutturati, procedure integrate) Bulijac-Samardic, 2009

Collaborazione interprofessionale Efficacia della collaborazione Qualità degli studi La collaborazione interprofessionale viene considerata da punti di vista differenti e non sempre è facile confrontare i risultati Solo pochi studi hanno un livello di qualità elevato (A o B) e tutti gli autori delle revisioni sottolineano l’importanza di disporre di studi di migliore qualità e con misure più omogenee E’ quindi opportuno che vengano realizzati ulteriori studi

Efficacia della collaborazione interprofessionale L’efficacia della collaborazione interprofessionale nel migliorare gli esiti, il buon uso delle risorse e la soddisfazione del personale è stata dimostrata da molti studi

Efficacia della collaborazione interprofessionale Il miglioramento della comunicazione, scritta, orale, relazionale e con l’ausilio di strumenti informatici e telematici è un elemento essenziale per migliorare la collaborazione interprofessionale

Efficacia della collaborazione interprofessionale Per garantire una collaborazione interprofessionale efficace sono necessarie competenze specifiche relative alla capacità di lavorare in gruppo

Efficacia della collaborazione interprofessionale Sono necessari ulteriori studi di buon livello qualitativo per selezionare le caratteristiche degli interventi più efficaci

Riferimenti deontologici Collaborazione interprofessionale Esperienze Misure Riferimenti deontologici Collaborazione interprofessionale Mappa concettuale Efficacia Metodi

Quali interventi si possono adottare per migliorare la collaborazione interprofessionale?

Collaborazione interprofessionale Metodi Tipologie di interventi per migliorare la collaborazione interprofessionale Interventi Organizzativi Interventi Formativi Strumenti di comunicazione

Collaborazione interprofessionale Metodi Tipologie di interventi formativi Simulation training Crew Resources Management Team-based training Progetti di miglioramento della qualità

Collaborazione interprofessionale Metodi Interventi formativi Simulation training Simulazione di situazioni reali con l’ausilio di audiovisivi, software, manichini, attori Finalizzate allo sviluppo della capacità di gestione da parte di gruppi interprofessionali di operatori

Collaborazione interprofessionale Metodi Interventi formativi Crew Resource Management Presupposto: le capacità individuali non sono sufficienti a garantire una buona performance di gruppo In situazioni di crisi entrano in gioco elementi emozionali che devono essere padroneggiati

Collaborazione interprofessionale Metodi Interventi formativi Crew Resource Management 5 fasi del processo assertivo Puntare l’attenzione – Rivolgersi all’operatore chiamandolo per nome Esprimere il problema – Dichiarare la propria analisi della situazione e le eventuali emozioni Descrivere il problema in modo oggettivo – Fornire elementi oggettivi Proporre la soluzione – Dichiarare proposte operative di soluzioni alternative Ottenere l’assenso – Rivolgersi chiaramente a chi deve decidere

Collaborazione interprofessionale Metodi Interventi formativi Crew Resource Management Abilità necessarie Leadership • Essere calmi e sapersi controllare in situazioni di crisi • Decisioni rapide e ferme • Mantenere il quadro generale

Collaborazione interprofessionale Metodi Interventi formativi Crew Resource Management Abilità necessarie Consapevolezza della situazione • Evitare errori di fissazione o percezione • Analizzare e rivalutare costantemente la situazione • Anticipare evoluzioni possibili

Collaborazione interprofessionale Metodi Interventi formativi Crew Resource Management Abilità necessarie Comunicazione • Comunicare chiaramente e con efficacia • Utilizzare canali verbali e non verbali • Ascoltare le informazioni degli altri membri del gruppo

Collaborazione interprofessionale Metodi Interventi formativi Crew Resource Management Abilità necessarie Problem-solving • Problem solving organizzato ed efficiente • Rapida implementazione delle soluzioni • Considerare alternative durante la crisi

Collaborazione interprofessionale Metodi Interventi formativi Crew Resource Management Abilità necessarie Uso delle risorse • Richieste di aiuto tempestive ed appropriate • Buon uso delle risorse disponibili • Definire l’ordine di priorità dei compiti

Collaborazione interprofessionale Metodi Interventi basati sullo sviluppo di strumenti di comunicazione Check list chirurgica Foglio unico di terapia Cartelle integrate

Collaborazione interprofessionale Metodi Interventi organizzativi Incontri interprofessionali Software per la gestione integrata delle cure e dei processi collegati

Metodi Sono stati definiti e studiati numerosi approcci per migliorare la collaborazione interprofessionale Particolarmente promettenti ed innovativi sono quelli basati su tecniche di gestione dei gruppi in situazioni di crisi – es. Crew Resource Management - , integrati con strumenti di supporto alla comunicazione ed alle decisioni

In sintesi

Ha Valutate Affidabili Vi sono numerose Si stanno definendo Esperienze Misure Riferimenti deontologici Vi sono numerose Si stanno definendo Ha Collaborazione interprofessionale Abbastanza strutturati Mappa concettuale Efficacia E’ sufficientemente dimostrata Metodi È questa Da testare ulteriormente