Introduzione all’ecografia nel trauma Jason A. Tracy M.D. Direttore ecografia Beth Israel Deaconess Medical Center Harvard Affiliated Emergency Medicine Residency 1

L’ecografia nel trauma L’ecografia è una delle “procedure e abilità necessarie all’interno del PS” È una parte obbligatoria del tirocinio al PS Viene usata nella maggior parte dei centri traumatologici Ultrasound in Trauma US is one of the “procedures and skills integral to the practice of EM” Required part of EM training Used in the majority of trauma centers

Presentazione del caso Anamnesi in fase preospedaliera: Uomo sulla quarantina trovato a terra, inerte Immobilizzati collo e schiena, il paziente diventa combattivo All’arrivo al PS il paziente è inerte Segni vitali: FC 120, PA 60/p Case Presentation EMS: Approximately 40 y.o. male found down on ground, unresponsive Boarded and collared, then became combative On arrival to ED, patient unresponsive Vitals: HR 120, BP 60/p

Presentazione del caso Mentre viene spostato dalla barella, il paziente diventa apnoico e non ha polso Il paziente viene intubato, si inizia la RCP, viene posizionata una via centrale, vengono date epinefrina ed atropina Viene eseguito l’esame FAST (valutazione sonografica focalizzata per i traumi) Case Presentation While being transferred from stretcher, patient apneic and loses pulse Patient intubated, CPR started, central line placed, epinephrine and atropine given FAST exam performed

Proiezione sottocostale Subcostal View

La tasca di Morison Morrisons Pouch

L’ecografia nel trauma Obiettivi Determinare il bisogno di ulteriori studi diagnostici e di una laparotomia Diminuire il tempo di attesa per la laparotomia C’è un emoperitoneo? Emotorace Tamponamento pericardico Pneumotorace Trauma Ultrasound – Goals Determine the need for further diagnostic studies and for laparotomy Decrease the time to laparotomy Is there hemoperitoneum? Hemothorax Pericardial tamponade Pneumothorax

L’ecografia nel trauma addominale Vantaggi Rapida (30 secondi - 5 minuti) Serie di esami per determinare l’emorragia in atto Strumenti del triage: laparotomia, DPL, TAC Rapido screening iniziale, può essere ripetuto con facilità Esame semplice da effettuare Solo una piccola percentuale di questi esami èindeterminata (1-6,7%; Boulanger, 1998) Abdominal Trauma Ultrasound – Advantages Rapid (30 seconds - 5 minutes) Serial exams to detect ongoing hemorrhage Triage tool: laparotomy, DPL, CT scan Rapid initial screening, easily repeated Easy exam to perform Only small percent of exams are indeterminate (1-6.7%; Boulanger, 1998)

L’ecografia nel trauma addominale Svantaggi Non definisce la lesione Non mette in evidenza lesioni agli organi solidi, al retroperitoneo, al diaframma, o ai visceri cavi Non è utile per identificare l’origine del sanguinamento o per classificare lesioni specifiche È insensibile a piccole quantità di sangue < 250 cc Abdominal Trauma Disadvantages Rapid (30 seconds - 5 minutes) Serial exams to detect ongoing hemorrhage Triage tool: laparotomy, DPL, CT scan Rapid initial screening, easily repeated Easy exam to perform Only small percent of exams are indeterminate (1-6.7%; Boulanger, 1998)

L’ecografia nel trauma Indicazioni Parte dell’analisi secondaria Paziente ipoteso Paziente normoteso Bisogna sapere con cosa abbiamo a che fare Trattamento EP singolo Non sostituisce la TAC Trauma toracico penetrante Qualsiasi paziente sotto shock Trauma Ultrasound Indications Part of the secondary survey Hypotensive patient Normotensive patient Know what you are dealing with Single coverage EP Does not replace CT Penetrating chest trauma Any patient in shock Mention that there are no indications/contraindications Trauma patient with an abdomen and machine is in the room. It is most useful - unstable patient (key clinical path - low mechanism)

Dove si accumula il liquido? Where does fluid accumulate?

Valutazione sonografica focalizzata per i traumi (FAST) Quadrante superiore dx / Tasca di Morison Quadrante superiore sx / Spazio splenorenale Bacino Zona subxifoidea (pericardio) Sulci paracolici Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) RUQ/Morison’s Pouch LUQ/Splenorenal Space Pelvis Subxiphoid area (pericardium) Paracolic gutters

Punti di vista del trauma Tasca di Morison Quadrante superiore destro Sonda nello spazio intercostale inferiore destro Linea da medioascellare ad ascellare posteriore Punto di vista del rene destro e dello spazio retroperitoneale Punto più comune per la visualizzazione dell’emoperitoneo Trauma Views – Morrison’s Pouch Right upper quadrant Probe in the right low intercostal space Midaxillary to posterior axillary line View of the right kidney and retroperitoneal space Most common site of visualization of hemoperitoneum Technically easiest view

Tasca di Morison Anteriore Superiore Inferiore Posteriore Morrison’s Pouch Posteriore

Tasca di Morison Normale Fine striscia di sangue Morrison’s Pouch Normal & Thin Stripe of Blood

Spazio splenorenale Splenorenal Space

Spazio splenorenale Quadrante superiore sinistro Spazio tra la milza ed il rene sinistro – striscia ecolucente (nera) Esaminare la milza per lesioni parenchimali - foci ecogeni lineari (bianchi) Può mettere in evidenza una raccolta di liquido splenico Splenorenal Space Left upper quadrant Space between the spleen and the left kidney - echolucent (black) stripe Inspect spleen for parenchymal injury-linear echogenic (white) foci May show splenic fluid collection

Spazio splenorenale Anteriore Superiore Inferiore Posteriore Splenorenal Space Posteriore

Prospettiva sovrapubica Suprapubic View

Cul-de-sac del bacino Tasca di Douglas (spazio retto-uterino) / spazio retto-vescicolare Sonda posta in sito sovrapubico prima del posizionamento del Foley La vescica agisce come finestra acustica Vescica piena 2-3 cm sopra la sinfisi pubica Raggio angolato caudale Migliorare la sensibilità riempiendo la vescica (250 cc SS) Liquido ipoecoico dietro o su un lato della vescica Pelvic Cul-de-sac Pouch of Douglas (rectouterine space)/rectovesicular space Probe placed suprapubically prior to Foley placement Bladder acts as an acoustic window Full bladder 2-3 cm above the symphysis pubis Beam angled caudad Improve sensitivity by filling the bladder (250 cc NS) Hypoechoic fluid behind or to either side of the bladder

Proiezione sovrapubica Proiezione trasversale Anteriore Destra Vescica Sinistra Suprapubic View Transverse View Ant / Post Left / Right Posteriore

Anteriore Vescica Destra Sinistra Ant / Post Left / Right Posteriore

Prospettiva epigastrica Epigastic View

Prospettiva Subxifoidea Anteriore Subxyphoid View Ant/Post Posteriore

Epigastrio Pericardio Sonda posizionata appena sotto il processo xifoideo e ruotata in senso antiorario Lobo sinistro del fegato usato come finestra acustica Lobo sinistro del fegato ed apice del cuore Prospettiva più veloce / più affidabile per liquido pericardico Epigastrium Pericardium Probe placed just beneath the xiphoid process and rotated counterclockwise Left lobe of the liver used as an acoustic window Left lobe of the liver and the apex of the heart Quickest/most reliable view for pericardial fluid

L’ecografia nel trauma addominale Sensibilità: 76% - 90% Specificità: 95% - 100% Liquido intraperitoneale Lesione intraperitoneale Abdominal Trauma Ultrasound Sensitivity: 76% - 90% Specificity: 95% - 100% Intraperitoneal fluid Intraperitoneal injury Surgeons vs radiologists: Similar test characteristics for surgery vs radiology residents except the PPV was lower for radiology residents (Buzzas) Similar accuracy for surgeons and attending radiologists (McKenney, 1998) Just because it is positive doesn’t mean patient needs operation.

L’ecografia nel trauma addominale Limitazioni Lesione degli organi solidi Sensibilità 41% - 44% Lesione dei visceri cavi Sensibilità: 57% Lesione isolata dell’intestino e del mesentere 44% sensibilità (per radiologi) basato sulla presenza di liquido libero TAC: sensibilità 64-96% Abdominal Trauma Ultrasound – Limitations Solid Organ Injury 41% - 44% Sensitivity Hollow Viscus Injury Sensitivity: 57% Isolated Bowel and Mesenteric Injury 44% sensitivity (by radiologists) based on the presence of free fluid CT: 64-96% sensitivity

L’ecografia nel trauma addominale Limitazioni Fino al 34% dei pazienti con lesioni intraperitoneali non avranno un emoperitoneo all’esame ecografico Lesioni trascurate: milza, fegato, rene, mesenterio, pancreas 17% senza emoperitoneo hanno bisogno di chirurgia / angiografia Un’ecografia negativa non esclude una lesione chirurgicamente correggibile! Abdominal Trauma Ultrasound – Limitations Up to 34% of patients with IP injury will not have HP by US Missed injuries: spleen, liver, kidney mesentery, pancreas 17% without HP required surgery/angiography A negative US does not rule out surgically correctable injury!

L’ecografia nel trauma addominale Sensibilità influenzata da: Volume del sangue Posizione del paziente - 5 gradi di Trendelenburg Numero di punti di vista Precedente chirurgia addominale Tempo passato dalla lesione Velocità del sanguinamento Livello di pratica Attrezzatura Abdominal Trauma Ultrasound Sensitivity influenced by: Volume of blood Patient position - 5 degrees of Trendelenberg Number of views Prior abdominal surgery Time since injury Rate of bleeding Level of training Equipment Mention serial exams. Number of views: 6>4>>1

Numero di punti di vista Tasca di Morison: Sensibilità 51% Spazio splenorenale : Sensibilità 58% Cul-de-sac del bacino: Sensibilità 68% Punti di vista multipli: Sensibilità fino all’87%, specificità 100% Se c’è tempo, eseguire da diversi punti di vista Number of Views Morison’s pouch: 51% sensitivity Splenorenal space: 58% sensitivity Pelvic cul-de-sac: 68% sensitivity Multiple views: Up to 87% sensitivity, 100% specificity If you have more time, get more views Sensitivity of 68% for pelvic

Sensibilità / Volume del liquido Branney, 1995 Sensitivity/Volume of Fluid

Sensibilità / Volume del liquido Prospettiva pelvica Studio con DPL Volume minimo medio del liquido: 157 cc Von Kuenssberg, 2003 Sensitivity/Volume of Fluid

Liquido intraperitoneale Diagnosi differenziale Grasso perirenale Ascite Urina da rottura della colecisti Bile da rottura della colecisti Intestino pieno di liquido tra il fegato ed il rene Falsi negativi Aderenze da operazioni precedenti Poco sanguinamento Intraperitoneal Fluid – Differential Diagnosis Perinephric fat Ascites Urine from bladder rupture Bile from gallbladder rupture Fluid filled bowel between liver and kidney False negatives Adhesions from prior surgery Small amount of bleeding

Grasso Perirenale – Falso Positivo Perinephric Fat – False Positive

L’ecografia nel trauma addominale Pazienti instabili Rozycki, 1998 30 pazienti da trauma ipotensivo contuso 100% sensibilità e specificità Considerare altre cause del sanguinamento in caso negativo Se l’ecografia è positiva, è indicata la laparotomia Se l’ecografia è indeterminata, eseguire il DPL Abdominal Trauma Ultrasound – Unstable Patients Rozycki, 1998 30 hypotensive blunt trauma patients 100% sensitivity and specificity Consider other bleeding sources if negative If US is positive, laparotomy is indicated If US is indeterminate, perform DPL

Algoritmo BAT (trauma addominale contuso)

Emotorace Individuazione dell’emotorace Rx torace supino: 175cc Rx torace verticale: 50-100cc Ecografia: 20cc Tecnica Prospettiva quadranti superiori sx e dx Posizione di Trendelenburg inversa o seduto Cercare zone nere sopra il diaframma Hemothorax Detection of hemothorax Supine CXR: 175cc Upright CXR: 50-100cc Ultrasound: 20cc Technique LUQ and RUQ views Reverse Trendelenberg or sitting position Look for black areas above the diaphragm

Emotorace Hemothorax

Emotorace Esattezza Ma, 1997 Sensibilità 96%, specificità 100%, Sisley, 1998 Ecografia: sensibilità 97,5%, specificità 99,7% Rx torace: sensibilità 92,5%, specificità 99,7% Ecografia più veloce: 1,3 vs. 14,18 minuti Abboud, 2003 Sensibilità 13% Hemothorax – Accuracy Ma, 1997 Sensitivity 96%, specificity 100%, 99.6% accuracy Sisley, 1998 US: 97.5% sensitivity, 99.7% specificity CXR: 92.5% sensitivity, 99.7% specificity US was faster: 1.3 vs. 14.18 minutes Abboud, 2003 13% sensitivity

Trauma addominale penetrante Non ben studiato Pochi Sensibilità: 46-91% Specificità: 97-100% Non mostra lesioni all’intestino e al diaframma Utile se positivo Penetrating Abdominal Trauma Ultrasound Not well studied Small numbers Sensitivity: 46-91% Specificity: 97-100% Will miss bowel and diaphragm injuries Helpful if positive

Trauma toracico penetrante Tamponamento pericardico Le risposte cliniche sono spesso inattendibili Individuazione di liquido pericardico nell’ambiente clinico giusto indica una lesione cardiaca Diminuisce il tempo fino all’operazione Penetrating Chest Trauma – Pericardial Tamponade Clinical findings are often unreliable Detection of pericardial fluid in the right clinical setting indicates cardiac injury Decreased time to operative intervention

Parasternale Subxifoideo Subxiphoid / Parasternal

Trauma toracico penetrante Risultati Liquido pericardico Collasso diastolico delle camere cardiache di destra Sniff test Falso positivo: corpi adiposi epicardici Penetrating Chest Trauma – Findings Pericardial fluid Diastolic collapse of right cardiac chambers Sniff test False positive: epicardial fat pad

Trauma toracico penetrante Tamponamento pericardico Letteratura chirurgica Sensibilità 97-100%; specificità 91-100% Plummer, 1995 1616 pazienti Sensibilità 98%, specificità 100% Mandavia, 2001 Sensibilità 96%; specificità 98% Penetrating Chest Trauma - Pericardial Tamponade The surgical literature Sensitivity 97-100%; specificity 91-100% Plummer, 1995 1,616 patients Sensitivity 98%, specificity 100% Mandavia, 2001 Sensitivity 96%; specificity 98%

Trauma toracico penetrante Penetrating Chest Trauma

L’ecografia nel trauma Pratica obbligatoria Consigli dell’ACEP (American College of Emergency Physicians) Corso di 2 giorni 6-8 ore di laboratorio 25 esami con supervisore Per applicazioni specifiche Corso di un giorno Trauma Ultrasound – Training Required ACEP recommendations 2 day course 6-8 hours of labs 25 supervised exams For single applications One day course How much training do you need to be good at this? Abdominal Trauma Ultrasound Learning Curves 12 non-radiologist scanners 8 hours of didactics, 10 supervised exams 50 practice exams on patients Free Fluid: Sensitivity 68%; Specificity 98% Error rate from 17% to 5% after only 10 exams 9.8% indeterminate scan rate (Shackford, et al)

L’ecografia nel trauma Perle e trabocchetti Punti di vista multipli Esami seriati Tasca di Morison Collocazione della sonda Usare il fegato come finestra acustica Un’ecografia negativa non esclude lesioni intraperitoneali Trauma Ultrasound - Pearls and Pitfalls Multiple views Serial exams Morison’s Pouch Probe placement Use liver as acoustic window A negative US does not rule out IP injury

Ringraziamenti Carlo Rosen, MD Carrie Tibbles, MD