Il dolore in pronto soccorso Dr Francesco Mannelli responsabile DEA A.O.U. Meyer

Obiettivi 1 - sapere perché è importante affrontare il problema del dolore al pronto soccorso in età pediatrica 2 - conoscere il corretto approccio per la gestione del dolore al pronto soccorso 3 - conoscere gli strumenti disponibili per misurare il 4 -conoscere i principi di trattamento del dolore al pronto soccorso

1 - perché è importante affrontare il problema del dolore al pronto soccorso in età pediatrica Il DOLORE è il sintomo di presentazione di molte patologie mediche, chirurgiche e traumatiche che afferiscono al Pronto Soccorso Pediatrico E’ un sintomo che mina la integrità fisica e psichica del bambino, angoscia e preoccupa i familiari, ha un notevole impatto sulla qualità di vita del bambino

Dolore come causa di accesso al PS: 61,2% Johnston CC - J Emer Med 1998;16:377-82 Prevalenza del dolore nel 57% adulti e 47% bambini (esclusi bambini di età < 4 anni) che afferiscono a PS Cordell WH - Am J Emerg Med 2002;20:165-9 Dolore come causa di accesso al PS: 61,2% Da Dalt L e coll. - Riv Ital Emer Urg Ped 2005;2:43-50 dati di accesso a PSP: dolore come sintomo principale nel 25% (dolore addominale, cefalea, otite) dolore come sintomo concomitante nel 25% (traumi, sintomi osteo-articolari) 20% dei bambini che si presentano a PSP vanno incontro a procedura diagnostico-terapeutica

Causale di accesso per patologia medica anno 2006 (totale accessi 36467) Accessi per patologia medica: 25611

Causale di accesso per patologia chirurgica anno 2006 (totale accessi 36467) Accessi per patologia chirurgica: 10856

AAP Committee on psycosocial aspects of child and family health “ The assessment and management of acute pain in infants, children and adolescents” Pediatrics 2001;108:793-7 Bulloch B, Tenembein M: “Validation of two pain scales for use in the pediatric emergency department ” Pediatrics 2002a;110:e33 Maciocia PM, Strachan EM, Akram AR et al: “Pain assessment in the pediatric Emergency Department: whose view counts?” Eur J Emerg med 2003;10:264-7 Zempsky WT, Cravero JP - AAP and the Committee on Pediatric Emergency Medicine and Section on Anestesiology and Pain Medicine: “ Refief of pain and anxiety in pediatric patients in Emergency Medical Sistems” Pediatrics 2004;114:1348-56 Bauman BH, McManus JG Jr: “Pediatric pain management in the emergency department” Emerg Med Clin North Amer 2005; 23:393-414

Matsumo WC, Ota FS “Managing Pediatric Procedural Pain and Anxiety in the Emergency Departement” Pediatric Emergency Medicine Practice. An evidence-based approach to pediatric Emergency medicine - www.EBMedicine.net May 2006, volume 3, number 5 “An evidence-based review of how to deal with children who are experiencing pain and anxiety in the emergency departement” “The level of evidence avaiable for pediatric pain management and procedural sedation is varied and largely consists of class II-III studies. Due to the lack of clinical evidence in children, emergency practitioners are often forced to make clinical judgements based on studies of adults”

Aspetti presi i considerazione nei diversi lavori modalità di rilevazione del dolore nelle diverse età il problema dell’ansia le diverse procedure per il trattamento del dolore

Fattori che limitano il corretto approccio al dolore in urgenza: dolore non rilevato (non dare importanza al problema) difficoltà nella rilevazione del dolore credenza che i bambini piccoli non possono sentire dolore credenza che i bambini piccoli non hanno ricordo del dolore paura di mascherare i sintomi scarsa conoscenza dei farmaci da usare (dosi adeguate) paura degli effetti collaterali (depressione respiratoria ed ipotensione) paura di creare dipendenza

Aspetti particolari del PS sovraffollamento (necessità di fare presto) i bambini hanno sempre lo stomaco pieno (quasi mai digiuni) “ci sono problemi più importanti al momento della visita “ (diagnosi)

e dal momento che……. “Oligoanalgesia” Wilson Am J Emerg Med 1989;7:620-3 Il trattamento del dolore viene effettuato con minor frequenza nel bambino rispetto all’adulto Nel bambino si usano farmaci sottodosati Nel bambino si usano farmaci tardivamente Petrack EM - Pediatrcs 1997;99:711-4 Friedland LR - Pediatric Emergency Care 1997;13:103-6

2- conoscere il corretto approccio per la gestione del dolore nella patologia acuta pediatrica 3 - conoscere gli strumenti disponibili per misurare il dolore in età pediatrica 4 - conoscere i principi di trattamento del dolore in età pediatrica

attori percorso finalità Accesso al PS Ricovero nel reparto di degenza Clown, musicisti, volontari, cani Infermiere triagista Medico di PS Medico attori percorso Creare ambiente sereno per attesa 1 - Assegnare codice colore 2 - Valutare entità dolore 3 - Iniziare trattamento (protocolli) 1 - Creare ambiente confortevole 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia (anche antidolore) (protocolli) Controllare dolore procedurale finalità Accesso al PS triage Visita medica procedure Ricovero nel reparto di degenza Dimissione da PS Dimissione da reparto Assistenza medico-infermieristica

Creare ambiente sereno Clown, musicisti, volontari, cani Creare ambiente sereno per attesa Accesso al PS 1 - Assegnare codice colore 2 - Valutare entità dolore 3 - Iniziare trattamento (protocolli) Infermiere triagista triage 1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare entità dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia (anche antidolore) (protocolli) Medico di PS Visita medica Medico Infermiere Controllare dolore procedurale (protocolli) procedure Ricovero nel reparto di degenza Dimissione da PS Dimissione da reparto Assistenza medico-infermieristica

Accesso al PS Creare ambiente sereno per attesa - Minimizza lo stress - riduce l’ansia - diminuisce la percezione del dolore

Ricovero nel reparto di degenza Dimissione da PS Clown, musicisti, volontari, cani Creare ambiente sereno per attesa Accesso al PS 1 - Assegnare codice colore 2 - Valutare entità dolore 3 - Iniziare trattamento (protocolli) Infermiere triagista triage 1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare entità dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia (anche antidolore) (protocolli) Medico di PS Visita medica Medico Infermiere Controllare dolore procedurale (protocolli) procedure Ricovero nel reparto di degenza Dimissione da PS Dimissione da reparto Assistenza medico-infermieristica

1- Assegnare codice colore triage 1- Assegnare codice colore Infermiere di triage dà un giudizio sulla priorità di accesso alla visita medica basato sul sintomo principale riferito dal malato, sulla raccolta anamnestica, sulle principali caratteristiche delle condizioni attuali fa una valutazione obiettiva di: - parametri vitali - colorito cutaneo - temperatura - livello di coscienza 5° segno vitale rileva il grado di dolore

strumenti 1 2 - Valutare entità dolore Scale unidimensionali triage Infermiere di triage strumenti 1 Scale unidimensionali Faces Pain Scale (FPS) Visual Analog Scale (VAS)

Visual Analog Scale (VAS) Faces Pain Scale (FPS) Visual Analog Scale (VAS) adatta per bambini tra 3 - 7 anni adatta per bambini da 7 anni in poi  strumenti rapidi e di facile uso  adatte per bambini di età superiore a 3 anni  forniscono la misura del dolore in base alla intensità del sintomo riferito dal bambino  sono utilizzabili anche dai genitori e dal personale sanitario

Autovalutazione come metodo più idoneo Maciocia PM, Strachan EM, Akram AR et al: “Pain assessment in the pediatric Emergency Department: whose view counts?” Eur J Emerg med 2003;10:264-7 Autovalutazione come metodo più idoneo per la valutazione del dolore in urgenza Zempsky WT, Cravero JP - AAP Committee on Pediatric Emergency Medicine and Section on Anestesiology and Pain Medicine: “ Refief of pain and anxiety in pediatric patients in emergency medical sistems” Pediatrics 2004;114:1348-56 Validazione delle scale unidimensionali per il Pronto Soccorso

strumenti 2 2 - Valutare entità dolore Scale pluridimensionali triage Infermiere di triage strumenti 2 Scale pluridimensionali  forniscono indirettamente l’intensità del dolore in base a: - modificazione di parametri fisiologici del bambino (FC, FR, PA, colorito cutaneo, sudorazione, ecc.) - modificazione del comportamento del bambino (pianto, espressione del volto, postura, movimento degli arti…)  scale di valutazione riportate su griglia con successivo conteggio numerico l’operatore - osservatore verifica la presenza del dolore e della sua intensità, raffrontando il comportamento e i parametri vitali del soggetto ad una tipologia di situazioni, alle quali viene attribuito un valore numerico

Scale pluridimensionali per neonati e bambini pre-verbali per bambini con deficit cognitivi se il bambino è privo di coscienza  richiedono tempi più lunghi  sono influenzate da stress, ansia e paura Non ancora validate per la valutazione del dolore al PS Unico strumento di valutazione del dolore al PS per bambini di età inferiore a 3 - 4 anni e con deficit cognitivi o disturbi della coscienza

MANCHESTER CHILDREN HOSPITAL – PAIN SERVICE

SCALA FLACC 1 2 VOLTO GAMBE ATTIVITA’ PIANTO CONSOLA- BILITA’ 1 2 Espressione neutra o sorriso Smorfie occasionali o sopracciglia corrugate, espressione disinteressata Aggrottamento ciglia, da costante a frequente, bocca serrata, tremore del mento VOLTO GAMBE Posizione normale e rilassata Si agita, si dondola avanti e indietro, è teso Scalcia e ritrae le gambe in modo più frequente Posizione normale e tranquilla, si muove naturalmente Movimenti delle gambe a scatti o scalcianti, muscoli tesi Inarcato e rigido, si muove a scatti ATTIVITA’ Geme o piagnucola, lamenti occasionali Piange in modo continuo, urla o singhiozza, si lamenta frequentemente Assenza di pianto (sveglio e/o durante il sonno) PIANTO E’ rassicurato dal contatto occasionale dall’abbraccio e dal tono della voce Distraibile CONSOLA- BILITA’ Soddisfatto, rilassato Difficoltà a consolarlo e confortarlo

 dolore severo valutazione medica immediata triage 3 - Iniziare trattamento Infermiere di triage  dolore severo valutazione medica immediata  dolore moderato e non possibile visita immediata somministrazione di antidolorifici secondo protocolli condivisi (in base al sintomo di presentazione)

3 - Iniziare trattamento triage 3 - Iniziare trattamento Infermiere di triage Domande: è già stato somministrato un antidolorifico? quale? quanto tempo fa ? ci sono allergie a farmaci? Farmaci antidolorifici: paracetamolo ibuprofen paracetamolo + codeina

2 - aumenta la percentuale di somministrazione di farmaci The efficacy of structured assessment and analgesia provision in the paediatric ED Emerg Med J 2005; 22:30-32 Boyd R J and Stuart P Emergency Department, South Australia L’utilizzo di protocolli per analgesia orale da parte di una infermiera opportunamente formata in bambini con dolore da lieve a moderato secondario a trauma : 1 - diminuisce il tempo di somministrazione dei farmaci analgesici 2 - aumenta la percentuale di somministrazione di farmaci

NS NS Results: 1)The mean time to analgesia in the initial group: 138 min after triage pain assessment: 93 min after nurse initiated analgesia: 46 min 2)The rate of analgesia provision in the initial group: 20.5% after triage pain assessment: 23%. after nurse initiated analgesia: 34% NS NS

3 - Iniziare trattamento triage 3 - Iniziare trattamento Infermiere di triage Prevenire il dolore da procedura il prelievo di sangue sintomi al triage motivo accesso esperienza personale latenza tra triage ed inizio incannulamento vena periferica (90% oltre 60 minuti) Fein JA et al Pediatrics 1999;104(2) Am J Emer Med 1999;17:624-5 Applicazione di protocolli condivisi Applicazione di anestetico topico su cute dove verrà eseguita venipuntura

The decision to use topical anesthetic for iv insertion in the pediatric ED Fein JA et al Acad Emerg Med Feb 2006 Il giudizio di una infermiera di triage di predirre un eventuale prelievo ematico ha maggior sensibilità e simile valore predittivo paragonato a un modello di previsione basato sulla storia medica l’applicazione al triage di una pomata anestetica in pazienti pediatrici non influenza la percentuale di prelievi venosi effettuati

Anestesia per contatto triage Infermiere di triage Prevenire il dolore da procedura Sutura di ferite Anestesia per contatto Tutte le ferite devono essere tamponate con anestetico locale (anestesia topica): Lidocaina 2% - 4% Un tamponcino di cotone saturato di lidocaina incerottato offre miglior contatto della garza. effetto massimale: dopo 20 minuti L’anestesia per contatto può anestetizzare solo gli strati superficiali, non idonea da sola per le ferite più profonde (che richiedono una sutura a doppio strato)

Ricovero nel reparto di degenza Dimissione da PS Clown, musicisti, volontari, cani Creare ambiente sereno per attesa Accesso al PS 1 - Assegnare codice colore 2- Valutare entità dolore 3 - Iniziare trattamento (protocolli) Infermiere triagista triage 1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare entità dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia (anche antidolore) (protocolli) Medico di PS Visita medica Medico Infermiere Controllare dolore procedurale (protocolli) procedure Ricovero nel reparto di degenza Dimissione da PS Dimissione da reparto Assistenza medico-infermieristica

1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare entità dolore Visita medica Medico di PS 1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare entità dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia (anche antidolore) (protocolli)

Alcune considerazioni da pediatra……. Il dolore è sintomo importante per la diagnosi: patologie mediche: artrite settica polmonite mastoidite patologie chirurgiche: invaginazione intestinale torsione ovaio e testicolo appendicite acuta elemento clinico sensibile per indicare l’evoluzione della malattia durante il decorso

Risultati: i pazienti con segni clinici di appendicite acuta Does morphine change the physical examination in patients with acute appendicitis? Wolfe JM et al Am J Emerg Med. 2004 July Obiettivo: stabilire se 0,075 mg/Kg di morfina può determinare una riduzione del dolore senza influenzare negativamente l’e. o. Risultati: i pazienti con segni clinici di appendicite acuta trattati con morfina presentavano un significativo miglioramento del dolore senza modificazione dell’esame clinico

1- bambini trattati con morfina presentavano una Early analgesia for children with acute abdominal pain Green R et al Pediatrics 2005;116:978-983 Studio a doppio-cieco, randomizzato, controllato con placebo su 108 bambini (5-16 anni) arrivati al PS per dolore addominale acuto Obiettivi: valutare se la somministrazione di morfina (0,05 mg/Kg) per via e.v. a bambini con dolore addominale: a - determina una riduzione del dolore b - ostacola la diagnosi di appendicite Risultati: 1- bambini trattati con morfina presentavano una riduzione della scala del dolore (2,2 vs 1,2) 2- la diagnosi del chirurgo non era ostacolata dalla somministrazione di morfina

Oxycodone vs placebo in children with undifferentiated abdominal pain A randomized, double-blind clinical trial of the effect of analgesia on diagnostic accurancy Hokki H et al Arch Pediatr Adolesc med 2005;159:320-5 Conclusioni: la precoce somministrazione di oxycodone (0,1 mg/kg) per via orale determina una significativa riduzione del dolore in bambini con dolore addominale acuto, senza alterare negativamente i segni clinici ed ostacolare la diagnosi chirurgica

Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA. 2006; 296(14):1764-74 (ISSN: 1538-3598) Ranji SR; Goldman LE; Simel DL; Shojania KG DATA SYNTHESIS: Studies both in adults (9 trials) and in children (3 trials) showed trends toward increased risks of altered findings on the abdominal examination due to opiate administration CONCLUSIONS: Opiate administration may alter the physical examination findings, but these changes result in no significant increase in management errors. The existing literature does not rule out a small increase in errors, but this error rate reflects a conservative definition in which surgeries labeled as either delayed or unnecessary may have met appropriate standards of care. In published research reports, no patient experienced major morbidity or mortality attributable to opiate administration.

Medscape General Surgery MedPulse® How Safe Are Opiates for Patients With Acute Abdominal Pain? Medscape General Surgery 9(1) 2007 Surgeons traditionally have been reluctant to administer opiates to patients with abdominal pain because it may reduce the patient's pain perception and so alter the physical findings and lead to a delay in diagnosis. This report does not include any information about the frequency of perforation, presence or absence of wound infection, or length of stay. Such information would have strengthened the findings. However, it does seem reasonable to administer opiates to patients with abdominal pain after arriving at a decision to operate.

Ogni PS dovrebbe avere dei protocolli per il 4 - Terapia (anche antidolore) (protocolli) Visita medica Medico di PS Ogni PS dovrebbe avere dei protocolli per il trattamento del dolore con l’indicazione dei farmaci da usare a seconda del grado di dolore (lieve, moderato, forte)

Farmaci per il trattamento del dolore nel bambino Farmaco dose intervallo effetti collaterali paracetamolo 10-15 mg/Kg ogni 4-6 ore nessun effetto GE ed ematologico per os ma non effetto antiflogistico ibuprofen 5-10 mg/Kg ogni 6-8 ore effetto antiflogistico ma può avere per os effetti GE ed ematolgici paracetamolo 10-15 mg/Kg p ogni 6-8 ore nessun effetto GE ed ematologico + codeina 0,6 mg/Kg c ma non effetto antiflogistico naprossene 5 mg/Kg ogni 8-12 ore effetto antiflogistico ma può avere per os o rettale effetti GE ed ematolgici ketoralac 0,2- 0,5 mg/Kg ogni 6 ore effetto antiflogistico ma può avere > 12 aa per os effetti GE ed ematolgici ketoprofene 1-2 mg/kg ogni 6-12 ore effetto antiflogistico ma può avere per os, rettale effetti GE ed ematolgici max 4 mg/Kg/die

Caratteristiche dei farmaci analgesici non oppioidi possono essere usati da soli o in associazione con altri farmaci analgesici presentano un effetto “tetto” devono essere somministrati ad orario fisso mascherano la febbre devono essere monitorizzati gli effetti collaterali

Score 1 to 2 paracetamol 15 mg/kg Protocol for nurse initiated analgesia in children with peripheral limb injuries Score 1 to 2 paracetamol 15 mg/kg Score 3 to 4 paracetamol 15 mg/kg plus ibuprofen 10 mg/kg Score 5 to 6 paracetamol/codeine solution (codeine 1 mg/ml with paracetamol 24 mg/ml) at 0.6 ml/kg plus ibuprofen 10 mg/kg Pain score >6—requires urgent physician assessment with view to parenteral analgesia and not included in protocol. R J Boyd and P Stuart Emergency Department, South Australia The efficacy of structured assessment and analgesia provision in the paediatric ED Emerg Med J 2005; 22:30-32

Terapia antidolorifica per otalgia modificato da: American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guideline Diagnosis and Treatment of Acute Otitis Media

Terapia della cefalea in età pediatrica Trattamento della cefalea acuta Cefalea primaria: Emicrania (con e senza aura) Analgesico: Paracetamolo o Ibuprofene Se diagnosi certa ed età >12 anni Sumatriptan spray nasale 10 mg + Terapia di Profilassi Cefalea primaria: cefalea di tipo tensivo Analgesico: Paracetamolo (al bisogno) + Terapia di Profilassi Cefalea secondaria Analgesico: Paracetamolo o Ibuprofene + Terapia eziologica

Analgesia in PSP Dolore lieve/moderato Dolore acuto/severo (origine ossea, muscolare, cutaneo-mucosa, infiammatoria e postoperatoria) Dolore acuto/severo Paracetamolo FANS ± Oppioidi deboli Oppioidi ± Analgesici non narcotici paracetamolo, ibuprofene, indometacina, ketoprofene, naprossene (potenziano gli oppioidi)

Oppioidi  Non hanno effetto tetto: > la dose > l’effetto Possono dare tolleranza e dipendenza MORFINA Analgesico, anestetico a dose elevate - idrosolubile < diffusione su SNC -  anche per os -  non adatta per dolore da procedura per lunga durata d’azione (2 – 4 ore) -  effetti collaterali: depressione respiratoria, nausea, vomito, < peristalsi (costipazione), ritenzione urinaria, tolleranza e dipendenza ev: 0,05 – 0,1 mg/kg azione immediata durata d’azione 2 - 3 ore os: 0,1 - 0,2 mg/kg azione dopo 20 min durata d’azione 4 ore

CODEINA attività inferiore del 10% rispetto a morfina somministrato per os o per via rettale dose: 0,5 – 1 mg/kg ogni 4-6 ore TRAMADOLO attività inferiore del 10% rispetto a morfina più debole di morfina minor effetto di depressione respiratoria maggior incidenza di convulsioni, possibile nausea, sudorazione e sedazione non per dolore da procedura somministrato per os, rettale ed ev stessi effetti collaterali di morfina 1-2 mg/kg ogni 6-8 ore

Controllare dolore procedurale Clown, musicisti, volontari, cani Creare ambiente sereno per attesa Accesso al PS 1- Assegnare codice colore 2 - Valutare entità dolore 3 - Iniziare trattamento (protocolli) Infermiere triagista triage 1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare entità dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia (anche antidolore) (protocolli) Medico di PS Visita medica Clown, musicisti, volontari, cani Medico Infermiere Controllare dolore procedurale (protocolli) procedure Ricovero nel reparto di degenza Dimissione da PS Dimissione da reparto Assistenza medico-infermieristica

Procedure Puntura venosa CVC o linea arteriosa Toracentesi e LP Sutura ferite Incisione ascessi Rimozione c.e. Abrasioni Riduzione di lussazione o frattura

Controllare dolore procedurale (protocolli) Medico Infermiere procedure 1 Trattamento non farmacologico 2 Trattamento farmacologico Anestetici locali Analgesici non oppiacei Sedativi: Midazolam Protossido d’azoto Ketamina Oppiacei Propofol

Le tecniche non farmacologiche 1 Le tecniche non farmacologiche Hanno la funzione di distogliere la mente del bambino dallo stato di dolore allontanandola verso qualcosa di piacevole per lui sfruttano la notevole capacità immaginativa del bambino

Le tecniche di rilassamento psicofisico e distrazione RESPIRAZIONE (nuvola rossa, bolle di sapone) VISUALIZZAZIONE (3-9 anni) DESENSIBILIZZAZIONE (guanto magico 2-6 anni interruttore 7-14 anni) DISTRAZIONE (pupazzi, bolle di sapone, video, musica, clown) RILASSAMENTO

COINVOLGIMENTO (adatto al dolore da procedura) sensazione di controllo Consiste nel rendere partecipe il bambino in prima persona nello svolgimento della manovra dolorosa sensazione di controllo del dolore Il bambino decide: quando cominciare quando fare una pausa da quale zona cominciare

Tecniche più adeguate per fasce di età ETA’ METODI 0-2 aa Contatto fisico col bambino: toccare, accarezzare, cullare, giocattoli 2-4 aa Raccontare storie, bolle di sapone, guanto magico 4-6 aa Respirazione, racconto di storie, guanto magico, visualizzazione, musica 6-13 aa Respirazione, contare, parlare dei luoghi preferiti, gioco dell’interruttore

Dolore da procedura: Ruolo dei genitori I bambini dicono che la presenza dei genitori è molto utile durante la procedura Per ridurre l’ansia la procedura deve essere spiegata bene ai genitori Ai genitori viene assegnato un ruolo specifico durante la procedura I genitori dovrebbero utilizzare tecniche comportamentali insieme ai loro figli I genitori non dovrebbero tenere con la forza il figlio durante la procedura

2 Trattamento farmacologico Anestetici locali Analgesici non oppiacei Sedativi: Midazolam Protossido d’azoto Ketamina Oppiacei Propofol

EMLA (Eutetic Mixture of Local Anesthetics) Venipuntura IV incannulamento Puntura Lombare Aspirazione midollare o biopsia ossea Posizionamento di CVC o linea arteriosa Accesso a reservoir

LET (Lidocaina - Epinefrina - Tetracaina) TAC (Tetracaina - Adreanalina - Cocaina) anestetici topici in soluzione o gel anche per ferite con lacerazione

Lidocaina - Mepivacaina - Bupivacaina Infiltrazione locale, irrigazione mucose, blocchi nervosi centrali e periferici Sutura ferite dose massima per lidocaina: 3 - 5 mg/kg (max 300 mg) 0,3 - 0,5 ml/kg di soluzione 1% (max 30 ml) Attenzione agli effetti collaterali cardiovascolari, respiratori e neurologici, dose/assorbimento-dipendenti

Anestesia locale e tipo di ferita  estensione  profondità  localizzazione della ferita ferite superficiali e di lunghezza inferiore ai 2 cm possono essere suturate in anestesia locale ferite di dimensioni superiori o in zone particolari (rima labiale, motivi estetici): sedazione farmacologica ferite nella metà posteriore del cavo orale pongono problemi di sanguinamento: anestesia generale e intubazione

Anestesia per infiltrazione infiltrare con anestetico (lidocaina al 2%) dal lembo cruento (senza pungere la cute) usare ago 27-30 gauge tamponare l’anestetico locale (1 cc di bicarbonato + 9 cc di lidocaina al 2%) riscaldare l’anestetico locale iniettare lentamente, infatti la velocità di iniezione provoca dolore attendere almeno 2-3 minuti dopo l’infiltrazione per ottenere l’effetto voluto

BLOCCHI PERIFERICI Blocco interdigitale Blocco metarcarpale Blocco femorale (fascia iliaca) Altri blocchi

2 Trattamento farmacologico Anestetici locali Analgesici non oppiacei Sedativi: Midazolam Protossido d’azoto Ketamina Oppiacei Propofol

2 Trattamento farmacologico Anestetici locali Analgesici non oppiacei Sedativi: Midazolam Protossido d’azoto Oppiacei Ketamina Propofol

SEDAZIONE MINIMA/ANSIOLISI SEDAZIONE MODERATA SEDAZIONE PROFONDA ANESTESIA GENERALE American Academy of Pediatrics

sedazione minima -ansiolisi Dolore da Procedura: sedazione minima -ansiolisi Riduzione dello stato di coscienza indotto farmacologicamente con: Mantenimento dei riflessi protettivi Respiro autonomo e normale Risposta adeguata alla stimolazione verbale o a stimoli tattili

EVENIENZE DA PREVEDERE PRIMA DI PROCEDERE A SEDAZIONE/ANALGESIA: Perdita riflessi di protezione vie aeree rischio di inalazione (A) Perdita dell’autonomia respiratoria supportare vie aeree e respirazione (AB) Compromissione emodinamica monitoraggio cardio-circolatorio ( C)

Punti da considerare prima di sottoporre un bambino a sedazione in PS: Nil per os: nessuna associazione significativa tra digiuno pre-sedazione ed effetti collaterali Esame obiettivo: Bambini con classe ASA I e II possono essere sedati con sicurezza al PS Monitoraggio: pulsossimetro, ETCO2 (?) Presidi per assicurare adeguata ventilazione (maschera e pallone, aspiratore, ecc) Strumenti per la misurazione del dolore (VAS, VPS)

Sedazione / analgesia fattori di rischio Età (< 5 aa): soprattutto < 1 aa Prematurità con meno di 60 settimane Anomalie vie aeree (ipertrofia tonsillare ecc.) Patologia d’organo/apparato Anamnesi di complicanze

Sedazione / analgesia caratteristiche dei farmaci 1) somministrazione indolore 2) effetto rapido 3) durata d'azione inferiore a 30' 4) reversibilità con antagonista 5) non effetti collaterali 6) bassi costi

ansiolitica analgesica amnesica euforizzante ANALGESIA INALATORIA MEDIANTE MISCELA PREFISSATA DI PROTOSSIDO DI AZOTO gas incolore inodore azione: ansiolitica analgesica amnesica euforizzante si somministra miscelato: 50% 02 50% N2O rapidità di azione (3 min) e di reversibilità stato di coscienza modificato, percezioni sensoriali modificate nausea e vomito (20%)

Protossido di Azoto Sistemi (MEOPA/Kalinox): 50% O2/N2O Flusso Controllato Sistemi Scavenger Circuito Anestetico

Protossido d’azoto

Midazolam Rapido onset/offset Efficace per vie multiple Orale Rettale Intranasale/Transmucosa e.v. Combinare con N2O e/o oppiacei per le procedure dolorose Dose: 0.3-0.5 mg/kg PO, PR 0.05-0.1 mg/kg IV 0.2-0.4 mg/kg IN

Midazolam all’aumentare del dosaggio gli effetti sono: - anticonvulsiva - ansiolitico - sedazione leggera - riduzione dell’attenzione - amnesia - sedazione profonda - rilassamento muscolare anestesia Dà depressione respiratoria solo ad alti dosaggi,specie se associata ad altri farmaci con analoghi effetti (oppioidi). Spesso somministrata con altri farmaci (COSEDAZIONE) come Propofol o Ketamina, con possibilità di dosaggi più bassi del singolo farmaco  

Oppiacei liposolubili sono oppioidi di sintesi diffusione su SNC (più potenti di morfina) Analgesici, ma anestetici a dose elevate adatti per dolore da procedura per breve durata d’azione depressione respiratoria, nausea, vomito, < peristalsi (costipazione), ritenzione urinaria, in particolare APNEA, (minori rispetto a morfina) rigidità muscolatura scheletrica e rigidità parete toracica solo per via ev: iniezione lenta in 3-5 minuti

Oppiacei liposolubili FENTANYL (Fentanest R) 1-2 gr/kg durata d’azione 45’ ALFENTANYL (Fentalim R) 5-10 gr/kg durata d’azione 30’ REMYFENTANYL 0,1 - 0,4 gr/kg in infusione continua per la brevissima durata d’azione, ma livelli terapeutici vicini a dose tossica

ANTIDOTI Midazolam Oppiacei Flumazenil (Anexate) Naloxone (Narcan) 5mcg/kg ogni 60sec 0.01mg/kg max: 2mg max: 2mg

KETAMINA analgesico e sedativo ipnotico agisce con effetto dissociativo, creando uno stato catalettico, caratterizzato da analgesia, sedazione e amnesia permettendo di rispondere ai comandi, in respiro spontaneo con riflessi laringei intatti assorbimento per os e rettale imprevedibile per insorgenza e durata d’azione

KETAMINA Dose: 0,25 - 1 mg/kg ev: insorgenza analgesia immediata (1 m’) e durata d’azione di 1 ora 3 - 7 mg/kg im: insorgenza analgesia in 3-5 m’ e durata d’azione di 2 ore 6 - 10 mg/kg os 30 minuti prima della procedura Effetti collaterali: >> secrezioni depressione respiratoria (per infusione rapida) nausea, vomito non ha effetti sul circolo, anzi > PA allucinazioni anche tardive (24 ore) dose correlate e prevenute da BZP (5% tra 4-5 anni, nel 30% tra gli adulti): sconsigliata > 10 anni (?)

Propofol sedativo ipnotico a breve durata d’azione con proprietà di dare amnesia può indurre anestesia adatto per sedazione nell’esecuzione di procedure per la breve durata d’azione non ha proprietà analgesiche se c’è da controllare dolore, va associato ad oppiaceo o ketamina Dose: 1 - 3 mg/kg ev lenta con insorgenza d’azione rapida (< 1 minuto) e durata d’azione di 10 minuti Effetti collaterali: ipotensione, bradicardia (resistente ad atropina), apnea, rush, prurito, cefalea

Dolore da procedura: Protocollo Preparazione EMLA/lidocaina carbonata Scelta dei farmaci Midazolam 0.05-0.1 mg/kg ± fentanyl 1-2 µg/kg IV N2O 50-70% Tecniche Comportamentali Considerare l’anestesia generale

Alcuni principi generali discutere il programma terapeutico scelto con i genitori e se possibile col bambino scegliere la via di somministrazione più idonea ed accettata dal bambino per i farmaci analgesici preferire la somministrazione ad orario fisso

CRITERI PER LA DIMISSIONE (dopo sedazione o anestesia) Bambino sveglio e orientato o di nuovo nella condizione di partenza Segni vitali stabili e analgesia buona o accettabile Presenza dei riflessi protettivi delle vie aeree Assenza di nausea o vomito persistenti Capacità di camminare o di nuovo nelle condizioni di partenza Presenza di un adulto responsabile Istruzioni scritte per l’alimentazione, farmaci, attività consentite

ANESTESIA PER INFILTRAZIONE per la sutura di ferite in PS Durante il triage, dopo aver pulito e disinfettato la ferita, si applica un tampone imbevuto con anestetico (lidocaina 2%) per un tempo ottimale di circa 10 min Ferita infiltrata con anestetico (lidocaina al 2%) dal lembo cruento (senza pungere la cute). Tamponare l’anestetico locale (1 cc di bicarbonato + 9 cc di lidocaina al 2%) Scelta dell’ago più sottile 27 o anche 30 gauge Riscaldare l’anestetico locale Iniettare lentamente, infatti è la velocità di iniezione che provoca dolore Attendere almeno 2-3 minuti dopo l’infiltrazione per ottenere l’effetto voluto Viene garantita la presenza dei genitori per rassicurare il bambino

Può la procedura essere completata solo con anestesia locale ? Procedura invasiva che produce dolore, ansia o entrambi “Managing Pediatric Procedural Pain and Anxiety in the Emergency Department” EBMedicine 2006 Può la procedura essere completata solo con anestesia locale ? Anestesia locale o topica o entrambe (Classe II) si no Possono le tecniche comportamentali essere sufficienti per completare la procedura ? Anestesia locale con tecniche comportamentali (Classe II) si Può il protossido essere d’aiuto ed il ragazzo è collaborante ? no si Somministra protossido con maschera adeguata (Classe II) no Il midazolam per os può essere di aiuto ? si Midazolam per os (Classe II) C’è qualche motivo per cui il paziente non può essere sedato nell’ED per completare la procedura ? no si Consulto con anestesista o trasferimento in reparto chirurgico (Classe II) no Scegli un appropriato regime di farmaci (Classe II) Somministra la sedazione in ED sotto stretto monitoraggio (Classe II) Dimetti quando ha riacquistato buon livello di coscienza (Classe III)

PAIN – pediatric ED Annals of Emergency Medicine Review Volume 45, Issue 2 , February 2005, Pages 160-171 EDs are chaotic, noisy, and frightening for young children. Health care workers often feel rushed. They may justify holding the child down and quickly performing the procedure as the most compassionate alternative available. Because of the potential for long-term effects, however, this approach cannot be supported. Creating a distress-lowering environment requires a change in the “culture” of the ED and the commitment of all staff

Grazie per l’attenzione f.mannelli@meyer.it

Ferite della dita: Lidocaina 2% o Carbocaina 2% SENZA ADRENALINA B. metacarpale B. interdigitale Con un ago da insulina si punge la base del dito sulla faccia dorsale della mano medialmente e lateralmente. Quando l’ago ha superato la resistenza del derma palmare (si vede” spostare “la cute della faccia palmare del dito per la pressione esercitata dalla punta dell’ago) si inietta 1cc di A.L., ritirando l’ago si inietta un altro 0,5 cc di A.L. sottocute subito sotto il punto di entrata dell’ago