Valore dei diversi interventi neurolesivi a radiofrequenza Guido Orlandini Medicina del Dolore Ospedale di Tortona Tortona (Al) XV Congresso Nazionale SICD – Sestri Levante (Ge) 12-14 gennagio 2006

L’utilità degli interventi Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona …schema di ragionamento che aiuta a valutare l’utilità degli interventi... …basato sui concetti di: obiettivo specifico valore terapeutico intrinseco efficacia terapeutica [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona obiettivo specifico …è quel che, agendo sul target anatomico, ci si prefigge di ottenere... [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

valore terapeutico intrinseco …è la probabilità che ha l’intervento di realizzare l’obiettivo specifico… …rapportata all’incidenza e alla gravità degli effetti collaterali e delle complicanze, nonché all’accettabilità delle sequele… Effetto collaterale è un effetto indesiderato che si aggiunge a quello per ottenere il quale si esegue l’intervento. Complicanza è un effetto indesiderato che può essere evitato ma che talvolta si presenta, spesso per un errore tecnico. Sequela è ogni esito prevedibile dell’operazione, per esempio l’analgesia di un emisoma dopo la cordotomia. [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

efficacia terapeutica Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona …è la percentuale di pazienti che ottengono il pain relief… [da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996] Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona …l’efficacia terapeutica è subordinata a: Valore terapeutico intrinseco Corretta esecuzione Corretta scelta terapeutica Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Corretta scelta terapeutica Intervento con alto valore terapeutico intrinseco Intervento con basso valore terapeutico intrinseco Corretta scelta terapeutica Alta efficacia terapeutica Bassa efficacia terapeutica Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

valore terapeutico intrinseco Seguendo questo schema di ragionamento, quel che più conta per ogni intervento è il suo valore terapeutico intrinseco …se la tecnica è correttamente eseguita, è un valore costante... …non è costante, invece, l’efficacia terapeutica… …che è il parametro generalmente considerato per esprimere i risultati clinici perché è il più intuitivo... …l’incostanza riflette il diverso impegno del medico nella scelta della tecnica adeguata alle varie situazioni... Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona INTERVENTO Obiettivo specifico Valore terapeutico intrinseco Efficacia terapeutica Termorizotomia trigeminale Lesione delle fibre nella radice retrogasseriana 3 0-3 Termorizotomia spinale Lesione delle cellule nervose nel GRD 1 0-1 Cordotomia Lesione delle fibre nel QAL del midollo spinale Denervaz.faccette articolari Medial branch neurotomy Lesione della branca mediale Lesione intra-articolare Lesione dei nocicettori capsulari 2 0-2 Denervazione del disco intervertebr. Lesione delle fibre nervose nell’anulus Neurotomie periferiche Lesione delle fibre distalmente al GRD Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Termorizotomia trigeminale Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Obiettivo specifico: lesione delle fibre nella radice retrogasseriana Valore terapeutico intrinseco: alto Efficacia terapeutica: alta se è corretta l’indicazione Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Termorizotomia spinale Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Obiettivo specifico: lesione delle cellule nel GRD Valore terapeutico intrinseco: basso Efficacia terapeutica: bassa, anche se è corretta l’indicazione Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Cordotomia cervicale percutanea Obiettivo specifico: lesione delle fibre nel quadrante anterolaterale del midollo spinale Valore terapeutico intrinseco: alto Efficacia terapeutica: alta se è corretta l’indicazione Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Denervazione delle faccette articolari: tecnica extra-articolare (medial branch neurotomy) Obiettivo specifico: lesione della branca mediale Valore terapeutico intrinseco: basso Efficacia terapeutica: bassa, anche se è corretta l’indicazione Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Denervazione delle faccette articolari: tecnica intra-articolare Obiettivo specifico: lesione dei nocicettori capsulari Valore terapeutico intrinseco: medio Efficacia terapeutica: media se è corretta l’indicazione Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Denervazione del disco intervertebrale Obiettivo specifico: lesione del ramo comunicante grigio lesione delle fibre nervose nell’anulus fibrosus Valore terapeutico intrinseco: basso Efficacia terapeutica: bassa, anche se è corretta l’indicazione Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Neurotomie periferiche Obiettivo specifico: lesione delle fibre nervose distalmente al GRD Valore terapeutico intrinseco: media Lamina II colonization Degeneration of C fibers and sprouting of A-beta fibers Neuroma discreta possibilità di ottenere l’obiettivo specifico ma elevata probabilità, se lo si ottiene, di porre le basi per l’instaurarsi del dolore neuropatico… Efficacia terapeutica: bassa, anche se è corretta l’indicazione Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

? Interventi eseguiti con la radiofrequenza “pulsata” Obiettivo specifico: ? Valore terapeutico intrinseco: Efficacia terapeutica: Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Conclusioni …la pratica dell’algologia chirurgica richiede una consapevolezza maggiore di quella richiesta all’algologia che impiega soltanto i farmaci... Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona …essa richiede la consapevolezza di una scelta irreversibile (come tutte le chirurgie)... Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona …l’algologo che pratica l’algologia chirurgica deve avere una solida competenza diagnostica ed una profonda conoscenza della fisiopatologia del dolore... Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona …occorre avere sempre presente il razionale terapeutico di quel che si sta facendo… …quando si lesiona un nervo occorre sempre aver chiaro quali ne sono le conseguenze e qual è il rapportocosi/benefici dell’intervento… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona In sintesi, occorre sapere: “quello” che si vuol fare “come” si deve fare quel che si vuol fare “quando” si deve fare quel che si vuol fare Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona