Le meningiti espressione clinica ed anatomo-patologica di una infiammazione delle leptomeningi (aracnoide e pia madre)
Tale infiammazione si manifesta: sul piano clinico: con un quadro di sindrome meningea da un punto di vista laboratoristico: con tipiche modificazioni del liquor cefalo-rachidiano meningiti a liquor limpido “ a liquor torbido * permettono l'inquadramento * la definizione eziologica
Sindrome meningea: insieme di sintomi e segni che rappresentano l'espressione clinica di uno stato di ipertensione endocranica dello stato infiammatorio delle meningi e delle radici spinali della possibile presenza di sofferenza corticale e/o del tronco encefalico
Diagnosi clinica Il quadro clinico della meningite è comune per tutte le forme, pur variando nella tonalità espressiva e si riassume nel complesso della cosiddetta sindrome meningea. può avere un esordio brusco oppure lentamente progressivo è condizionata da segni di ipertensione endocranica la cefalea, che frequentemente ha carattere gravativo e accessuale stato di forte agitazione e nel cosiddetto “grido idrocefalico” nei bambini dal vomito, che ha spesso la caratteristica di non essere preceduto da nausea e di essere a getto dalle alterazioni del fundus oculi che possono arrivare fino al quadro di papilla da stasi dalla tensione della fontanella bregmatica, nelle età più precoci, quando la saldatura delle ossa craniche non è ancora avvenuta Caratteristici della sindrome meningea sono inoltre diversi atteggiamenti e segni ipertonico-antalgici, derivanti dall'irritazione delle radici spinali.
Tale infiammazione si manifesta: sul piano clinico: con un quadro di sindrome meningea da un punto di vista laboratoristico: con tipiche modificazioni del liquor cefalo-rachidiano meningiti a liquor limpido “ a liquor torbido * permettono l'inquadramento * la definizione eziologica
Caratteri del liquor nelle meningiti Normale Meningite batterica Meningite virale Meningite tubercolare Aspetto limpido smerigliato lattescente, purulento limpido o lievemente opalescente Solitamente limpido raramente smerigliato (in fase iniziale), reticolo di Mya Pressione 10-20 cm H2O in decubito laterale 20-40 cm H2O seduto Nettamente aumentata Aumentata Glucosio 50-60 mg% Diminuito talvolta fino a scomparsa totale Normale o modesto aumento Nettamente diminuito (anche < 30 mg%) Proteine 20-40 mg% Nettamente aumentate Lievemente aumentate Nettamente aumentate >100mg% Cloruri 720-750 mg% Lievemente diminuiti o normali Normali o lievemente diminuiti Nettamente diminuiti Elementi figurati 3-5 linfociti Netta pleiocitosi neutrofila Pleiocitosi linfocitaria (con PMN solo precocemente)
Meningiti a liquor torbido: la definizione è basata sulle caratteristiche del LCR il cui aspetto va da smerigliato a francamente purulento l'esame chimico-morfologico rivela pleiocitosi neutrofila con conta cellulare superiore a 1000/ mmc ipoglicorrachia spiccata iperproteinorrachia In questa categoria rientrano le meningiti batteriche le meningiti da protozoi (Naegleria spp. e Achanthamoeba spp.) Le meningiti da miceti ( Mucorales e Candida spp.)
Meningiti a liquor limpido vengono didatticamente suddivise in meningiti con glicorrachia diminuita (infezioni tubercolari e da Candida spp.) meningiti con glicorrachia aumentata (infezioni virali) L'esame chimico morfologico rivela pleiocitosi linfocitaria con conta cellulare inferiore a 1000/mmc L'aspetto si presenta da limpido a lievemente smerigliato la proteinorrachia: risulta normale o lievemente aumentata nelle meningiti a glicorrachia aumentata decisamente aumentata in quelle a glicorrachia diminuita.
Barriera: insieme di strutture a livello del SNC che regolano il passaggio di sostanze organiche ed inorganiche barriera ematoliquorale: situata a livello dell'epitelio dei plessi corioidei passaggio avviene tra sangue e liquor barriera emato-encefalica: situata a livello dei capillari che irrorano l'encefalo passaggio avviene tra sangue e cellule encefaliche barriera encefalo-liquorale: costituita dalle cellule ependimali dei ventricoli e dallo strato post-gliale passaggio avviene tra cellule encefaliche e liquor
distretto “protetto” Il passaggio delle proteine (albumina e immunoglobuline) farmaci (antibiotici e antivirali) è condizionato da : peso molecolare della sostanza percentuale di legame con le proteine grado di solubilità nei lipidi
distretto “protetto” Questi meccanismi di barriera hanno implicazioni fisiopatologiche, in quanto fanno del SNC un distretto “protetto” difficilmente raggiungibile dagli agenti infettanti da difese specifiche (fagociti-immunoglobuline-complemento) farmaci
È quindi evidente come il SNC rappresenti una "terra di conquista" da parte del patogeno che riesca a superare la barriera
Eziologia delle meningiti a liquor torbido Batteri N. meningitidis S. pneumoniae S. pyogenes S. aureus e epidermidis H. influenzile Enterobacteriaceae P. aeruginosa L. monocytogenes Miceti Mucorales Candida spp. Protozoi Naegleria fowleri Naegleria gruberi Achanthamoeba spp.
Eziologia delle meningiti a liquor limpido Virus Coxsackie (B2, B3, B4) ECHO Poliovirus homìnìs 1, 2, 3 EB virus Virus parotitico Virus coriomeningìtìco Herpes simplex Batteri M. tuberculosis, Brucella spp., Leptospira spp., Treponema pallidum Mycoplasma spp Protozoi Toxoplasma gondii , Trypanosoma gambiense, Trypanosoma rhodesiense Elminti (forme larvali) Trichinella spiralis Taenia solium Angiostrongylus cantonensis Miceti Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum
eziologica delle meningiti purulente una suddivisione può essere effettuata anche sulla base dell'età dello stato immunitario del paziente
Eziologia delle meningiti purulente sulla base dell'età e dello stato immunitario del paziente Età < 3 mesi S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes Età compresa tra 3 mesi - 18 anni N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae Età compresa tra 18 - 50 anni S. pneumoniae, N. meningitidis Età > .50 anni S. pneumoniae, L. monocytogenes, bacilli Gram-negativi Pazienti immunocompromessi L. Monocytogenes , bacilli Gram-negativi Pazienti con *trauma cranico *interventi neurochirurgici *shunt liquorali Staphylococcus epidermidis e aureus S.pneumoniae
Patogenesi del danno cerebrale nelle meningiti batteriche Prodotti batterici (endotossine, acidi teicoici) Mediatori: TNF, IL-1, metaboliti dell'acido arachidonico, PAF,altre interleuchine, proteine di origine macrofagica ecc. Attivazione dei leucociti Danno endoteliale trombosi Aumento permeabilità della BEE Edema interstiziale e citotossico Edema vasogenico Diminuzione del flusso ematico cerebrale Aumento della pressione endocranica Danno cerebrale
valutazione chimico-microscopica del LCR, importante per la diagnosi di malattia e per un iniziale inquadramento eziologico La rachicentesi andrebbe effettuata ogni qualvolta esista un fondato sospetto di meningite escludere una ipertensione endocranica molto marcata che costituisce controindicazione assoluta alla manovra età neonatale tensione fontanellare crisi convulsive alterazioni neurologiche focali alterazione dello stato di coscienza fino al coma è opportuno eseguire TC dell'encefalo per escludere altre patologie come ad esempio neoplasie o emorragie subaracnoiodee dovute alla rottura di aneurismi congeniti o angiomi intracranici esame del fundus oculi
Caratteri del liquor nelle meningiti Normale Meningite batterica Meningite virale Meningite tubercolare Aspetto limpido smerigliato lattescente, purulento limpido o lievemente opalescente Solitamente limpido raramente smerigliato (in fase iniziale), reticolo di Mya Pressione 10-20 cm H2O in decubito laterale 20-40 cm H2O seduto Nettamente aumentata Aumentata Glucosio 50-60 mg% Diminuito talvolta fino a scomparsa totale Normale o modesto aumento Nettamente diminuito (anche < 30 mg%) Proteine 20-40 mg% Nettamente aumentate Lievemente aumentate Nettamente aumentate >100mg% Cloruri 720-750 mg% Lievemente diminuiti o normali Normali o lievemente diminuiti Nettamente diminuiti Elementi figurati 3-5 linfociti Netta pleiocitosi neutrofila Pleiocitosi linfocitaria (con PMN solo precocemente)
l'esame del liquor fornisce la possibilità di valutare importanti parametri: pressione aspetto cellularità glicorrachia proteinorrachia che risultano molto utili per un iniziale inquadramento eziologico, in particolare per meningiti batteriche, virali e tubercolari
diagnosi eziologica colture da liquor altre sedi, scelte a seconda della rilevanza clinica sangue, urine, faringe, lesioni cutanee, essudato dell'orecchio medio La diagnostica deve contemplare l'eventualità che si tratti di comuni batteri, ma anche di miceti o micobatteri
lo studio del sedimento liquorale meglio se ottenuto con tecnica di citocentrifugazione visualizzazione diretta degli agenti eziologici tecniche di colorazioni Gram, Ziehl-Neelsen
Metodiche di laboratorio la ricerca degli antigeni capsulari batterici mediante tecnica di latex agglutinazione, su liquor e sangue in fase precoce, e più tardivamente su urine per un monitoraggio della clearance degli agenti infettivi in pazienti con terapia antibiotica e con coltura negativa in casi selezionati trovano indicazione tecniche più sofisticate come la Polymerase Chain Reaction (meningoencefalite tubercolare) Nell'eventualità di infezioni virali, trovano indicazione la ricerca diretta del patogeno su liquor e altri materiali organici e tecniche di diagnostica indiretta, in particolare immunoenzimatiche, IF, fissazione del complemento ecc.
età Patogeni Terapia 0-4 settimane E. coli, S. agalactiae, L. monocytogenes ampicillina+ cefotaxime, o ampicillina + aminoglucoside 4-12 settimane ampicillina + cefalosporina 3a 3 mesi-18 anni H. influenziae, N. meningitidis, S. pneumoniae cefalosporina gen. o ampicillina + cloramfenicolo 18-50 anni cefalosporina gen. ± ampicillina > 50 anni S. pneumoniae, L. monocytogenes, Bacilli gram-negativi
Sintesi intratecale di IgG: aspetti quantitativi Il rapido riconoscimento di una patologia infiammatoria a carico del sistema nervoso centrale si avvale della possibilità di mettere in evidenza una produzione intratecale di IgG dal momento che, in condizioni normali, le IgG liquorali sono, quasi esclusivamente, di provenienza plasmatica.
Sono state elaborate formule matematiche in grado di depurare il quoziente IgG (Q IgG)> cioè il rapporto IgG liquor/IgG siero x IO3, dalla quota di IgG trasferitesi passivamente dal plasma al liquido cerebrospinale per danno della barriera ematoencefalica o per riduzione del flusso liquorale.
a) IgG Index : QIgG/QAlb b) Sintesi giornaliera di IgG (mg/die) : [(IgG liquor - IgG siero/369) – (Albumina liquor - Albumina siero/230) x (IgG siero/Albumina siero) x 0.43)] x 5 c) Funzione iperbolica di Reiber: QIg = a/bV(QAlb)2 + b2-c
La valutazione contemporanea della sintesi intratecale di IgG, di IgA e di IgM, definisce la predominanza della sintesi stessa tra le varie classi L'analisi frazionata delle tre classi di immunoglobuline da origine a pattern che possono associarsi a particolari malattie neurologiche
la predominanza della sintesi intratecale di -IgG per la sclerosi multipla e il neuro-AIDS, -IgM la neuroborreliosi e la neurolue in fase acuta, - IgA le infezioni batteriche, tubercolari ed herpetiche del S.N.C. Ne deriva che né la presenza di sintesi intratecale di IgG né tantomeno quella di IgM rappresenta di per sé stessa un indice di malattia in fase acuta
La produzione di IgG può persistere, infatti, per anni dopo la risoluzione di un'infezione virale, o per un tempo indefinito, come nella sclerosi multipla, senza rivestire alcun significato clinico
La sintesi intratecale di IgG è un evento comune a diverse condizioni morbose in grado di generare infiammazione all'interno del sistema nervoso centrale (infezioni virali, batteriche, protozoarie, sclerosi multipla, vasculiti cerebrali, sarcoidosi, connettiviti autoimmuni, etc) Quindi, come per altri parametri liquorali, anche in questo caso il dato di laboratorio va interpretato alla luce del sospetto clinico
La risposta negativa ha un valore teorico uguale ad 1, ma dato che il risultato deriva da diverse indagini caratterizzate da una certa imprecisione dei risultati i valori normali sono compresi tra 0,7 ed 1,3 e sono considerate patologiche risposte superiori ad 1,5. Per potere applicare correttamente la formula bisogna quindi conoscere ben 6 dati: la concentrazione di anticorpi specifici nel liquor la concentrazione di anticorpi specifici nel siero la concentrazione di anticorpi totali nel liquor la concentrazione di anticorpi totali nel siero la concentrazione di albumina nel liquor la concentrazione di albumina nel siero
L'indice anticorpale specifico (Antibody Index = AI) Il calcolo proposto come Antibody Index (AI) ricorda apparentemente l'indice IgG (noto anche come indice di Link) e nella sua applicazione più semplice è il seguente: UNITA' SPECIFICHE IgG LIQUORALI (L IgSpec) UNITA' SPECIFICHE IgG SIERICHE (SIgSpec) IgG TOTALI LIQUORALI (L IgGTot) IgG TOTALI SIERICHE (S IgGTot)
Meccanismo di insorgenza di una infezione batterica VIE AEREE SUPERIORI Flora batterica potenzialmente patogena Streptococco pneumoiae Haemophilus influenza Staphilococcus aureus Streptococcus pyogenes Klebsiella pneumoniae OTITE MEDIA INFEZIONE VIRALE v.Respiratorio sinciziale v.Influenzali v.Parainfluenzali Adenovirus Enterovirus v.morbillo batteriemia batteriemia VIE AEREE INFERIORI Interferenza col normale meccanismo di clearence mucociliare POLMONITE BATTERICA Polmone e/o pleura
Di importanza notevole, soprattutto nei pazienti giunti all'osservazione già trattati con antibiotici e con coltura negativa, è la ricerca degli antigeni capsulari batterici mediante tecnica di latex agglutinazione, su liquor e sangue in fase precoce, e più tardivamente su urine per un monitoraggio della clearance degli agenti infettivi in casi selezionati trovano indicazione tecniche più sofisticate come la Polymerase Chain Reaction (meningoencefalite tubercolare) Nell'eventualità di infezioni virali, trovano indicazione la ricerca diretta del patogeno su liquor e altri materiali organici e tecniche di diagnostica indiretta, in particolare immunoenzimatiche, IF, fissazione del complemento ecc. Una menzione particolare meritano le indagini neuroradiologiche, soprattutto TC e RM encefalo, cui va aggiunta in età neonatale e nei primi mesi di vita, l'ecografia dell'encefalo. TC ed ecografia trovano particolare indicazione per la visualizzazione di dilatazioni del sistema ventricolare o di grossolane masse occupanti spazio, mentre RM è in grado di garantire una più fine indagine a livello del parenchima cerebrale. L'indicazione per queste tecniche è soprattutto in fase iniziale per escludere patologie di altra origine e successivamente nel monitoraggio del decorso per escludere complicanze quali trombosi dei seni venosi, idrocefalia, falde periencefaliche, ascesso cerebrale. Prognosi ed esiti La prognosi dipende da molteplici fattori ma particolarmente da: rapidità di avvio di una efficace terapia antibiotica; età del paziente; agente eziologico della meningite; conta batterica e carica antigenica a livello liquorale nelle forme batteriche;