Dott.ssa Claudia Arnaldi Centro Diabetologico Aziendale LA RETE DEL DIABETE Dott.ssa Claudia Arnaldi Dott. Claudio Grande Centro Diabetologico Aziendale

Perché un Progetto Aziendale per il diabete Perché le reti clinico-assistenziali assicurano livelli omogenei di accesso e di presa in carico dei pazienti affetti da patologia cronica Perché tra queste il Diabete rappresenta la condizione più rilevante sia per incidenza che per prevalenza e per assorbimento di risorse dirette ed indirette nonchè per un utilizzo più inappropriato dei ricoveri. Per la presenza di un Centro Diabetologico Aziendale e di competenze diabetologiche diffuse su tutto il territorio, che attualmente però operano solo parzialmente in sinergia tra loro Perché il Piano sulla Malattia Diabetica (PND) definisce chiaramente obiettivi di prevenzione, diagnosi precoce, gestione della malattia e delle complicanze, miglioramento dell’assistenza e degli esiti 2

Gruppo di Progetto Che ha coinvolto oltre ai referenti del Centro Diabetico Aziendale anche tutti gli altri attori che ruotano intorno all’organizzazione dei servizi e alla gestione clinica dei pazienti, incluse le Associazione dei pazienti stessi Finalizzato a: definire il modello organizzativo di offerta diabetologica avviare sperimentazioni gestione clinica in favore delle persone con diabete definire i Percorsi Diagnostici Terapeutici attivare collaborazioni per promuovere l’empowerment delle persone con diabete Che ha prodotto un documento: partendo da una analisi dello stato dell'arte dell'organizzazione attraverso la contestualizzazione delle Linee Guida Nazionali e Internazionali e sulla base delle evidenze scientifiche definisce anche gli indicatori di esito adotatti al fine di consentire il monitoraggio della qualità delle cure erogate 3 3

Destinatari del progetto Paziente con Diabete tipo 2 Paziente con Diabete tipo 1 Paziente con Diabete gestazionale Paziente con Diabete in età pediatrica Pazienti con altre forme specifiche di Diabete Popolazione a rischio Popolazione generale 4 4

Obiettivi generali del progetto Razionalizzazione dell’offerta e appropriatezza delle prestazioni erogate Prevenzione della malattia diabetica e delle sue complicanze Definizione di specifici percorsi per diabete in età evolutiva e diabete in gravidanza Promozione della partecipazione dei cittadini con il coinvolgimento delle Associazioni delle persone con diabete 5 5

Obiettivo generale 1- Razionalizzazione dell’offerta e appropriatezza delle prestazioni erogate Obiettivi specifici Realizzazione di un PDTA aziendale condiviso Presa in carico del paziente con diabete secondo il modello del Chronic Care Model (rete diabetologica di 1° livello – MMG/PLS) Condivisione del PDTA con il Centro diabetologico privato accreditato (A.c.i.s.m.o.m.) Implementazione della rete diabetologica di 2° livello (CD , ambulatori specialistici) con ridistribuzione omogenea delle risorse a livello territoriale al fine di contrastare la mobilità passiva Realizzazione di PDTA specifici per quelle complicanze che devono essere trattate in ambiente ospedaliero (3°livello) Promozione dell’appropriatezza nell’uso delle tecnologie 6 6

Perche’ un PDTA per il Diabete diabete Perché i PDTA trovano la loro naturale applicazione nelle malattie croniche in cui: diabete gli obiettivi clinici sono chiari; è facile sviluppare protocolli e linee guida derivate dall’EBM; è possibile misurare i risultati; vi è un’elevata prevalenza; i costi sono elevati; vi è la necessità di integrare la medicina di base con quella specialistica; vi è la certezza che i risultati clinici possano essere migliorati.

Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenziale superamento di un’assistenza a “compartimenti stagni”e fondata sul concetto delle singole prestazioni visione “sistemica” dell’assistenza fondamentale nelle patologie croniche considera tutti gli attori e le tappe del processo di cura

Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenziale (PDTA) Singolo Livello Assistenziale Tutti i Livelli Assistenziali Approccio integrato LINEE GUIDA e EBM Promozione della salute Prevenzione Diagnosi Trattamento Riabilitazione

Bisogni del Paziente RETE FUNZIONALE INTEGRATA Operatore/ Servizio Autoreferenzialità Eterorefenzialità Operatore/ Servizio Sanitario Bisogni del Paziente Processo di cura disarticolato PDTA Disease management Struttura piramidale RETE FUNZIONALE INTEGRATA

RETE FUNZIONALE INTEGRATA Si ispira ad un modello organizzativo per processi e non per strutture FORTE VALORIZZAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ E DELL’AUTONOMIA PROFESSIONALE DI TUTTI GLI OPERATORI Si fonda sull’interazione e sulla complementarietà funzionale fra le singole strutture che la compongono (NODI) Sposta l’attenzione dalla singola prestazione all’intero percorso assistenziale

QUALI SONO LE FINALITA’ AZIENDALI NELLA REALIZZAZIONE DEL MODELLO RETE ? garantire la continuità assistenziale, quindi favorire l’integrazione Ospedale- Territorio, con un approccio multidisciplinare e multiprofessionale; evitare duplicazioni di servizi e promuoverne la corretta utilizzazzione; favorire la comunicazione sia tra le diverse figure professionali che tra queste e i pazienti; garantire l’appropriatezza e la qualità delle prestazioni; stimolare l’aggiornamento e migliorare il livello culturale degli operatori; promuovere ad ogni livello la prevenzione e la diagnosi precoce.

Medico di Medicina Generale (MMG) e Pediatra di libera scelta (PLS) Centro Diabetologico Aziendale di Viterbo di 2° livello Centri Diabetologici di Civita Castellana, Tarquinia, Acquapendente di 1° livello (unico team diabetologico aziendale integrato) in integrazione con la specialistica ambulatoriale PDTA specifici per quelle complicanze che devono essere trattate in ambiente ospedaliero

Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera scelta Costituzione di equipe multiprofessionali presso UCP dei MMG, che secondo il chronic care model rappresentano l’unità territoriale base per l’intervento di medicina d’iniziativa La sede fisica del team coincide con la sede della UCP. Laddove la UCP non ha sede unica, potrà essere individuata quale sede dell’ambulatorio diabetologico uno degli ambulatori afferenti alla UCP. In una prima fase di sperimentazione del modello verranno individuate alcune UCP Complesse a sede unica , che daranno la propria adesione volontaria La ASL provvederà al supporto informatico che consentirà alla cartella del MMG di “colloquiare” con quella degli specialisti diabetologi Verrà attivato uno specifico percorso formativo sul PDTA e sulla Rete diabetologica aziendale nell’ambito del quale verranno condivisi i percorsi e definite le competenze

Centro Diabetologico Aziendale di Viterbo di 2° livello e Centri Diabetologici di 1° livello di Civita Castellana, Tarquinia, Acquapendente Organizzazione strutturale della diabetologia pediatrica e dell’adulto, attraverso l’istituzione di Strutture dotate di autonomia funzionale, secondo le indicazioni del Piano Nazionale Diabete Completamento dell’equipe del CD nel quale sono già attive diverse professionalità come medici diabetologi, pediatri diabetologi, infermieri, psicologi, dietisti, in collaborazione con altri specialisti ospedalieri e del territorio un integrazione con la specialistica ambulatoriale Completamento e redistribuzione della rete ambulatoriale distrettuale (Riduzione della mobilità passiva)

PDTA specifici per quelle complicanze che devono essere trattate in ambiente ospedaliero Chirurgia del piede, trattamento della retinopatia, insufficienza renale dializzata, complicanze acute che richiedono ricovero es. DKA)

Diabetologica Aziendale Persona con diabete O L T O E G B I A C I O D La Rete Diabetologica Aziendale Specialisti ospedalieri Centri Diabetologici di I LIVELLO Ambulatori Distrettuali AUSL O L T O E G B I A C I O Persona con diabete D E L C A E D N N T E R I O Z A Associazioni Di volontariato MMG e PLS

Obiettivo generale 1- Razionalizzazione dell’offerta e appropriatezza delle prestazioni erogate Obiettivi specifici Realizzazione di un PDTA aziendale condiviso Presa in carico del paziente con diabete secondo il modello del Chronic Care Model (rete diabetologica di 1° livello – MMG/PLS) Condivisione del PDTA con il Centro diabetologico privato accreditato (A.c.i.s.m.o.m.) Implementazione della rete diabetologica di 2° livello (CD , ambulatori specialistici) con ridistribuzione omogenea delle risorse a livello territoriale al fine di contrastare la mobilità passiva Realizzazione di PDTA specifici per quelle complicanze che devono essere trattate in ambiente ospedaliero (3°livello) Promozione dell’appropriatezza nell’uso delle tecnologie 18 18

Implementazione dell’attività ambulatoriale dedicata ai microinfusori Implementazione dell’attività di telemedicina presso il CD come strumento di ETP Realizzazione di progetti che prevedano l’implementazione dei sistemi attualmente in uso al CD e l’utilizzo dei nuovi sistemi disponibili

sistema Netlife di telemedicina Progetto pilota per la valutazione costo/efficacia di un sistema di telemedicina per la gestione di pazienti pediatrici e adulti con diabete tipo 1(DM1) e tipo 2 (DM2) in terapia multi iniettiva (MDI) sistema Netlife di telemedicina Gateway Requisiti minimi tecnologici: avere la linea ADSL o la normale linea telefonica presso il domicilio Al Paziente non verrà chiesta nessuna operazione agguntiva o di configurazione

Obiettivi generali del progetto Razionalizzazione dell’offerta e appropriatezza delle prestazioni erogate Prevenzione della malattia diabetica e delle sue complicanze Definizione di specifici percorsi per diabete in età evolutiva e diabete in gravidanza Promozione della partecipazione dei cittadini con il coinvolgimento delle Associazioni delle persone con diabete 21 21

promuovere stili di vita corretti nella popolazione diabetica Obiettivo generale 2 - Prevenzione della malattia diabetica e delle sue complicanze Obiettivi specifici identificare precocemente le persone a rischio e quelle con diabete nella popolazione generale promuovere stili di vita corretti nella popolazione diabetica Formazione MMG,PLS e operatori sanitari coinvolti Campagne istituzionali di Informazione/educazione in collaborazione con Enti Locali Interventi di educazione sanitaria nelle scuole / centri sportivi Interventi di educazione sanitaria presso le UCP 22 22

Obiettivi generali del progetto Razionalizzazione dell’offerta e appropriatezza delle prestazioni erogate Prevenzione della malattia diabetica e delle sue complicanze Definizione di specifici percorsi per diabete in età evolutiva e diabete in gravidanza Promozione della partecipazione dei cittadini con il coinvolgimento delle Associazioni delle persone con diabete 23 23

Obiettivi specifici Definizione di specifici percorsi aziendali per diabete in età evolutiva e diabete in gravidanza Migliorare l’efficacia e l’accessibilità dei servizi per l’assistenza alle donne con diabete in gravidanza e con diabete in età evolutiva

Obiettivi generali del progetto Razionalizzazione dell’offerta e appropriatezza delle prestazioni erogate Prevenzione della malattia diabetica e delle sue complicanze Definizione di specifici percorsi per diabete in età evolutiva e diabete in gravidanza Promozione della partecipazione dei cittadini con il coinvolgimento delle Associazioni delle persone con diabete 25 25

Obiettivo generale 4 - Promozione della partecipazione dei cittadini con il coinvolgimento delle Associazioni dei pazienti Obiettivi specifici Favorire le forme di partecipazione in particolare attraverso il coinvolgimento di Associazioni riconosciute di persone con diabete rappresentative a livello regionale e locale sviluppando l’empowerment delle persone con diabete e delle comunità Istituire una Commissione Aziendale per il Diabete, un organo consultivo che promuova, esamini e proponga il piano di tutte le attività relative al diabete (prevenzione, diagnosi, cura, ecc.) in ambito aziendale

Associazioni di volontariato Rappresentano un elemento prezioso della RETE, sono la VOCE DEI PAZIENTI, ma anche la NOSTRA VOCE

Da papà di un bambino con Diabete, che ha bisogno di assistenza, cura ed insieme a noi genitori e familiari di sostegno, tutto da parte di una equipe che possa rispondere alle nostre necessità (garantendo il diritto inviolabile dell'uomo di benessere psico-fisico), mi sento di dire a voce alta (e spero non sia poco a ripagarVi di tutti gli sforzi fatti...) GRAZIE alla Dott.sa Arnaldi e gli altri medici diabetologi interessati da questa battaglia, a Lina e all'AGAD (e Cladiab a livello regionale), al centro Diabetologico nessuno escluso... Vorrei soltanto ringraziarvi di cuore ,con il cuore per esserci vicini ,sempre in questa lotta quotidiana che si chiama vita, il vostro impegno unito al vostro sostegno ci aiutano a vivere e a sperare in un futuro migliore.  GRAZIE  A TUTTI VOI PER ESSERCI ACCANTO 

Tutti i colleghi specialisti che collaborano con noi per essere RETE Antonella Proietti Claudio Grande Paolo Fiorentini Angela Del Prete Enrico Capotorti Barbara Longo Emanuela Gardino Davide Tosini Antonella Gatti Simona Vincenti Federica Capotosti Stefano Bevilacqua Andrea Brunelli Luciano Sordini AGD Viterbo Bruno Vincenti Lina Delle Monache Direzione strategica AUSL Viterbo Massimo Palumbo Tutti i colleghi specialisti che collaborano con noi per essere RETE

Grazie per l'attenzione