Agenzia Recupero e Riabilitazione* Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze - C.T.O. Agenzia Recupero e Riabilitazione* Direttore: Dr.P.Pasquetti “Patologia della cuffia dei rotatori: Medicina fisica e riabilitazione” * 2007

- PROGETTO RIABILITATIVO INDIVIDUALE-T.conservativa- Esercizio terapeutico Economia articolare Terapia fisica massoterapia Farmacologia per via generale/locale. …………….. Riabilitazione algie spalla (chirurgia casi selezionati)

Dolore di spalla Incidenza da 10 a 20 casi per 1000 abitanti all’anno Sesta-settima decade Sesso femminile Lavori “pesanti” Sport “overhead”

Tendinopatia della cuffia anatomia The rotator cuff is a group of four muscles, the teres minor, the infraspinatus, the supraspinatus, and the subscapularis. They are depicted on both this slide and the next one and are important in function of the arm away from the body.

Tendinopatia della cuffia definizione Alterazioni patologiche dei tendini della cuffia By definition, rotator cuff tears involve a pathologic change of the rotator cuff tendons at or near their insertion into the greater tuberosity and/or the lesser tuberosity.

Tendinopatia della cuffia Progressivo assottigliamento e indebolimento con  età This slide demonstrates these changes of the rotator cuff tendons as they progressively thin and weaken with advancing age.

Tendinopatia della cuffia - problema frequente - acuto o cronico - molti trattati conservativamente -alcuni necessitano della chirurgia In summary, rotator cuff disease is quite common, particularly in the elderly population (up to 50% of 70 year olds may have a rotator cuff tear but most have no idea that they have one!). Tears of the cuff may occur acutely after a traumatic episode (like a fall from a ladder or an accident) or present insidiously with gradually increasing pain and decreasing function. Many patients improve to a livable state with appropriate, conservative care but some require surgery, either acutely or after a failure of non-operative treatment.

Tendinopatia della cuffia cause Traumatiche Degenerative Its causes are varied... they are generally either traumatic (related to an acute injury), or degenerative( due to advancing age where the rotator cuff commonly thins and weakens over time).

Storia Acuto (traumatico) Cronico (insidioso) History, as I mentioned, may be acute after a traumatic episode, or it may be a chronic problem with an insidious onset, gradually worsening over time.

Eziologia MULTIFATTORIALE Patogenesi Eziologia MULTIFATTORIALE Fattori INTRINSECI Fattori ESTRINSECI

Patogenesi Fattori INTRINSECI Danno tendineo che origina all’interno del tendine (deficit proprietà meccaniche, sovraccarico, degenerazione-età)

Patogenesi Fattori ESTRINSECI Sono le cosiddette lesioni da impingement

Tendinopatia della cuffia forme Tendinite Lesione parziale Lesione completa Types of rotator cuff pathology include1) simple tendinitis with swelling and inflammation (more commonly seen in younger patients with robust tissue) versus 2) a partial thickness tear involving only a portion of the rotator cuff fibers or 3) a full thickness tear with complete detachment from its normal insertion (as we often find in the elderly) due to severely degenerated tendons.

Tendinopatia della cuffia Lesione parziale This slide is an arthroscopic image of an incomplete or partial thickness tear of the rotator cuff.

Sintomi Dolore Sonno Debolezza Rigidità Patients will complain of pain, difficulty sleeping, problems with overhead activities, and weakness as well as stiffness, catching, and popping in the joint with range of motion.

Diagnosi Anamnesi accurata Esame obiettivo Imaging

Anamnesi Durata della sintomatologia Storia di trauma Caratteristiche del dolore Patologie concomitanti Terapie effettuate

Esame obiettivo Perdita di ROM, atrofia muscolare, deficit di forza, scrosci articolari, dolore, test di impingement, test di tendinopatia Exam may reveal atrophy in the supraspinatus and infraspinatus fossa, ecchymosis after an acute injury, weakness relative to the opposite side, subacromial roughness due to snapping and popping of rotator cuff tendons and/or bursa, pain, and often a relief of symptoms by injecting an anesthetic.

Asymmetrical range The range of cross body adduction is less than the opposite side.

Asymmetrical Range The range of external rotation is less than the opposite side.

Pain at the extreme Motion may be comfortable in the allowed range, but painful at the extremes.

Flexion Range of flexion is measured from the thorax to the elevated humerus (not to the table because the patient may arch the back). This motion is a measure of the tightness of the inferior capsule.

External Rotation Range of external rotation is measured with the patient supine (to fix the chest). Straight up is defined as zero; this patient has 90º of external rotation. This motion is a measure of the tightness of the anterior capsule.

Internal rotation Internal rotation is recorded as the highest posterior segment that the thumb can reach. This range is a measure of tightness of the posterior superior capsule.

Ipotrofia This slide clearly demonstrates atrophy of the infraspinatus fossa underneath the scapular spine relative to the opposite side.

Debolezza This slide shows testing for weakness in abduction, specifically for the supraspinatus tendon which is the most common tendon torn.

Dolore And finally this slide shows a patient with pain in overhead maneuvers as the inflamed, irritated, torn area is rubbed against the acromion above.

Test di impingement Test di Neer Test di Hawkins

Test di tendinopatia Test di Jobe Test della caduta Lift-off test Test di resistenza alla rotazione esterna Test di Speed (pulm-up) Test di Yegarson

Diagnosi differenziale Artrosi (acromionclavicolare, glenomerale) Spalla congelata Cervicobrachialgia Lesioni nervose Fratture Differential diagnosis of this problem would include acromioclavicular joint arthritis as we have already discussed, frozen shoulder, glenohumeral joint arthritis, a herniated cervical disc, suprascapular nerve entrapment thus implicating a neurogenic problem rather a muscular or tendinous problem, and finally a skiers fracture as is often seen in younger individuals with the same mechanism of injury.

Imaging RX: rimaneggiamento osseo della grande tuberosità, osteofita acromiale, risalita della testa omerale Work-up generally includes a simple set of x-rays that may demonstrate reactive changes of the greater tuberosity, an acromial sourcil or spur sign, or a high-riding humeral head as well as other things.

Rimaneggiamento osseo della grande tuberosità , osteofità acromiale This x-ray demonstrates reactive changes of the greater tuberosity and, on the undersurface of the acromion, a sourcil (or eyebrow) and spur is seen. These occur due to a failure of the cuff to keep the humeral head centered within the glenoid concavity, thus allowing it to ride higher due to unbalanced action of the deltoid and they rub on each other.

Risalita della testa omerale This slide depicts a high riding humeral head riding up and out of the normal glenoid concavity due to a loss of the normal compressive forces of the rotator cuff tendons, holding it into the socket.

Ecografia Risonanza magnetica Imaging Ecografia Risonanza magnetica Artrografia Other imaging studies that demonstrate the integrity of the rotator cuff tendons include an arthrogram, an ultrasound, or possibly an MRI.

Artrografia Acromion Humeral Head This slide depicts a positive arthrogram with leakage of the dye out through the torn rotator cuff insertion into the subacromial space. Humeral Head

Il danno funzionale sequenziale interessa: mobilità, forza, stabilità tre aspetti che possono essere trattati efficacemente con una terapia riabilitativa personalizzata

Trattamento Conservativo Chirurgico

Indicazioni Generali Trattamento conservativo Età avanzata Buona risposta a F.K.T. Lesione parziale aspettative funzionali del paziente comorbilià importanti Trattamento chirurgico Età non avanzata lesione a tutto spessore disturbi persistenti dopo mesi di FKT sportivo

Programma esercizio terapeutico esercizi di mobilizzazione precoce esercizi stretching (special modo cuffia e capsula posteriore) esercizi potenziamento”(m.stabilizzatori) esercizi a catena cinetica chiusa (anche su piani instabili) esercizi pliometrici (ciclo veloce/intenso allungamento ed accorciamento) esercizi propiocettivi (training vie sensitive afferenti) esercizi di controllo neuro muscolare (risveglio coordinazione ed automatismi, in special modo per articolazione scapolo toracica) PERSONALIZZAZIONE

Trattamento conservativo Obiettivi controllo dolore recupero completa escursione articolare potenziamento muscoli periscapolari e della cuffia ripristino sinergie muscolari con conseguente reintegrazione del ritmo scapolo-toracico e scapolo-omerale ripresa delle usuali attività quotidiane (lavoro,sport…) nel più breve tempo possibile

Trattamento conservativo Riposo Recupero ROM FANS Iniezioni locoregionali corticosteroidi Educazione FKT passiva poi attiva Progressivo ritorno all’attività Conservative treatment can include rest, progressive and passive range of motion, anti-inflammatories or even a cortisone injection. In addition, time, avoidance of bothersome activities and modification of behavior as well as education relating to how to work through this. Eventually, as symptoms calm down, one can proceed to compensatory muscle strengthening and progressive resumption of normal activities. An exception to this might be that of an acute tear in a younger, active patient that may warrant being repaired earlier rather than later.

Trattamento conservativo ROM Progressivo This slide depicts a patient working on their progressive range of motion, using the other hand as the power.

Trattamento conservativo Flexion Lie on the back, relax, lift the stiff shoulder upwards until a gentle stretch is felt. Hold for a count of 10. Repeat five times.

Trattamento conservativo Sit with the stiff shoulder on a smooth table. Lean forward until the shoulder is gently stretched. Hold for a count of 10 . Repeat five times. Forward lean

Trattamento conservativo Cross-body Pull the stiff shoulder cross the front with the other arm until a stretch is felt. Hold for a count of 10. Repeat five times.

Trattamento conservativo Lie on the back with both arms bent to right angles. Hold a cane or yardstick in both hands. Push to the side so that the stiff shoulder rotates away from the body. Hold for a count of 10. Repeat five times. Rotazione esterna

Trattamento conservativo With the stiff arm behind the back and holding on to a towel, pull the town up with the good arm until a stretch is felt. Hold for a count of 10 Repeat five times.. Rotazione interna

Trattamento conservativo Potenziamento muscoli agonisti In addition, this slide depicts progressive strengthening, of the deltoid, and other muscles that may work fine despite the absence of normal rotator cuff mechanics.

Trattamento conservativo esercizi di potenziamento

Outcome Nella maggior parte dei casi risoluzione con un appropriato trattamento conservativo In general, most do very well with an appropriate conservative treatment program.

Trattamento chirurgico Persistenza dolore Persistenza limitazione articolare Perdita autonomia ADL FALLIMENTO FKT

Trattamento chirurgico Artroscopia Tecnica mini-open Tecnica a cielo aperto

Riabilitazione post-chirurgia obiettivo della riparazione chirurgica è la ricostruzione stabile del tendine sull’osso che deve persistere fino all’effettiva riparazione biologica; quindi la protezione del tendine da carichi eccessivi è il fattore più importante nelle fasi riabilitative iniziali post chirurgiche

Riabilitazione post-chirurgia 6-8 settimane per la completa cicatrizzazione del tendine sull’osso solo dopo movimento attivo controresistenza della spalla, senza mettere a repentaglio il successo della ricostruzione della cuffia

Tendinite calcifica Finally, calcific tendinitis is a related problem. The picture here depicts a vague calcium deposit in the subscapularis tendon. These can be very inflamed and painful or cause mechanical symptoms in motion interfaces.

Tendinite calcifica - Inizio insidioso …Dolore! - Tentare un approccio conservativo - Può essere necessario la rimozione e/o la decompressione se persiste la sintomatologia Calcific tendinitis generally occurs insidiously and can be quite painful, not unlike a boil. Conservative care including stretching, rest, indomethacin, and possibly a cortisone injection should be attempted if possible. If after a short period (? < 1 month depending on symptoms and relative frustration) the patient is no better or is worse, one may need to decompress this lesion.

Uso di CPM (mobilizzazione passiva continua) dopo chirurgia

Esercizi isometrici                     

Idrochinesiterapia minore sollecitazione sui tessuti (infiammati o ricostruiti) riduzione ponderale del braccio fino ad un ottavo del suo peso a 90° di abduzione o di anteroposizione recupero più rapido del movimento attivo, in ambiente protetto con ripristino più rapido dei normali schemi motori.

Esercizi di mobilizzazione sul piano scapolare (anche in acqua)

Esercizi di rinforzo muscolare

Esercizi di rinforzo muscolare

Il nostro protocollo II Fase (dalla IV alla VIII settimana):esercizi di rinforzo degli stabilizzatori della scapola                     

Esercizi di rinforzo muscoli periscapolari

Il nostro protocollo II Fase (dalla IV alla VIII settimana):esercizi di rinforzo dei muscoli della cuffia dei rotatori

Esercizi pliometrici