GLOMERULONEFRITI

GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE introduzione Le glomerulonefriti sono un gruppo di malattie renali caratterizzate da processi infiammatori che colpiscono, in prima istanza i glomeruli. Possono essere malattie renali primitive (glomerulonefriti primitive) oppure manifestazioni renali di malattie sistemiche (glomerulonefrite secondarie).

EZIOLOGIA Dal punto di vista eziopatogenetico le glomerulonefriti riconoscono fondamentalmente una genesi autoimmune indotta da una noxa infettiva: - infezioni batteriche (stesso streptococco β-emolitico tipo A) - virali (virus dell’epatite C), protozoarie (Malaria quartana) possono scatenare una risposta immunologica catatterizzata da: formazione di Immunocomplessi che si depositano nelle anse glomerulari in sede sottoendoteliale e sottoepiteliale stimolazione di una risposta cellulo-mediata ad un antigene infettivo.

GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE quadri clinici principali Clinicamente si possono presentare come: a) Sindrome nefritica ematuria funzione renale normale o ridotta ipertensione arteriosa edemi da ritenzione di sodio e di acqua) b) Sindrome nefrosica - edema - proteinuria > 3,5 g/24, - ipoalbuminemia.

SINDROME NEFRITICA E’ caratterizzata da ematuria associata a cilindri eritrocitari, ipertensione arteriosa, oliguria ed edemi periferici. L’ ematuria è legata a rottura dello strato endoteliale dei capillari glomerulari in seguito al processo infiammatorio. L’ipertensione arteriosa, l’oliguria e gli edemi periferici sono legati: - alla attivazione del sistema renina-angiotensina- aldosterone con ritenzione di acqua e sodio; - alla riduzione del FGR con aumento della creatinina e riduzione della clearance.

GN PRIMITIVE CON PREVALENTE SINDROME NEFRITICA GN ACUTA POSTSTREPTOCOCCICA GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA GN CON DEPOSITI MESANGIALI DI IgA o MALATTIA DI BERGER

GN ACUTA POSTINFETTIVA La glomerulonefrite acuta postinfettiva (poststreptococcica) è un processo infiammatorio ACUTO su base immunologica che colpisce prevalentemente i glomeruli. Gli agenti eziologici responsabili del processo infettivo che precede l’episodio di glomerulonefrite possono essere - virus - batteri - parassiti.

GN ACUTA POSTINFETTIVA Esordio ed eziologia La malattia esordisce con una sindrome nefritica che inizia circa 2 settimane dopo il processo infettivo iniziale L’agente infettivo più comune è lo streptococco β-emolitico di gruppo A. Possono entrare in gioco altri batteri (stafilococchi, pneumococchi, salmonelle) e alcuni virus ( Epstein-Barr, Epatite B, Haemophilus influenzae).

GN ACUTA POSTINFETTIVA agenti nefritogeni e sedi di infezione Gli antigeni nefritogeni dello streptococco β-emolitico sono rappresentati da - PROTEINA M - ENDOSTREPTOSINA - ESOTOSSINA B (una proteinasi) Nei pazienti con malattia in atto ci sono alti livelli sierici di ANTICORPI ANTISTREPTOSINA ANTIPROTEINASI STREPTOCOCCICA Le sedi più frequenti dell’infezione iniziale sono - FARINGE - CUTE ( derma).

GN ACUTA POSTINFETTIVA il danno immunomediato Dopo la risposta anticorpale iniziale si formano Immunocomplessi circolanti che si vanno a depositare nei glomeruli in sede sottoepiteliale e mesangiale. In questi depositi sono stati trovati antigeni dello streptococco β emolitico per cui si possono formare anche Immunocomplessi in situ. Gli Immunocomplessi hanno un’azione chemiotattica e attivano la Via Classica e la Via Alternativa del Complemento. La produzione di citochine esalta la reazione infiammatoria.

GN ACUTA POSTINFETTIVA clinica Colpisce prevalentemente i bambini ma può interessare tutte le età. Il periodo di latenza fra infezione streptococcica e la comparsa dei sintomi va da 7-10 giorni a 3 settimane. SINTOMI DELLA FASE ACUTA Ematuria Oliguria Ipertensione arteriosa Edemi periferici legati a riduzione del FGR e ad attivazione del RAS.

GN ACUTA POSTINFETTIVA l’ematuria Si ha ematuria macroscopica con urine color lavatura di carne o “coca- cola”a cui segue ematuria microscopica che può persistere per settimane: questa è dovuta a lesioni dello strato endoteliale dei capillari glomerulari. E’ associata a cilindri granulosi eritrocitari. .

GN ACUTA POSTINFETTIVA altri sintomi - Oliguria - Ipertensione arteriosa Edemi periferici legati a riduzione del FGR e ad attivazione del sistema RAS

GN ACUTA POSTINFETTIVA clinica 1) La riduzione del Filtrato Glomerulare è legata al numero dei glomeruli Interessati 2) L’attivazione del Sistema RAA è legata: ad una alterata risposta natriuretica alle variazioni di pressione presenti nella parte distale del nefrone; liberazione di sostanze vasoattive da parte dell’infiltrato infiammatorio.

GN ACUTA POSTINFETTIVA laboratorio Ematuria macroscopica o microscopica e cilindri eritrocitari Proteinuria < 1 g/24 h Aumento dell’ Azotemia e Creatinina Ridotta Natriuria Ipocomplementemia con riduzione di CH50 e C3. La persistenza di un C3 basso deve far pensare ad una malattia in fase attiva.

GN ACUTA POSTINFETTIVA laboratorio 2 ed ecografia Immunocomplessi circolanti aumentati (nelle fasi iniziali) Titolo antistreptolisinico elevato che non è indice di attività di malattia (rimane elevato per 3-5 settimane, poi si riduce lentamente). ECOGRAFIA RENALE Mostra reni aumentati di volume con iperecogenicità della corticale.

GN ACUTA POSTINFETTIVA Istologia: microscopia ottica La Biopsia si esegue difficilmente, perché la malattia ha un decorso benigno. Microscopia Ottica Glomeruli aumentati di volume con ipercellularità endoteliale e mesangiale con occlusione del lume dei capillari glomerulari. Presenza di Polimorfonucleati, Monociti ed Eosinofili.

GN ACUTA POSTINFETTIVA Istologia: IF e microscopia elettronica Immunofluorescenza Aspetto a “cielo stellato” con depositi di IgG e/o C3 granulari, nelle anse capillari e mesangiali 2) Depositi di IgG e/o C3 nella parte assiale del glomerulo 3) Aspetto a ghirlanda con depositi di IgG e/o C3 nella parte periferica del glomerulo Microscopia elettronica Depositi Elettrondensi in sede sottoepiteliale

GN DI BERGER (a depositi mesangiali di IgA) La GN di Berger è caratterizzata da: Episodi ricorrenti di MACROEMATURIA MICROEMATURIA negli intervalli PROTEINURIA DEPOSITI MESANGIALI DI IgA Esiste una FORMA FAMILIARE ed una FORMA SPORADICA Il sesso più colpito è quello maschile .

GN DI BERGER patogenesi Antigeni di varia natura (infezioni, vaccini) determinano Aumentata produzione di IgA polimeriche (IgA1) Le IgA1 hanno un’alterazione strutturale che determina la produzione di anticorpi tipo IgG anti-IgA1 Formazione di Immunocomplessi circolanti che si depositano nel mesangio Lisi delle cellule mesangiali Accumulo di MATRICE mesangiale SCLEROSI FIBROSA

GN DI BERGER clinica Episodio di MACROEMATURIA in concomitanza di un processo infettivo delle alte vie respiratorie La MACROEMATURIA è di durata variabile e può ripetersi nel tempo in rapporto alla carica antigenica MICROEMATURIA negli intervalli liberi da macroematuria Nel 50-60 % dei casi MICROEMATURIA persistente Nel 3% casi può esordire con una Sindrome Nefritica classica Nel 3-6% dei casi Sindrome Nefrosica

GN DI BERGER laboratorio Nel 30-50% dei casi aumento persistente delle IgA Immunocomplessi circolanti IgG-IgA1 e IgM-IgA1 che aumentano nella fase acuta della malattia C3 e C4 normali Microematuria Proteinuria da LIEVE ( sotto 1 g/24h), a MODERATA (1-3 g/24h) a GRAVE (superiore a 3 g/24h)

GN DI BERGER istologia Immunofluorescenza Microscopia Ottica Depositi mesangiali di IgA1 Microscopia Ottica Aumento della matrice mesangiale e ipercellularità del mesangio Esistono vari gradi di lesione in rapporto a Entità della proliferazione mesangiale e della glomerulosclerosi focale Formazione di Semilune per invasione della Capsula di Bowman da parte di fibroblasti (forma di “rapidamente progressiva secondaria” Entità dell’ atrofia tubulare, infiltrazione interstiziale, fibrosi interstiziale

GN DI BERGER perché le semilune Il processo infiammatorio può causare la rottura dei capillari glomerulari: si ha, pertanto, il passaggio di cellule e proteine plasmatiche nella capsula di Bowman. Accumulo di Monociti Proliferazione locale di cellule epiteliali viscerali e parietali Formazione di semilune Fibrosi e sclerosi

GN DI BERGER decorso e prognosi - Decorso lento e graduale verso l’ Insufficienza Renale Cronica - Dopo 15 anni dalla diagnosi il 40% dei pazienti è in dialisi Fattori prognostici sfavorevoli Reperto bioptico di estesa glomerulosclerosi e fibrosi interstiziale Proteinuria superiore a 1 g/24h Presenza di insufficienza renale (creatininemia > a 1,5 mg/dl nell’uomo e > 1,3 mg/dl nella donna Presenza di Ipertensione Arteriosa Età adulta Sesso maschile

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA E’ caratterizzata da un rapido deterioramento della funzione renale e oliguria per l’accumulo di cellule infiammatorie e materiale fibrinoide nello spazio di Bowman con successiva formazione di semilune. La malattia è caratterizzata da esteso interessamento glomerulare.

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA forme cliniche Distinguiamo: a) Forme primitive Forma da Anticorpi Antimembrana Basale - Malattia da Immunocomplessi Forma associata a malattie sistemiche ANCA positive ( da anticorpi anti neutrofili) b) Forme secondarie A glomerulonefriti primitive (membrano-proliferativa, nefropatia da IgA, post-streptococcica) - LES - poliarterite

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA patogenesi CAUSA SCATENANTE (farmaci, infezioni) AGGRESSIONE GLOMERULARE Inizia con l’arrivo dei Linfociti CD4 e CD8 e dei Monociti/Macrofagi nei glomeruli e nell’interstizio. Produzione di citochine e fattori di crescita che inducono una reazione infiammatoria con proliferazione delle cellule epiteliali della Capsula di Bowman FORMAZIONE DI SEMILUNE, FIBROSI, SCLEROSI

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA forma da Ab anti-membrana basale: la clinica Oliguria o Anuria Febbre Dolori muscolari Anticorpi Anti Membrana Basale Glomerulare Microematuria, proteinuria Rapido deterioramento della funzione renale L’assenza di emorragie polmonari differenzia questa forma dalla SINDROME DI GOODPASTURE, legata alla reattività crociata tra cellule degli alveoli polmonari e membrana basale glomerulare

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA forma da immunocomplessi: la clinica Febbre Malessere generale Ipertensione arteriosa Crioglobuline ( Immunoglobuline che precipitano quando il siero è esposto a basse temperature) Si depositano a livello glomerulare in sede sottoendoteliale

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA forma da immunocomplessi: la clinica 2 - Ipocomplementemia ( Bassi livelli di C4, C3, CH50) da aumentato consumo per attivazione della Via Classica - Immunocomplessi circolanti - Anticorpi Anti DNA - Piastrinopenia - Anemia Emolitica (aumento bilirubina diretta, indiretta ed LDH; anemia e ridotti livelli di Aptoglobina)

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA forma associata ad ANCA: la clinica Febbre Perdita di peso Malessere generale Artralgie diffuse Dolori addominali

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA forma associata ad ANCA: la clinica ECOGRAFICAMENTE: Reni aumentati di volume con iperecogenicità della corticale Talvolta reperto normale DECORSO CLINICO Rapido peggioramento della funzione renale FATTORI PROGNOSTICI SFAVOREVOLI Semilune circonferenziali Infiltrati vascolari Atrofia tubulare

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA istologia 1 MALATTIA DA ANTICORPI ANTI MEMBRANA BASALE Presenza di semilune con vario grado di evoluzione fino all’inglobamento delle anse glomerulari, fibrosi, sclerosi Aree di infiltrati tubulo-interstiziali Immunofluorescenza Depositi sottoendoteliali e mesangiali di IgG e C3

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA istologia 2 MALATTIA DA IMMUNOCOMPLESSI - Al Microscopio Ottico lesioni simili alla forma da Ab anti MB. - Materiale elettrondenso in sede sottoendoteliale e mesangiale al Microscopio Elettronico Immunofluorescenza Depositi granulari di IgG e C3 in sede sottoendoteliale e mesangiale.

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA istologia 3 Forma ANCA + Necrosi della parete dei capillari glomerulari Infiltrati perivascolari

GN PRIMITIVE CON PREVALENTE SINDROME NEFROSICA GN A LESIONI MINIME GLOMERULOSCLEROSI FOCALE E SEGMENTARIA GN MEMBRANOSA GN MEMBRANO-PROLIFERATIVA

SINDROME NEFROSICA Sindrome clinica caratterizzata principalmente da Edemi (Volto, Mani, Piedi) Proteinuria (superiore a 3 g/die) Ipoalbuminemia Alterazioni del metabolismo lipidico

SINDROME NEFROSICA Cause ed età Nel bambino: Glomerulonefrite a Lesioni Minime Glomerulosclerosi Focale e Segmentaria Nell’adulto: Glomerulonefrite Membranosa (33% dei casi) Glomerulosclerosi Focale e Segmentaria (12%) Glomerulonefrite a Lesioni Minime (12%)

In condizioni normali: SINDROME NEFROSICA patogenesi In condizioni normali: Il setaccio glomerulare, formato da cellule endoteliali, membrana basale e podociti, è costituito da pori che non permettono il passaggio di proteine con peso molecolare superiore a 150 Kd Quelle con Peso Molecolare tra 70 e 150 Kd sono respinte dalle cariche negative dei Glicosaminoglicani presenti nella membrana basale.

SINDROME NEFROSICA Patogenesi 2 La perdita di proteine può essere causata da: - Alterata e ridotta distribuzione delle cariche elettriche negative della barriera glomerulare (meccanismo che interviene nella GN a lesioni minime) - Alterazione anatomica dei pori per cui si ha il passaggio di proteine di peso molecolare > 150 Kd (meccanismo che interviene nella GN membranosa) - Nella Glomerulosclerosi Focale c’è un Fattore Plasmatico che riduce la permeabilità selettiva all’ albumina

SINDROME NEFROSICA clinica Triade formata da EDEMA dovuto ad aumentato riassorbimento di sodio nel tubulo distale legato a ridotta sensibilità della cellula tubulare al peptide natriuretico atriale. Compare agli arti inferiori, si estende poi al rachide, alla zona periorbitaria e al volto. Si associa a versamento pleurico e pericardico. PROTEINURIA - formata principalmente da Albumina e Transferrina ; - >3 g/die IPOALBUMINEMIA (< 2.5 g/L)

SINDROME NEFROSICA laboratorio - Proteinuria > 3 g/die - Protidemia totale < 5 g/dl con Ipoalbuminemia (< 2,5 g/L) - aumento delle α2 globuline ed ipogammaglobulinemia - VES elevata - Ipocalcemia senza variazioni del calcio ionizzato (legata all’ipoproteinemia) Alterazioni del metabolismo lipidico (ipercolesterolemia,ipertrigliceridemia, aumento LDL e VLDL)

Proteinuria: altre conseguenze SINDROME NEFROSICA Proteinuria: altre conseguenze La proteinuria cronica può anche determinare: Basse concentrazioni di Transferrina e IgG. La perdita di Transferrina facilita l’ anemia, mentre la diminuzione delle IgG e di alcuni fattori del Complemento come la Properdina aumenta la sensibilità alle infezioni. Riduzione dell’ Antitrombina III, del Fibrinogeno e alcuni fattori della coagulazione (IX e XII): si ha uno stato di ipercoagulabilità e trombosi spontanea dei vasi. Carenza della Globulina che lega il Colecalciferolo si ha alterazione del metabolismo della Vitamina D3 con ridotto assorbimento intestinale di Calcio ed un Iperparatiroidismo secondario

SINDROME NEFROSICA Terapia 1 Dieta rigorosamente iposodica (meno di 3 g/die) ed equilibrato apporto di liquidi Uso di diuretici dell’ansa (Furosemide) che si contrappongono all’aumento del riassorbimento di sodio nel tubulo distale Utilizzo di Albumina che aumenta la massa circolante In presenza di Albuminemia < 2 g/L utile la profilassi degli episodi tromboembolici a livello renale ed a livello periferico con eparina e antiaggreganti piastrinici Farmaci ipolipemizzanti (pravastatina o sinvastatina che inibiscono la sintesi di colesterolo LDL ed hanno azione di protezione endoteliale)

SINDROME NEFROSICA Terapia 2 Cortisonici e immunosoppressori con schemi di terapia differenti in base alla diagnosi istologica ACE-inibitori che possono determinare riduzione e rallentamento delle progressione verso l’uremia Utile dieta leggermente ipoproteica (0.8-0,9 g/Kg/die + proteine perdute nelle 24h) ed ipercalorica (35 cal/Kg/die). La dieta ipoproteica riduce il carico di proteine nel mesangio e riduce l’iperfiltrazione glomerulare.

GN a lesioni minime Malattia glomerulare caratterizzata da una sindrome nefrosica pura e da lesioni evidenti al ME caratterizzate dalla fusione dei pedicelli dei podociti. E’ la causa più frequente di sindrome nefrosica del bambino. Presente anche nell’adulto.

GN a lesioni minime patogenesi La principale alterazione consiste nella perdita delle cariche negative sulla membrana basale e sull’epitelio. Fattori scatenanti di tipo infettivo o allergico attivano i linfociti T con produzione di citochine ed azione tossica sui pedicelli dei podociti. Si ha la perdita delle proteine con carica negativa, presenti a livello della membrana basale ed a livello epiteliale, con conseguente aumento della permeabilità alle proteine con proteinuria.

GN a lesioni minime istologia MO assenza di lesioni glomerulari e tubulari ME fusione dei pedicelli dei podociti IF negativa

GN a lesioni minime laboratorio - Proteinuria > 3 g/die, selettiva, costituita da albumina e transferrina - Presenti cilindri ialini - Possibile ipoalbuminemia - Talvolta microematuria - Funzione renale normale tranne che in condizioni di ipovolemia - Aumento del colesterolo e trigliceridi (Aumento LDL e VLDL) - Normali livelli di C3 e C4 - Ridotti valori di IgG

GN a lesioni minime clinica e complicanze Quadro di sindrome nefrosica. Complicanze - trombosi della vena renale - possibile viraggio verso una forma di glomerulosclerosi focale e segmentaria.

GN a lesioni minime terapia trattamento sintomatico della sindrome nefrosica Trattamento specifico Terapia iniziale: prednisone 1 mg/Kg/die per 4 settimane e poi 0,5 mg/Kg/die. Se risposta positiva sospensione dopo 4 settimane In caso di mancata risposta continuare per 12 mesi In caso di mancata risposta dopo 12 mesi di corticosteroidi: immunosoppressori

Glomerulosclerosi focale e segmentaria Sindrome caratterizzata da proteinuria di tipo nefrosico con ipertensione arteriosa ed insufficienza renale progressiva. Il termine “focale” indica che un numero limitato di glomeruli è interessato dalla sclerosi. Il termine “segmentaria” indica che in tutti i glomeruli colpiti solo una porzione della matassa glomerulare è interessata.

Glomerulosclerosi focale e segmentaria patogenesi Vi è una riduzione delle cariche negative della membrana basale glomerulare con fusione dei pedicelli dei podociti e fenomeni di necrosi. Il podocita non risponde al danno, si stacca dalla membrana basale che, denudata, aderisce allo strato epiteliale della capsula di Bowman. Segue il collasso della matassa glomerulare con trombosi capillare. I microtrombi sono dovuti alla adesione piastrinica. Evidente reazione infiammatoria esaltata dalla presenza di citochine.

Glomerulosclerosi focale e segmentaria istologia MO Aree di sclerosi nelle porzioni periferiche dei glomeruli. Alterazioni delle cellule epiteliali ed endoteliali. ME Alterazioni delle cellule epiteliali - Scomparsa dei pedicelli e distacco dalla membrana basale. IF Depositi granulari di IgM e C3 nelle aree di sclerosi.

quadro clinico e laboratorio Glomerulosclerosi focale e segmentaria quadro clinico e laboratorio Quadro clinico Quadro di sindrome nefrosica; talvolta proteinuria lieve con microematuria ed ipertensione. IRC terminale nel 60 % dei casi entro 10-15 anni. Laboratorio proteinuria da lieve (1 g/die) a massiva (10-20 g/die) creatinina normale od aumentati I-C circolanti.

Glomerulosclerosi focale e segmentaria complicanze A) legate alla sindrome nefrosica - trombosi della vena renale - maggiore incidenza di IMA per accelerazione dell’aterosclerosi legata alle alterazioni del metabolismo dei lipidi - infezioni legata ad ipogammaglobulinemia B) legate ai farmaci - CCS ed immunosoppressori

Glomerulosclerosi focale e segmentaria decorso e prognosi Progressiva riduzione della funzione renale. Fattori prognostici negativi: - presenza di SN ed entità della proteinuria - presenza di insufficienza renale all’esordio - scleroialinosi glomerulare ed infiltrati interstiziali - razza nera - ipertensione - dislipidemia - lesioni vascolari

Glomerulosclerosi focale e segmentaria terapia a) terapia sintomatica immunosoppressori prednisone 1 mg/Kg/die per 12 mesi, ciclofosfamide.

GN Membranosa Nefropatia caratterizzata clinicamente da sindrome nefrosica e da un deposito di materiale elettrondenso sul versante epiteliale della membrana basale. Si ha un ispessimento della parete dei capillari glomerulari con formazione di estroflessioni della membrana basale che si interpongono tra tra i depositi elettrondensi.

GN Membranosa patogenesi Il legame tra antigeni esterni (virus di epatite B e C, parassiti, autoanticorpi, antigeni neoplastici, farmaci) ed anticorpi IgG determina la formazione di immunocomplessi circolanti che si depositano in sede sottoepiteliale. Si possono formate anche immunocomplessi in situ. La risposta all’immunocomplesso è una ipertrofia ed una distruzione delle cellule epiteliali con sclerosi glomerulare.

GN Membranosa Istologia Caratterizzata da depositi in sede sottoepiteliale che invadono successivamente la membrana basale. Vengono descritti 4 stadi: I stadio In fase iniziale nessun reperto di rilievo al microscopio ottico. Al ME depositi elettrondensi sul versante epiteliale della membrana basale. Alla IF depositi granulari di IgG e C3.

GN Membranosa Istologia 2 II stadio Ispessimento diffuso ed uniforme delle pareti dei capillari glomerulari. III-IV stadio Si ha un maggior numero di focolai di sclerosi segmentaria, infiltrati tubulo-interstiziali ed atrofia tubulare.

Clinica, laboratorio e decorso GN Membranosa Clinica, laboratorio e decorso Nella maggior parte dei casi si ha sindrome nefrosica. Può esserci: microematuria, ipertensione ed IRC cronica lieve. Il decorso clinico è imprevedibile; talvolta remissioni spontanee, talvolta deterioramento più o meno rapido della funzione renale. Esami di laboratorio proteinuria nefrosica non selettiva, microematuria, C normale, talvolta I-C Complicanze trombosi della vena renale  

fattori prognostici negativi GN Membranosa fattori prognostici negativi - entità della glomerulosclerosi e del danno tubulo-interstiziale - proteinuria elevata persistente - segni iniziali di insufficienza renale - sesso maschile, età avanzata, ipertensione arteriosa.

GN membrano-proliferativa Nefropatia caratterizzata da proteinuria in range nefrosico e da una proliferazione mesangiale associata ad aumento dello spessore della membrana basale.

GN membrano-proliferativa patogenesi Dal punto di vista patogenetico distinguiamo due forme principali: tipo I e tipo II. Tipo I In seguito all’interazione tra Ig ed antigeni ambientali od infettivi, si formano I-C circolanti che si depositano in sede sottoendoteliale. Possibile anche la formazione di I-C in situ. Nei depositi sottoendoteliali il complemento determina una risposta infiammatoria con richiamo di neutrofili e linfociti. Le cellule infiammatorie producono citochine che amplificano la reazione flogistica.

GN membrano-proliferativa patogenesi 2 Tipo II Un anticorpo, il fattore nefritico, determina una continua attivazione della via alternativa del complemento con bassi livelli di C3. Si hanno depositi densi sottoendoteliali, ma NON immunocomplessi.

GN membrano-proliferativa istologia Tipo I MO - proliferazione delle cellule mesangiali - aumento della matrice mesangiale - ispessimento della membrana basale glomerulare con aspetto a “doppio contorno”. IF depositi granulari sotto-endoteliali di IgG/IgM, C3, C4, C1q.

GN membrano-proliferativa istologia 2 Tipo II MO depositi a livello di membrana basale e mesangio. ME depositi densi a livello della membrana basale glomerulare IF C3 nelle anse capillari e nel mesangio.  

GN membrano-proliferativa clinica - sindrome nefrosica nel 50 % dei casi - proteinuria asintomatica nel 30 % - sindrome nefritica nel 20 % - ipertensione - anemia - insufficienza renale

GN membrano-proliferativa laboratorio proteinuria (in genere > 1 g, fino al range nefrosico) - microematuria - funzione renale normale o ridotta - ipocomplementemia - immunocomplessi nella forma I - fattore nefritico nella forma II

GN membrano-proliferativa decorso e prognosi Il decorso clinico è caratterizzato da: - riduzione progressiva della funzione renale - IRC terminale Fattori prognostici sfavorevoli sono: - ipertensione arteriosa - sindrome nefrosica - presenza di semilune - lesioni tubulo-interstiziali.