Cambiamenti relativi alla nota 79 Dott.ssa Margherita Andretta Dott. Angelo Donini Dott.ssa Giorgia Franchina Dott.ssa Chiara Tibaldo

Ac. Alendronico, ac. Risedronico, ac. Alendronico + Vit D3 Soggetti di età superiore ai 50 anni in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi>5 mg/die di Prednisone o equivalenti Ac. Alendronico, ac. Risedronico, ac. Alendronico + Vit D3, Raloxifene, Ranelato di stronzio -Soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore -Soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-Score della BMD femorale o US del calcagno < -4 (o-5 per US falangi) -Soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-Score della BMD femorale o US del calcagno < -3 (o-4 per US falangi) in presenza di almeno uno dei seguenti fattori di rischio: Storia familiare di fratture vertebrali Artrite reumatoide o altre connettiviti Pregressa frattura osteoporotica del polso Menopausa prima dei 45 anni di età Terapia steroidea cronica

Teriparatide ed ormone paratiroideo Soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore in corso di trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79 da almeno un anno per una frattura vertebrale moderata-severa. Soggetti non trattati con altri farmaci della nota 79 che si presentano con 3 o più fratture vertebrali severe o con due fratture vertebrali severe ed una frattura di femore prossimale

PROBABILITÀ DI 1 QUALSIASI FRATTURA DA FRAGILITÀ PER UN PERIODO DI 10 ANNI. EFFETTO DELLA MASSA OSSEA E DEL SESSO 20,721,518,716,112,49,67,25, ,412,69,97,05,54,73,63,3 BMD 85 anni Età Femmine Maschi 47,649,245,240,432,626,020,016,5 - 2,5 - 2,5 29,431,926,419,415,513,310,59,6

Fattori di rischio per frattura osteoporotica Fattori di rischio modificabili BMI< 19 kg/m2 BMI< 19 kg/m2 Fumo (>20 sigarette/die) Fumo (>20 sigarette/die) Alcol (>60 g/die) Alcol (>60 g/die) Sedentarietà Sedentarietà Fattori di rischio non modificabili FamiliaritàFamiliarità Menopausa precoceMenopausa precoce Pregresse fratturePregresse fratture Terapia steroidea cronicaTerapia steroidea cronica Patologie osteopenizzantiPatologie osteopenizzanti Riscontro radiologico di osteoporosiRiscontro radiologico di osteoporosi Fattori di rischio per CADUTE Patologie visive Labirintiche Pregresse fratture Vizi posturali Disturbi centrali dellequilibrio Parkison etc etc

PROBABILITÀ DI QUALSIASI FRATTURA (10 ANNI) IN BASE ALLETÀ E AI FATTORI DI RISCHIO (DONNE) Uso braccia per alzarsi Fumo Peso < 55 kg Fratt. femore familiari 1° Cortisone Deformità vertebrali >3 Deformità vertebrali = 2 Deformità vertebrali = 1 Pregresse fratture BMD -2,5 BMD = -2/-2,5 BMD = -1/-2 BMD = -1 Fattori di rischio 2,5 1,5 1,8 1, , ,6 17,4 3 2,7 14, ,721,518,716,112,49,67,2 5, RR ETÀ NO TERAPIA Rischio ed immediato

Conseguenze di frattura osteoporotica Costi diretti: necessit à di ospedalizzazione e di interventi chirurgici, invalidit à e perdita dell autonomia, farmaci Costi indiretti: impatto sulla qualit à di vita globale Mortalit à : anche esclusi gli eventi strettamente legati alla frattura (es tromboembolia dopo frattura di femore) la mortalit à è significativamente maggiore nei gruppi di soggetti con frattura

12 FARMACI E FRATTURE EFFICACIA E COSTO % Stronzio ranelato % - 65% PTH % Clodronato / 33% -39 / 58% & - 41 / 49% Risedronato % - 51% - 47% Alendronato % ** Vit D + Ca % Raloxifene % * Estrogeni Costo /anno Costo /anno Non Vert. FemoreVertebre = studi osservazionali ** = soggetti vitamina D depleti *** = Bischoff – Ferrari, 2005 & = - 58% = soggetti con VFs Da Meunier PJ, 1999, modificata - 46% Vitamina D - 26%*** - 23%*** 138

Laggiornamento della nota 79 prevede una sostanziale modifica della rimborsabilità dei farmaci per losteoporosi. In particolare, la nuova nota 79 prevede la rimborsabilità dei farmaci in prevenzione primaria nei soggetti ad elevato rischio Terapia steroidea>3 mesi con Prednisone>5 mg/die o equivalenti Prednisone>5 mg/die o equivalenti BMD Femorale<-4 US Calcagno<-4 US falangi <-5 BMD Femorale<-3 US Calcagno<-3 US falangi <-4 + Storia familiare di fratture vertebrali Artrite reumatoide o altre connettiviti Pregressa frattura osteoporotica del polso Menopausa prima dei 45 anni di età Terapia steroidea cronica PREVENZIONE PRIMARIA

MISURAZIONE DELLA BMD-DEXA Nella nuova nota 79 la misurazione della densità minerale ossea può essere eseguita sia attraverso DXA femorale che con ultrasonometria La DXA femorale consente una predizione del rischio più accurata rispetto a quella della colonna lombare La DEXA lombare rappresenta spesso una misurazione poco affidabile a causa di fenomeni di degenerazione artrosica; i crolli vertebrali stessi determinano una sovrastima della BMD in tale sede La misurazione della BMD in altre sedi non è presa in considerazione dalle Linee Guida, sebbene la DEXA del polso e della caviglia siano comprese nel LEA di diverse Regioni italiane

MISURAZIONE DELLA BMD-US Tecnica diagnostica relativamente recente Vantaggi informazioni di tipo qualitativo basso costo facilità di trasporto dellapparecchiatura assenza di radiazioni Svantaggi limitazione delle sedi anatomiche esaminabili scarsità di dati relativi allaccuratezza diagnostica

MISURAZIONE DELLA BMD: DEXA vs US I metodi basati sugli ultrasuoni misurano proprietà differenti del tessuto non possono e non devono essere considerati come osseo, e pertanto non possono e non devono essere considerati come soluzioni alternative o sostitutive della densitometria soluzioni alternative o sostitutive della densitometria convenzionale, ma come metodi che forniscono informazioni diverse e spesso complementari alla densitometria, utili particolarmente laddove il costo, la dislocazione e laccessibilità di questultima diventino fattori limitanti. La utilità clinica di questi nuovi approcci strumentali è stata ampiamente discussa in una Consensus Conference, che ne aveva stabilita la validità per la valutazione del rischio di frattura nelle donne post-menopausali e una review recente ha concluso che la capacità dei sistemi ad ultrasuoni ai fini valutazione del rischio di fratture vertebrali della valutazione del rischio di fratture vertebrali è analoga a quella dei sistemi DEXA che effettuano la misura densitometrica a livello del rachide stesso..

Una radiografia del tratto dorso-lombare della colonna dovrebbe essere eseguita da tutti coloro che si sottopongono a densitometria Se il paziente non dispone di una radiografia recente (< 6 mesi), questa va richiesta in quei casi in cui la massa ossea risulti ridotta o in coloro che accusano una sintomatologia dolorosa a carico dello scheletro assile Definizione e diagnosi di frattura vertebrale osteoporotica QUANDO CERCARE LA FRATTURA VERTEBRALE IN UN SOGGETTO OSTEOPOROTICO?

Definizione e diagnosi di frattura vertebrale La morfometria vertebrale si esegue misurando le tre altezze, anteriore, centrale e posteriore di ciascun corpo vertebrale. 1)Misurazione dellaltezza posteriore 1)Misurazione dellaltezza posteriore: tale altezza non deve essere inf a mm 4 (15%) rispetto alla media delle altezze posteriori delle vertebre adiacenti 2) Misurazione dellaltezza centrale ed anteriore Si definiscono 3 tipi di fratture vertebrali -frattura a cuneo: riduzione di almeno mm 4 o del 15% dellaltezza ante- riore rispetto allaltezza posteriore -frattura mono-biconcava: riduzione di almeno mm 4 o del 15% dell altezza media rispetto allaltezza posteriore -frattura da compressione o collasso: tutte e tre le altezze vertebrali sono ridotte di 4 mm o del 15% rispetto alla media delle corrispondenti altezze delle vertebre adiacenti

Definizione e diagnosi di frattura vertebrale osteoporotica

Non tutte le deformità permanenti sono fratture. Le fratture osteoporotiche sono più frequenti a livello del passaggio dorso- lombare Il rilievo di deformità a carico di vertebre non abitualmente sede di fratture osteoporotiche o il rilievo di deformità a carico di qualsiasi vertebra ma in presenza di una massa ossea non decisamente ridotta impone la ricerca di cause di frattura differenti DD: metastasi scheletrica, mieloma multiplo, malassorbimento, una insufficienza renale oppure una dorsalgia cronica indicativa di una OA o di una malattia di Schauermann. Definizione e diagnosi di frattura vertebrale osteoporotica

TERAPIA

Dosi raccomandate: mg/die per il calcio e 800 UI/die Vit D Alimenti con un buon contenuto in calcio per 100 gr mg di calcio Cereali: -panini al latte 130 -crusca di frumento 110 -pane di segale 80 -cornflakes 74 Latte e yogurt -latte di capra 141 -latte di mucca scremato 125 -yogurt 125 -latte di mucca intero 119 Formaggi -ricotta di mucca 295 -ricotta di pecora 166 Pesci: -ostrica 186 -alici 148 -calamari 144 -polpo 144 -sugarello 125 -gamberi 110 Legumi: -ceci 142 -fagioli 135 Verdure ed ortaggi -rughetta 309 -foglie di rapa 169 -cicoria 150 -agretti 131 -bieta Ruolo del calcio e della Vitamina D

La supplementazione farmacologica si rende necessaria in tutti quei pazienti che non riescono a raggiungere la dose adeguata Losteomalacia conseguente a ridotto introito può aumentare il rischio di frattura in altre sedi ed è indistinguibile da osteoporosi dal punto di vista strumentale. Osteomalacia Osteomalacia: deficit del contenuto MINERALE dellosso Osteoporosi Osteoporosi: deficit quantitativo e strutturale del tessuto osseo, solitamente normale per quanto riguarda il contenuto di calcio. OSTEOPOROMALACIA OSTEOPOROMALACIA: sovrapposizione delle due patologie

Le Linee Guida prevedono di non utilizzare mai a scopo preventivo i soli supplementi di calcio e vit D ma di associarli sempre alla terapia con bisfosfonati La correzione di eventuali deficit di Vitamina D costituisce comunque un caposaldo di qualsiasi intervento preventivo nellosteoporosi, ed è il presupposto imprescindibile per qualsiasi terapia. Tolte le controindicazioni generali, la terapia con supplementi di Calcio e Vitamina D va sempre associata alla terapia con bisfosfonati Vi sono infatti molteplici evidenze secondo cui i trattamenti farmacologici per losteoporosi non sono efficaci in presenza di una carenza di Vitamina D o di Calcio. Ruolo del calcio e della Vitamina D

FARMACI nota 79 E FRATTURE- EFFICACIA = - 58% = soggetti con VFs Da Meunier PJ, 1999, modificata femorevertebre Fx non vert Raloxifene-44% Alendronato-47%-51%-48 Risedronato-41/-49%-39/-58%-33/-39% PTH-65%-43% Stronzio-41%

Efficacia dei farmaci sulla riduzione del rischio fratturativo Per tutti i farmaci della nota 79 è stato documentata lefficacia sulla riduzione del rischio di fratture vertebrali postmenopausali con percentuali di riduzione del rischio comprese tra il 30 ed il 60% e con un NNT per evitare una nuova frattura compreso tra 10 e 20 nei soggetti a rischio più elevato Per tutti i farmaci della nota 79 è stato documentata lefficacia sulla riduzione del rischio di fratture vertebrali postmenopausali con percentuali di riduzione del rischio comprese tra il 30 ed il 60% e con un NNT per evitare una nuova frattura compreso tra 10 e 20 nei soggetti a rischio più elevato Per il maschio i dati disponibili sulla riduzione del rischio di nuova frattura vertebrale sono relativi al solo alendronato in dose giornaliera di 10 mg/die Per il maschio i dati disponibili sulla riduzione del rischio di nuova frattura vertebrale sono relativi al solo alendronato in dose giornaliera di 10 mg/die Nei soggetti in trattamento cortisonico si è osservato un incremento della BMD durante limpiego di bisfosfonati. Tuttavia, lefficacia antifratturativa non è legata al solo incremento della massa ossea ma alleffetto positivo sulla microarchitettura ossea. Nei soggetti in trattamento cortisonico si è osservato un incremento della BMD durante limpiego di bisfosfonati. Tuttavia, lefficacia antifratturativa non è legata al solo incremento della massa ossea ma alleffetto positivo sulla microarchitettura ossea.

Quando fare la densitometria Indicazioni delle Linee Guida: Tutti i pazienti con elevato rischio fratturativo Età maggiore di 65 anni Età maggiore di 65 anni Familiarità positiva per fratture Familiarità positiva per fratture Menopausa precoce Menopausa precoce Tabagismo Tabagismo Basso indice di massa corporea Basso indice di massa corporea Comorbidità o farmaci osteopenizzanti Comorbidità o farmaci osteopenizzanti

Atteggiamento del medico Consigli extrafarmacologici e loro valenza Consigli extrafarmacologici e loro valenza Lattività fisica va sicuramente incoraggiata a causa dei suoi molteplici vantaggi. Tuttavia, le certezze sulla reale diminuzione del rischio di frattura provengono da studi di disegno troppo debole per dare conclusioni di livello elevato Consigli dietetici: dieta ricca di alimenti contenenti calcio e Vitamina D; evitare leccessiva assunzione di caffè, alcool e sale Esposizione solare Esposizione solare per favorire lattivazione della Vitamina D Controllo densitometrico Controllo densitometrico Le evidenze disponibili non consentono di dare indicazioni univoche. Le Linee Guida sono concordi nel ritenere che nessun trial abbia mai dimostrato il vantaggio di un determinato intervallo di tempo tra una densitometria e laltra. Linee Guida scozzesi ed americane: ripetere solo se influenza decisioni terapeutiche Linee Guida Canadesi: ogni 2 anni

Atteggiamento del medico Controllo dei markers Controllo dei markers Esiste la possibilità di monitorare a livello ematico ed urinario i markers di neopposizione (b-ALP) o di riassorbimento osseo (CTx, NTX). Essi consentono di: - stabilire la rapidità del turnover osseo del singolo soggetto (e conseguentemente dare una valutazione più precisa della classe di rischio - monitorare precocemente la risposta terapeutica (prima che si verifichino eventuali variazioni della BMD) Per quanto assumere i farmaci? Per quanto assumere i farmaci? Le linee guida raccomandano lassunzione di BPs a lungo termine.

La realtà delle ULSS

Prescrizione farmaci nota ULSS DDD (DailyDefinitedDose) AB/die Variazione % ULSS VenetoItalia ULSS vs Veneto ULSS vs Italia Nota 79 escluso Ca %+35% Calcio %+30% Calcio compreso Alendronato + Ca %+28%

Trattati 2005 Trattati 2006 % NOTA % Calcio esclusa associazione % Prescrizione farmaci ULSS 20 nota 79 confronto 2005/2006 Prescrizione farmaci nota 79 ULSS /2006 Trattati 2005 Trattati 2006 % NOTA % di cui Alendronato 67%52.7%

Spesa aggiuntiva Fosavance vs ac. Alendronico 70 mg Ac Alendronico 70 mg 292 Calcio Carbonato + Vit D 48.2 Totale Fosavance Calcio % Costo aggiuntivo FOSAVANCE euro Costo aggiuntivo ULSS da 2005 a 2006 Trattati 2005 Trattati 2006 Spesa aggiuntiva (236.5 euro x n° pz) Ac alendronico Fosavance euro