Caso Clinico

AG. 1’ gravidanza alla 37’+2 settimana di gestazione. BMI 22. Gravidanza fisiologica senza problemi particolari Controlli ecografici routinari 13, 22 e 31 settimane senza rilievi particolari Non effettuata amniocentesi per NT nella norma 1.3

Arriva in pronto soccorso alle 5 Arriva in pronto soccorso alle 5.30 del mattino per dolori addominali da circa 3 ore (e’ ora?) Visitata in pronto soccorso: Corpo uterino come per l’epoca di amenorrea; collo posteriore conservato chiuso; membrane integre; PP cefalica alta; BCF regolare. Esegue cardiotocografia: tracciato reattivo Viene dimessa dal PS e inviata a domicilio

La stessa mattina alle 11.30 viene riportata dai parenti in pronto soccorso. I dolori addominali sono ancora presenti Visita: invariata rispetto al controllo delle 5.30 Esegue cardiotocografia: tracciato reattivo con scarse contrazioni Viene dimessa dal PS e inviata a domicilio

Il pomeriggio dello stesso giorno (e’ domenica) viene riportata dai parenti in pronto soccorso: continua la sintomatologia dolorosa. Visita invariata: collo posteriore conservato chiuso; membrane integre; PP cefalica alta. Esegue CTG reattivo, con scarse contrazioni Sta per essere rinviata a domicilio quando qualcuno decide di ……….

Misurare la pressione arteriosa!! 140 /90; 150/100 A questo punto i due colleghi di guardia cominciano a discutere cosa fare della signora………….

Il primo medico sostiene che non e’ necessaria terapia antiipertensiva perche’ la signora e’ al termine della gestazione e puo’ andare a casa tranquillamente perche’ non e’ in travaglio Il secondo medico e’ invece piu’ interventista e vuole dare la terapia antiipertensiva: l’unico farmaco che si puo’ dare con sicurezza e’ l’alfa metil dopa. Prescrive quindi Aldomet 250 mg 1 compressa tre volte al di e dimette la paziente Secondo voi??

Per fortuna nessuno dei due riesce a prevalere sull’altro: mentre discutono l’ostetrica suggerisce di fare la cosa piu’ utile……….. Cosa?

Gli esami del sangue e delle urine per vedere lo stato generale della signora!! I medici accettano volentieri di posporre la loro scelta

Dopo circa 2 ore (e’ domenica) arrivano gli esami Hb13.6; Ht 39.1; Plt 110.000; Azotemia 32; creatinina 0.6; Uricemia 5.1; SGOT 76; SGPT 85: PT e PTT nella norma; fibrinogeno 320. Tutto normale? Manca qualcosa?

LDH 620!!! Proteinuria 2+ FDP ( non chiesti!!) I due medici sono finalmente d’accordo di ricoverare la paziente in osservazione Continuano a non essere d’accordo sulla terapia E voi?

Dopo le 20 c’e’ il cambio guardia I medici che montano prendono atto della situazione e decidono di…….

Ripetere gli esami ematochimici E voi?

Alle 24 nuove risposte degli esami: LDH 700 SGOT 150 SGPT 180 PLT 92000 Fibrinogeno 220 FDP (finalmente) 1200 PA sempre 140/90; 150 /100 senza terapia Che fare? Indurre parto o taglio cesareo?

Viene deciso per il taglio cesareo con indicazione sindrome HELLP Viene estratto un feto di 2100 grammi con scarso liquido amniotico in buone condizioni di salute Placenta viene inviata per esame istologico Intervento senza problemi . I medici vanno a riposare….. E voi?

Dopo 2 ore atonia uterina con vistosa e protratta perdita ematica! Syntocinon 30 UI; Nalador 2 fiale in 500; Emagel, liquidi, Massaggio uterino esterno La situazione viene tenuta sotto controllo Avreste fatto qualcos’altro?

Prelievo di sangue per esami dopo l’atonia Hb 7.9; Ht 27; Plt 62000; Fibrinogeno 250; FDP 1200. SGOT E SGPT invariate LDH in lieve discesa 610 Viene posta diagnosi di CID e richieste sacche di sangue e pappa di piastrine Secondo voi?

Per fortuna l’atonia e’ dominata, la paziente non perde piu’ Viene effettuata trasfusione di una sacca di sangue Le piastrine tuttavia continuano a scendere nelle ore successive: 55000; poi al mattino 50000 e nel pomeriggio successivo poco sotto le 50000. Cosa avreste fatto voi? Trasfusione di sangue o di piastrine?

Nulla ! In assenza di perdite ematiche il nadir delle piastrine nella Hellp puo’ essere fino a 72 ore dopo il parto ed il secondamento. Ma se la signora avesse misurato la pressione e fatto gli esami prima, il quadro sarebbe cambiato? Si poteva evitare il rischio di atonia?