DISTACCO RETINICO E’ una patologia caratterizzata dalla separazione della retina sensoriale dall’epitelio pigmentato retinico causata dalla presenza di liquido sottoretinico.

AREA DI DEGENERAZIONE ASSOTTIGLIAMENTO SOLUZIONE DI CONTINUO A TUTTO SPESSORE ( foro, lembo ) Condizione necessaria ma non sufficiente DISTACCO DI RETINA

L’ INCIDENZA del D.R. varia a seconda le statistiche dai 9 ai 24 casi per 100000 abitanti/anno, questa presenta due picchi età giovanile per miopie degenerative età adulta (40-70 anni) per cause vascolari

FATTORI DI RISCHIO DEL DISTACCO DI RETINA LOCALI lesioni retiniche regmatogene afachia rottura capsula posteriore emorragia endovitreale disorganizzazione vitreale (DPV) Miopia,stato di occhio adelfo traumi (contusivi e perforanti) ecc. GENERALI età ereditarietà sesso

PROFILASSI Insieme di provvedimenti sanitari che hanno lo scopo di prevenire le malattie studiandone cause e dinamiche ma soprattutto sistemi atti a limitarne l’insorgenza e a impedirne l’evoluzione. Primaria: si propone la riduzione dell’insorgenza di nuovi casi di malattia in persone sane, agendo su cause e fattori di rischio. Secondaria: si propone la riduzione della prevalenza di malattia mediante la sua scoperta in fase preclinica ( diagnosi precoce, screening ). Terziaria: si propone la riduzione delle complicanze di una malattia cronica (riabilitazione).

La profilassi del DR Consiste nell’utilizzo di adatte misure, parachirurgiche e chirurgiche, atte a prevenirne la formazione

Argomento tutt’oggi controverso La letteratura scientifica esistente riguardo la prevenzione del DR non fornisce informazioni sufficienti per supportare il trattamento profilattico ( soprattutto laser ) The position of the foot on impact in combination with any torsion, bending, or shearing forces will affect the configuration of the fracture pattern.243,329,332,330 In plantarflexion, the compressive forces are directed posteriorly. This causes an increased tendency for larger posterior lip fragments and more posterior comminution. Conversely, in the dorsiflexed foot, the compressive forces are directed primarily in an anterior direction, leading to greater anterior lip fragments or comminution. Angular and rotational forces will lead to greater metaphyseal extension of fractures with varying degrees of comminution medially or laterally Wilkinson CP. Ophthalmology 2000 ;107 :12-5; discussion 15-8.

Controversi sono: Carattere di regmatogenicità delle lesioni retiniche Scelta dei pazienti a rischio Scelta della modalità terapeutica più idonea

Degenerazioni retiniche regmatogene Insieme di lesioni polimorfe della retina periferica, della corioretina e del vitreo con aspetto clinico e istopatologico differente.

Differenti criteri di classificazione delle degenerazioni retiniche regmatogene topografico (Pannarale) carattere istologico ( Straatsma-Foos) carattere di regmatogenicità (Meyer-Schwickerath) gravità (Kanski) etc.

CLINICAMENTE INSIGNIFICANTI CLINICAMENTE REGMATOGENE Byer divide in: CLINICAMENTE INSIGNIFICANTI CLINICAMENTE REGMATOGENE Varianti normali - complessi e pieghe meridionali - baie orali incluse Degenerazione a lattice Formazioni granulari cistiche (tuft) Varianti anomale - ciuffi di trazione zonulare Retinoschisi degenerativa Degenerazioni periferiche varie - degenerazione cistoide - degenerazione pavimentosa - cisti pars plana - perle ora serrata - bianco con pressione Rotture retiniche

Tipi di profilassi PARACHIRURGICA CHIRURGICA laser crio apposizione di cerchiaggio in bandelletta di silicone e/o piombaggio CHIRURGICA

Scopo della chirurgia Ridurre le trazioni vitreo-retiniche e occludere la rottura; la retinopessia (laser o crio ) ha una resistenza limitata alla trazione ( 2 mg/mm² ) e numerose rotture insorgono su aree di retinopessia ove continua ad esistere una forte trazione vitreo-retinica.

TRATTAMENTO CHIRURGICO SCOPI : Occlusione della rottura Detensione delle trazioni Drenaggio del liquido sottoretinico Appianamento della retina Pessia della rottura AB ESTERNO AB INTERNO TECNICHE :

CHIRURGIA AB ESTERNO Tempi operatori Peritotomia congiuntivale Isolamento dei muscoli retti Apposizione di cerchiaggio in bandelletta di silicone larga 2.5 mm e spessa 0.5 mm e/o piombaggi silicone rigido o spugna in silicone Fissazione del mediante due punti in mersilene 5/0 per quadrante Annodamento del con piccolo anello di silicone Sutura della congiuntiva in vicryl 8/0 Pessia ? ( crio ? laser ? ) Drenaggio del liquido sottoretinico

CHIRURGIA AB INTERNO Tempi operatori Apertura della congiuntiva e della sclera a 3.5-4 mm dal limbus Vitrectomia centrale e periferica Segmentazione delle membrane epiretiniche e talvolta sottoretiniche Immisione di sostanze reintegranti o tamponanti quali: Bss , aria, miscele di gas espansibili (sf6, c3f8, etc.. ) olio di silicone, doppio tampone Endodiatermia, fotocoagulazioine Sutura della sclera in vicryl 7/0 , della congiuntiva in vicryl 8/0

PATOGENESI DELLA RETINOPATIA DIABETICA Fattori Endogeni Fattori Esogeni Predisposizione Genetica alla malattia diabetica Lesioni Microvascolari

FATTORI ENDOGENI O SISTEMICI IPERGLICEMIA CRONICA (durata) TIPO DI DIABETE (1,2) SQUILIBRI ORMONALI ENDOTELIALI (VEGF) FATTORI DI CRESCITA INSULINO-SIMILI (IGF-1)

FATTORE DI CRESCITA DELL’ENDOTELIO VASCOLARE ISCHEMIA TISSUTALE PRODOTTI DI GLICOSILAZIONE NON ENZIMATICA FATTORE DI CRESCITA INSULINO-SIMILI FATTORE TISSUTALE DI COAGULAZIONE PERICITI ? - CELL.ENDOTELIALI - E. P. - FIBROBLASTI - ECC. V E G F RECETTORI ENDOTELIALI (KDR / FLK-1, FTL-1) EFFETTI BIOLOGICI COMPLESSIVI PERMEABILITÀ VASALE NEOPROLIFERAZIONE (ISHIBASHI 2000)

MICROANGIOPATIA DIABETICA LESIONI DELLA PARETE VASALE MODIFICAZIONI DEL FLUSSO EMATICO ALTERAZIONE DELLE PIASTRINE ISPESSIMENTO MEMBRANA BASALE AUMENTO DELLA VISCOSITÀ EMATICA IPERAGGREGABILITÀ ALTERAZIONI DELLE CONNESSIONI TRA CELLULE ENDOTELIALI IPERADESIVITÀ RIDOTTA DEFORMABILITÀ RERITROCITARIA ALTERAZIONE DEI PERICITI IPERAGGREGABILITÀ EREDITARIA ALTERAZIONE DELLA B.E.R. RIDUZIONE FIBRINOLISI ISCHEMIA RETINICA EDEMA RETINICO OCCLUSIONE VASCOLARE MICROANGIOPATIA DIABETICA

Iperglicemia cronica Produzione di fattori di crescita Alterazioni emoreologiche Alterazioni biochimiche Flusso ematico Vasi retinici Accumulo sost. tossiche Funzioni proteiche anomale Ipossia/Ischemia- Permeabilità Produzione di fattori di crescita Neovascolarizzazione Rimodellamento tissutale Complicanze

ESAMI DIAGNOSTICI OFTALMOSCOPIA E BIOMICROSCOPIA F A G (EV. ICG) ECOGRAFIA O C T ESAMI ELETTROFUNZIONALI

Classificazione delle alterazione retiniche nel diabete (Scuderi G Microaneurismi e emorragie puntiformi Vasculopatia lieve Forme pure Retinite puntata A tipo prevalentemente emorragico A tipo prevalentemente degenerativo Gravissime emorragie retiniche e preretiniche con serie lesioni vasali specie venose Vasculopatia marcata Invasione emorragica del vitreo Vasculopatia grave Trombosi venosa diabetica Retinopatia diabetica-arteriosclerotica Forme spurie od ibride Retinopatia diabetica nefritica (iperazotemica-albuminurica gravidica) Retinopatia proliferante

CLASSIFICAZIONE RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE PRE PROLIFERANTE PROLIFERANTE AIRLIE HOUSE CLASSIFICATION MODIFICATA DA EARLY TREATMENT DIABETIC RETINOPATHY STUDY GROUP 1991

TRATTAMENTO MEDICO PARACHIRURGICO CHIRURGICO

TRATTAMENTO MEDICO CONTROLLO GLICEMIA (EMOGLOBINA GLICOSILATA) PRESSIONE ARTERIOSA CONDIZIONI EMOREOLOGICHE EVENTUALI ANTIOSSIDANTI ATROPINA, CORTISONICI, ecc.. ECC..

TRATTAMENTO PARACHIRURGICO FOCALE: microaneurismi con diffusione tra 400-3000 micron dalla fovea; lesioni tra 300-500 micron dalla fovea se visus <= 5/10 A GRIGLIA: edema maculare PANFOTOCOAGULAZIONE: aree ischemiche > 10Ø papillari CRIOPESSIA TRANSCONGIUNTIVALE DELLA RETINA PERIFERICA: opacità del cristallino, rubeosis iridis, glaucoma neovascolare con residuo visivo

RAZIONALE TRATTAMENTO PARACHIRURGICO DISTRUZIONE AREE ISCHEMICHE ( FATTORI DI CRESCITA) AUMENTO EFFETTO POMPA E.P. ( EDEMA) MIGLIORE DIFFUSIONE OSSIGENO RILASCIO FATTORI ANTIANGIOGENICI REDISTRIBUZIONE EMODINAMICA

TERAPIA CHIRURGICA PERCHÈ QUANDO

PERCHÈ PRESERVARE LA FUNZIONE VISIVA PREVENIRE LA PROLIFERAZIONE FIBRO-VASCOLARE

EMORRAGIE ENDOVITREALI EMORRAGIE PRE-RETINICHE AL P.P. DISTACCO TRAZIONALE INTERESSANTE LA MACULA IMPALCATURA DEL VITREO ELIMINAZIONE MEMBRANE NEOVASCOLARI DISTRUZIONE DELLE AREE ISCHEMICHE RETINICHE

QUANDO FATTORI GENERALI FATTORI OCULARI TIPO DI BIABETE IPERTENSIONE FUNZIONALITÀ RENALE ECC. OPACITÀ DELLA LENTE RUBEOSIS SCARSA MIDRIASI ASSENZA / INSUFFICIENZA FOTOCOAGULAZIONE RETINICA EDEMA MACULARE VISUS OCCHIO ADELFO TIPO DURATA CONTROLLO