DATI EPIDEMIOLOGICI RELATIVI ALLA POPOLAZIONE ITALIANA In Italia, come negli altri paesi industrializzati, l’ictus è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10-12% di tutti i decessi per anno, rappresenta la principale causa di disabilità e la seconda causa di demenza. Il tasso di prevalenza di ictus nella popolazione anziana italiana è del 6.5%. L’incidenza dell’ictus aumenta progressivamente con l’età raggiungendo il valore massimo negli ultra ottantacinquenni. Il 75% degli ictus, quindi colpisce i soggetti di oltre 65 anni.

DATI EPIDEMIOLOGICI RELATIVI ALLA POPOLAZIONE ITALIANA Ogni anno vi sarebbero in Italia oltre 196.000 nuovi ictus. Ad incidenza costante questo numero è destinato ad aumentare a causa dell’evoluzione demografica. In Italia la prevalenza di pazienti che sono sopravvissuti ad un ictus è di circa 913.000. Anche se mortalità e disabilità sono diminuite, attualmente l’incidenza dell’ictus non è ridotta rispetto al passato. La mortalità in fase acuta è del 30% con invalidità grave residua nel 40% dei sopravvissuti.

Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale. ICTUS Ictus con peggioramento del deficit neurologico attribuibile ad estensione della lesione cerebrale nell’arco di ore o giorni dall’insorgenza dei primi sintomi. in progressione

ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO (TIA) “Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo, attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 ore”. La perdita di coscienza, le vertigini, l’amnesia globale transitoria, i drop attacks, l’astenia generalizzata, lo stato confusionale, l’incontinenza sfinterica non possono costituire l’unico elemento di una diagnosi di TIA. TIA in crescendo due o più episodi riferibili a TIA in 24 ore o tre o più in 72 ore. E’ necessaria una completa risoluzione dei sintomi tra un TIA e l’altro.

FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI , MA IMPORTANTI INDICATORI PER DEFINIRE LE CLASSI DI RISCHIO. Età Sesso Ereditarietà e fattori genetici Razza/etnia L’età è il maggiore fattore di rischio per ictus. L’incidenza di ictus aumenta con l’età e, a partire dai 55 anni, raddoppia per ogni decade. La maggior parte degli ictus si verifica dopo i 65 anni.

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI Ipertensione arteriosa Cardiopatie: fibrillazione atriale endocardite infettiva stenosi mitralica infarto miocardico esteso e recente Fumo di sigaretta TIA Stenosi carotidea asin. Diabete melllito Iperomocisteinemia Ipertrofia ventricolare sx Abuso di alcool (SPREAD 2005)

FATTORI DI RISCHIO NON COMPLETAMENTE DOCUMENTATI Dislipidemia Alcune cardiopatie: forame ovale pervio aneurisma settale, etc Placche dell’arco aortico Contraccettivi orali e terapia sostitutiva ormonale Emicrania Anticorpi antifosfolipidi Fattori dell’emostasi (fibrinogeno, fattore V di Leiden, PAI) Infezioni (Clamydia, HP, CMV, HIV) Uso di droghe Obesità

I FATTORI DI RISCHIO INTERAGISCONO IN MODO FATTORIALE E NON SEMPLICEMENTE ADDITIVO E IL RISCHIO DI MORTE PER ICTUS AUMENTA ALL’AUMENTARE DEL NUMERO DEI FATTORI, ANCHE QUANDO IL RISCHIO ATTRIBUIBILE A CIASCUNO DI ESSI SIA LIMITATO. ---------------------------------- Il loro riconoscimento costituisce la base della prevenzione sia primaria che secondaria dell’ictus.

PREVENZIONE PRIMARIA Prevenzione dell’evento ictus in soggetti che non hanno mai subito questo evento. Sono indicate per tutti, ma specialmente per le persone a rischio, una opportuna informazione sull’ictus ed una educazione a stili di vita adeguati in quanto è dimostrato che possono produrre una diminuzione dell’incidenza e della mortalità.

PREVENZIONE PRIMARIA STILE DI VITA Attività fisica di moderata intensità ridurre l’apporto di sale e di grassi animali consumare pesce 2-3 volte la settimana consumare frutta e verdura cessazione del fumo di sigaretta riduzione dell’assunzione di alcool assunzione di antiossidanti Supplementazione Vit B6, B12 e folati

PREVENZIONE PRIMARIA RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE Medicina di attesa o Medicina di iniziativa?

PREVENZIONE PRIMARIA Il trattamento dell’ipertensione arteriosa sia sistolica che diastolica riduce il rischio di ictus, pertanto è indicato indipendentemente dall’età del soggetto e dal grado di ipertensione. L’obiettivo indicato dalle linee guida 1999 dell’OMS è una pressione <130 e <85 mmHg in giovani, adulti e diabetici; <140 e < 90 negli anziani. Staessen J.A. Lancet 1997

PREVENZIONE PRIMARIA Nel paziente con fibrillazione atriale associata a valvulopatia è indicata la terapia anticoagulante mantenendo un INR 2-3 indipendentemente da altri fattori di rischio. (SPREAD 2005)

PREVENZIONE PRIMARIA Nei soggetti con protesi valvolari vardiache meccaniche, è indicata la terapia anticoagulante mantenendo un INR 2.5-3.5 (SPREAD 2005)

PREVENZIONE PRIMARIA Nei pazienti di età inferiori ai 65 anni e con fibrillazione atriale non valvolare isolata, in considerazione del basso rischio embolico non è indicato alcun trattamento profilattico. In presenza di fattori di rischio embolico aggiuntivi, questi dovranno essere valutati nel caso singolo, al fine di instaurare una profilassi farmacologica con ASA o con anticoagulanti orali. (SPREAD 2005)

PREVENZIONE PRIMARIA La cardioversione di una fibrillazione atriale, di durata superiore alle 24 ore, necessita di una profilassi antitrombotica. (SPREAD 2005)

PREVENZIONE PRIMARIA Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare di età compresa fra 65 e 75 anni, anche indipendentemente dalla presenza di fattori aggiuntivi di rischio tromboembolico, è indicata la terapia anticoagulante mantenendo un INR 2-3, purchè il paziente non presenti rischi emorragici. AFASAK Study (Lancet 1989) SPAF Study (Circulation 1991)

PREVENZIONE PRIMARIA Nel paziente con FA non valvolare di età superiore a 75 anni e con fattori aggiuntivi di rischio (diabete, ipertensione, disfunzione ventricolare sx, etc.), è indicata la terapia anticoagulante orale (INR 2-3). Poiché tale trattamento nell’anziano può associarsi ad una più elevata frequenza e gravità di complicanze emorragiche, specie intracraniche, l’indicazione va posta dopo valutazione del singolo caso. SPAF II (Lancet 1994) SPAF III (Lancet 1996) Lip GYH. (Lancet 1999)

PREVENZIONE PRIMARIA In alternativa alla terapia anticoagulante è indicata l’ASA (325 mg/die), che risulta provvista di efficacia, sia pure in misura inferiore, nelle seguenti condizioni: nel paz. con FA non valvolare di età superiore a 65 anni, in cui sia controindicata la terapia anticoagulante orale; nel paz. di età superiore a 75 anni in cui si ritenga prevalente il rischio emorragico su quello trombo-embolico; nei casi sia prevedibile una scarsa compliance o vi siano difficoltà di accesso ad un monitoraggio affidabile.

PREVENZIONE PRIMARIA Agli effetti della prevenzione dell’ictus è indicato: Il trattamento dell’ipercolesterolemia con le statine nei pazienti coronaropatici Il trattamento con simvastatina 40 mg/die nei pazienti ad alto rischio di patologie vascolari Il trattamento con atorvastatina 10 mg/die nei pazienti ipertesi con almeno altri tre fattori di rischio per patologie vascolari Delauty N. (Stroke 1997) Rosendorff C. (Lancet 1998) HPS (Lancet 2002) SEVER (Lancet 2003)

EFFETTI BENEFICI DELLE STATINE Azione ipolipemizzante Miglioramento della funzione endoteliale Azione antitrombotica ed antiaggregante Stabilizzazione della placca Neuroprotezione:- Effetto antinfiammatorio - Effetto antiossidante - Formazione di nitrossido

POTENZIALI EFFETTI NEGATIVI DELLE STATINE Tossicità epatica: -innalzamento asintomatico delle transaminasi Miopatia: -mialgia -debolezza muscolare prossimale -aumento del CPK Rabdomiolisi acuta o subacuta

PREVENZIONE PRIMARIA Nei pazienti diabetici di età superiore ai 30 anni con un fattore di rischio aggiuntivo, è indicato l’uso dell’ASA in prevenzione primaria

PREVENZIONE PRIMARIA Per quanto la presenza isolata di placche dell’ arco aortico sia da considerare un fattore di rischio per l’ ictus, in mancanza di prove di efficacia, al momento attuale non è indicato il trattamento antitrombotico GPP

PREVENZIONE PRIMARIA La terapia antitrombotica nei pazienti con anticorpi anti-fosfolipidi è indicata esclusivamente in presenza di storia di eventi trombotici. (SPREAD 2005)

ICTUS CEREBRALE FASE PREOSPEDALIERA Soggetti coinvolti: Paziente Familiari Medico di Medicina Generale (o di Guardia Medica) Medici del 118 Riconoscere i sintomi riferibili ad ictus e trasporto immediato alla Stroke Unit più vicina.