INDAGINI DIAGNOSTICHE PER LO STUDIO DELL’APPARATO CARDIO-VASCOLARE: torace/telecuore: dati morfologici dei contorni cardiaci; valutazione del circolo polmonare; ecografia; TC; RM; metodiche medico-nucleari; angiografia (prevalentemente a carattere interventistico)

Auricola sn

Arterie coronarie viste dalla faccia anteriore.

Faccia posteriore del cuore.

VCT con ricostruzione multiplanare della coronaria di sinistra dove si documenta la presenza di due placche a componente mista rispettivamente a cavallo del tratto distale del tronco comune ed all’origine della discendente anteriore quantificabile intorno al 70%, ed in corrispondenza del terzo medio della discendente anteriore del 50%. VCT con ricostruzione multiplanare curva della DA, che consente di visualizzare completamente il decorso della discendente anteriore dalla sua origine sino all’apice cardiaco. Evidente il tratto intramiocardico con il bridge di fibre miocardiche sovrastanti. VCT con ricostruzione MIP simil angiografica dell’intero albero coronarico dove si segnalano le due placche lungo il decorso della discendente anteriore. La coronaria di destra appare esente da patologia. ateromasica. VCT con ricostruzione Angio – curva dall’origine dell’arteria mammaria interna di sinistra sino al terzo distale dell’arteria discendente anteriore con cui è stata anastomizzata ; il by pass è pervio. VCT con ricostruzione Angio – curva dell’arteria coronaria di sinistra; tale protocollo documenta il tronco comune e l’arteria discendente anteriore; in particolare si segnala la presenta di stent coronarico in corrispondenza del terzo prossimale della discendente anteriore, che appare pervio. VCT con ricostruzione tridimensionale con il miocardio in sottrazione. Tale ricostruzione angiografica permette di avere una visualizzazione panoramica del circolo coronarico, ed in particolare la presenza di stent coronarico a livello del terzo prossimale della discendente anteriore.

Normale valvola aortica

Singoli frame in fase diastolica (a) e sistolica (b) di una sequenza cine-RM Balanced-FFE (SSFP) orientata sul piano asse corto biventricolare che documenta un normale spessore, nonché una buona cinetica e contrattilità delle pareti cardiache in sede medio-basale. Singoli frame in fase diastolica (a) e sistolica (b) di una sequenza cine-RM Balanced-FFE (SSFP) orientata sul piano asse lungo 4 camere che documenta un normale spessore, nonché una buona cinetica e contrattilità della parete ventricolare laterale, del setto interventricolare e dell’apice. Sono anche valutabili il ventricolo destro ed entrambi gli atri, anch’essi nella norma. Ricostruzione mediante algoritmo MIP delle singole partizioni (Fig. 4) della sequenza 3D SSFP acquisita su un piano parallelo al decorso della coronaria destra dall’origine al tratto distale senza evidenza di significative riduzioni di calibro del lume. Sequenza BB TSE T2 pesata orientata secondo il piano asse corto biventricolare, che non documenta alterazioni focali dell’intensità del segnale a livello miocardico.

CARATTERISTICHE DEGLI ESAMI MEDICO-NUCLEARI CARDIACI: metodiche scarsamente invasive; possibilità di effettuare analisi qualitative e quantitative delle immagini ricavandone importanti indici funzionali; rappresentazione di immagini parametriche che esprimono, attraverso una scala di colori, le variazioni di radioattività nel tempo e nello spazio di un fenomeno funzionale.

ESAMI MEDICO-NUCLEARI PER LO STUDIO DEL CUORE: ANGIOCARDIOSCINTIGRAFIA DI PRIMO TRANSITO ANGIOCARDIOSCINTIGRAFIA ALL’EQUILIBRIO Entrambi con riduzione delle indicazioni per via dell’introduzione delle tecniche ecocardiografiche.

frazione di eiezione settoriale; Permettono la valutazione di vari indici funzionali: EF (frazione di eiezione ventricolare): è il rapporto tra il volume di sangue espulso (gittata sistolica) e il volume massimo intraventricolare (volume telediastolico) ed è indice del rendimento della pompa ventricolare). VTD (volume telediastolico), VTS (volume telesistolico) (VTD - VTS/VTD) x 100 = %EF v.n. EF ventricolo sn = 55-60% EF ventricolo dx = 50% frazione di eiezione settoriale; gittata sistolica.

ESAMI MEDICO-NUCLEARI PER LO STUDIO DEL CUORE: SCINTIGRAFIA PERFUSIONALE DEL MIOCARDIO SCINTIGRAFIA CON 18F FDG (PET)

INDICAZIONI CLINICHE: 1) cardiopatia ischemica - diagnosi di coronaropatia: pazienti con probabilità intermedia (70-80%) di malattia a scopo di conferma diagnostica; - valutazione della estensione e della severità di malattia già diagnosticata. La SPET consente una migliore definizione delle dimensioni dei difetti di perfusione, per selezionare i pazienti che devono essere indirizzati alla coronarografia e/o a interventi di rivascolarizzazione; - controllo dopo by-pass o angioplastica;

- stratificazione prognostica dei pazienti - stratificazione prognostica dei pazienti infartuati in fase acuta e subacuta; - valutazione della vitalità miocardica. 2) trapianto cardiaco: - scintigrafia con anticorpi monoclonali antimiosina marcati con 111In: positiva in caso di presenza di miociti necrotici.

Studio della perfusione miocardica: Radiofarmaci: 201Tl cloruro (potassiomimetico). Dose: 74-92 MBq (2-2,5 mCi) compartimento vascolare  compartimento intracellulare compartimento intracellulare  compartimento vascolare ridistribuzione

Tecnica di esame: paziente sottoposto a prova da sforzo con il cicloergometro sotto monitoraggio ecgrafico; al culmine della prova viene iniettato il 201Tl cloruro; acquisizione delle immagini di tipo planare; proiezioni Anteriore, OAS 45° e OAS 70° o laterale sinistra in fase precoce e tardiva.

Gli esami possono essere eseguiti in condizioni di riposo e dopo prova da sforzo. E’ richiesta la collaborazione del cardiologo per il monitoraggio ecgrafico durante la prova al cicloergometro; Pazienti che non possono sottoporsi alla prova da sforzo, eseguono un test farmacologico (con il dipiridamolo).

Tomoscintigrafia miocardica di perfusione: Radiofarmaci: 201Tl cloruro. Dose: 111MBq (3 mCi); Acquisizione delle immagini come per gli studi planari 99mTc sestamibi. Dose: 740-925 MBq (20-25 mCi); 99mTc tetrofosmin. Dose: “ Assenza di ridistribuzione. A differenza del 201Tl, nel caso del 99mTc sestamibi per valutare la fase tardiva, occorre la reiniezione del radiofarmaco. Il 99mTc sestamibi è eliminato attraverso le vie biliari. E’necessario un pasto colecistocinetico 20’ prima dell’esame.

Acquisizione tomografica: 60-120 immagini angolari di 3 gradi con rotazioni di 180° o 360°. Gamma camera a 1 testata: rotazione di 180°; Gamma camera a due testate: ciascuna ruota di 90°; Gamma camera a tre testate: ciascuna ruota di 120°. Tempo di acquisizione dell’esame: 10 - 20’

Valutazione del wash-out: wash-out rapido (miocardio normale) “ “ rallentato (miocardio ischemico) “ “ assente (miocardio necrotico) Immagini precoci  subito dopo lo sforzo ergometrico Immagini tardive  dopo 3-4 ore

Quadri clinici: Ischemia: rappresenta uno sbilanciamento transitorio tra domanda e offerta di ossigeno Sintomatologia: dolore (può mancare – ischemia silente), ipotensione, dispnea, pallore, sudorazione. Ischemia primaria (caduta del flusso in assenza di aumento della domanda di ossigeno – spasmo coronarico) Ischemia secondaria: dovuta ad aumento della domanda di ossigeno I segmenti miocardici infartuali, poiché non contengono cellule in grado di captare il radiofarmaco rimarranno invariati anche in fase tardiva.

MIOCARDIO NECROTICO M. STORDITO MIOCARDIO VITALE M. IBERNATO LE AREE ACINETICHE, MA ANCORA VITALI, POSSONO RIPRENDERE A CONTRARSI A DIFFERENZA DI QUELLE NECROTICHE.

Stordimento del miocardio: Transitoria disfunzione segmentaria di un territorio sede di insulto ischemico, in cui si sia vertificato un ripristino finale di flusso. Ibernazione del miocardio: Disfunzione segmentaria stabile. Tessuto miocardico con cessata funzione per adeguare le proprie esigenze metaboliche ad un’offerta di ossigeno ridotta.

ECOSTRESS: ECOCARDIOGRAFIA ESEGUITA DURANTE UNO STIMOLO FISICO O FARMACOLOGICO (DOBUTAMINA) SCINTIGRAFIA PERFUSIONALE DEL MIOCARDIO CON 99mTc SESTAMIBI A RIPOSO E DOPO STRESS FISICO O FARMACOLOGICO.

Attualmente, gli esami per la perfusione miocardica vengono eseguiti con la SPET utilizzando come radiofarmaco il 99mTc sestamibi. GATED SPECT: Consente di correlare le informazioni sulla perfusione all’apice dello sforzo con i parametri funzionali come l’ispessimento sistolico regionale e la cinesi regionale.

Difetti di perfusione: di grado lieve “ “ moderato “ “ severo 1) difetti fissi (non si modificano tardivamente) espressione di lesioni infartuali; 2) difetti reversibili totalmente o parzialmente. Si riducono negli studi effettuati in condizioni di riposo con i radiocomposti del 99mTc o in fase tardiva di ridistribuzione con il 201Tl.

Deficit di grado severo a livello del segmento infero-laterale Deficit di grado severo a livello del segmento infero-laterale. Non si modifica significativamente a riposo.

Paziente con infarto inferiore

Stesso caso sull’asse corto orizzontale sono state selezionate le immagini apicale, media e basale.

Arteria interventricolare anteriore (sn) Arteria coronarica circonflessa (sn) Arteria coronarica di dx