Ictus cerebrale management della fase acuta UNIVERSITA’DI CATANIA Ictus cerebrale management della fase acuta R. BELLA 12/01/2013

1a causa di disabilità Bamford J et al. Lancet 1991 2a causa di demenza Fratiglioni L et al Neurology 2000 Lobo A et al. Neurology 2000 3a causa di mortalità Madden KP. Neurology 1995

Epidemiologia Ogni anno in Italia 196.000 persone sono colpite da ictus cerebrale: 20% decede 80% sono primi episodi (157.000) 20% sono recidive (39.000)

Quesiti clinici nell’ambito dell’emergenza è un TIA o un ictus? è un ictus ischemico o emorragico? è un ictus ischemico in territorio: carotideo? vertebrobasilare? dei piccoli vasi (lacunare)? rilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasi classificare l’evento sul piano fisiopatologico

Ictus Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale. WHO 1976

Transient ischemic attack CURRENT, TIME-BASED DEFINITION A transient ischemic attack is a sudden focal neurologic deficit lasting for less than 24 hours, of presumed vascular origin, and confined to an area of the brain or eye perfused by a specific artery WHO 1978 PROPOSED, TISSUE-BASED DEFINITION A transient ischemic attack is a brief episode of neurologic dysfunction caused by focal brain or retinal ischemia, with clinical symptoms typically lasting less than one hour and without evidence of acute infarction. Albers GW. N Engl J Med 2002

Positività della DWI dopo un TIA Kidwell CS et al. Stroke 1999

A TIA may be a warning sign of an impending stroke Rischio di stroke: 5% entro 48 h Johnston SC. JAMA 2000 12% entro 30 giorni Coul AJ. BMJ 2004 Kleindorfer D. Stroke 2005 on the day (17%) Looking back: 23% warning TIA on the preceding day (9%) in the preceding week (43%) Roothwell PM. Neurology 2005

ABCD2 Age ≥ 60 yrs. Blood pressure Clinical features systolic >140mmHg &/o diastolic ≥ 90 mmHg Clinical features unilateral weakness speech disturbance w/o weakness other Duration of symptoms ≥ 60 min 10-59 min <10 min Diabetes Rothwell PM et al. Lancet 2005

Quesiti clinici nell’ambito dell’emergenza è un TIA o un ictus? è un ictus ischemico o emorragico? è un ictus ischemico in territorio: carotideo? vertebrobasilare? dei piccoli vasi (lacunare)? rilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasi classificare l’evento sul piano fisiopatologico

Intracerebral hemorrhage 15-20% Ischemic stroke 80%

Quesiti clinici nell’ambito dell’emergenza è un TIA o un ictus? è un ictus ischemico o emorragico? è un ictus ischemico in territorio: carotideo? vertebrobasilare? dei piccoli vasi (lacunare)? rilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasi classificare l’evento sul piano fisiopatologico

Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP Criteria) Bamford J. Lancet 1991 Lacunar Syndromes (LACS) Posterior Circulation Syndromes (POCS) Total Anterior Circulation Syndrome (TACS) Partial Anterior Circulation Syndrome (PACS)

Lacunar syndromes (LACS) DIAGNOSI DI SEDE SECONDO I CRITERI DELLA OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE PROJECT Bamford J. Lancet 1991 Lacunar syndromes (LACS) Categorie: Ictus motorio puro Ictus sensitivo puro Ictus sensitivo-motorio Emiparesi atassica

Posterior circulation syndromes (POCS) Uno dei seguenti: Paralisi di almeno un n.c. omolaterale + deficit motorio e/o sensitivo controlaterale Deficit motorio e/o sensitivo bilaterale Disturbo coniugato di sguardo Disfunzione cerebellare Disturbi corticali + uno dei sintomi sopra considerati

Total anterior circulation syndrome (TACS) Tutti i seguenti: Emiplegia controlaterale Emianopsia controlaterale Disturbo di una funzione corticale (afasia, disturbo visuospaziale)

Partial anterior circulation syndrome (PACS) Uno dei seguenti: Deficit sensitivo/motorio + emianopsia Deficit sensitivo/motorio + funzione corticale Funzione corticale + emianopsia Deficit isolato di una funzione corticale

LACS POCS TACS PACS

Case fatality rates and functional status: 1 year Bamford J. Lancet 1991 “Long-term prognosis after lacunar infarction” 52% death Recurrent stroke = other subtypes 10% 15% cognitive decline or dementia Norrving B. Lancet Neurol 2003

I due principali meccanismi fisiopatologici coinvolti nella SIVD sono rappresentati dall`occlusione del lume dei piccoli vasi con conseguente infarto lacunare e dal restringimento dello stesso con ipoperfusione e danno diffuso della sostanza bianca (Roman et al., 2002).

Le demenze da alterazione dei piccoli vasi cerebrali si presentano con un quadro clinico di tipo sottocorticale. Solo in un terzo dei casi l’esordio è acuto, mentre nei rimanenti casi è subacuto, e nella metà dei pazienti l’andamento non ha il caratteristico andamento a gradini, ma é progressivo. Sindrome pseudobulbare, segni extrapiramidali, disturbi della deambulazione e incontinenza urinaria sono caratteristiche frequenti all’esame neurologico in tali pazienti. Tra le più comuni alterazioni cognitive e comportamentali predominano la diminuzione delle attività e degli interessi, l’apatia e l’inerzia. Comune è anche il riscontro di un quadro depressivo. Depressione, ansietà, labilità ed incontinenza emotiva ed altri sintomi psichiatrici sono frequenti nella demenza vascolare. (Erkinjuntti et al, 2000; Roman et al, 2002)..

Quesiti clinici nell’ambito dell’emergenza è un TIA o un ictus? è un ictus ischemico o emorragico? è un ictus ischemico in territorio: carotideo? vertebrobasilare? dei piccoli vasi (lacunare)? rilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasi classificare l’evento sul piano fisiopatologico

“TIME IS BRAIN”

From “time is brain” to “physiology is brain” Time window Ischemic penumbra ?

Courtesy of Prof. Bozzao

Infarto cerebrale Onset Infarct Ischaemic penumbra

Infarto cerebrale 6 Hours Infarct Ischaemic penumbra

Infarto cerebrale 24 Hours Infarct Ischaemic penumbra

ICTUS ACUTO: FASE PREOSPEDALIERA Campagna di informazione sull’ictus Invio immediato in PS tramite 118 Medici del 118 – primo inquadramento diagnostico Parametri vitali (respiro, polso, PA, saturazione di O2)

ICTUS ACUTO: FASE PREOSPEDALIERA Campagna di informazione sull’ictus Invio immediato in PS tramite 118 Medici del 118 – primo inquadramento diagnostico Parametri vitali (respiro, polso, PA, saturazione di O2)

CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE Paresi facciale:   chiedere al paziente di sorridere o di mostrare i denti e chiedere di notare: Deficit motorio degli arti superiori: chiedere al paziente di estendere gli arti superiori per 10 secondi mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere di notare: Anomalie del linguaggio: chiedere al paziente di ripetere una frase (ad esempio “trecentotrentatreesimo reggimento della cavalleria”) e chiedere di notare:

Glasgow Coma Scale Eye response (risposta oculare) 1 - il paziente non apre gli occhi 2 - apre gli occhi con stimolo doloroso 3 - apre gli occhi con stimolo verbale (parlandogli) 4 - apre gli occhi spontaneamente Verbal response (risposta verbale) 1 - nessuna risposta verbale, nessun suono 2 - suoni incomprensibili 3 - parla e pronuncia parole, ma incoerenti 4 - confusione, frasi sconnesse 5 - risposta orientata e appropriata Motor response (risposta motoria) 1 - nessun movimento 2 - estensione al dolore (si irrigidisce: risposta decerebrata) 3 - flessione al dolore (errata flessione: risposta decorticata) 4 - ritrazione dal dolore (si ritrae se viene dato un pizzicotto) 5 - localizzazione del dolore (scansa via la mano del medico che lo pizzica) 6 - in grado di obbedire ai comandi

Modelli organizzativi Ricovero Modelli organizzativi L’ictus è un’urgenza medica che merita un ricovero immediato in ospedale. Il paziente con ictus va sempre ricoverato perché è solo con gli accertamenti eseguibili in regime di ricovero che si può rapidamente diagnosticare sede, natura ed origine del danno cerebrale, oltre che evidenziare e curare eventuali complicanze cardiache, respiratorie e metaboliche. Helsingborg Svezia, 1995 ENS, EFNS, ESC: Kaste M. Cerebrov Dis 2000

Setting Ospedaliero Possibilità attuali di tipo di ricovero in Italia Medicina d’urgenza Letti comuni di reparti internistici o neurologici Sezioni specifiche di assistenza per l’ictus Stroke Unit, propriamente detta

Raccomandazioni EUSI Sono tre i tipi di strutture specifiche per l’assistenza all’ammalato con ictus: La struttura solo per acuti in cui la degenza è molto breve con rapidi trasferimenti; La struttura che combina l’assistenza in acuto con la riabilitazione e dove la dimissione avviene con un programma di riabilitazione e di prevenzione secondaria; Stroke Unit Trialists’ collaboration 2002 La struttura solo riabilitativa, che riceve pazienti esclusivamente con esiti di ictus e stabilizzati. Kaste M et al. www.eusi-stroke.com EUSI cerebrovascular disease 2003

Thrombolytic trials with r-TPA ICTUS ACUTO: FASE DI OSPEDALIZZAZIONE (TERAPIA) Thrombolytic trials with r-TPA NINDS N Engl J Med 1995 ECASS I JAMA 1995 ECASS II Lancet 1998 m Rankin Scale 0 - 1 (%) 39 v 26 36 v 29 40 v 37 mortality (%) 17 v 21 22 v 16 11 v 11 symptomatic ICH (%) 6.4 v 0.6 8.8 v 3.4

Thrombolytic trials with r-TPA Phase IV studies SITS-MOST (Safe Implementation of Trombolysis in Stroke Monitoring Study) m RS 54.8% mortality 11.3% SICH 7.3% Lancet 2007 ECASS III (The European Coperative Acute Stroke Study): 4 hours time window m RS 52.4% mortality no difference SICH 2.4% N Engl J Med 2008

3-6 hours Consider intra-arterial thrombolysis with rpro-UK The PROACT II Study Furlan A. JAMA 1999 MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) Retrieval Smith WS et al Stroke 2005 The 3rd International Stroke Trial At 6 months, 37% versus 35% will provide more definitive answers Lancet 2012

Raccomandazione 10.2 Grado A Il trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione di 60 minuti) è indicato entro tre ore dall’esordio di un ictus ischemico nei casi elegibili secondo quanto riportato nel riassunto delle caratteristiche del prodotto.

Beyond 6-hours time window Antiplatelet agents in acute stroke ASA is the only agent tested in acute stroke (48 hrs) at a dose of 160 (CAST, Lancet 1997) or 300 (IST, Lancet 1997) mg/uid The metanalysis of the two studies (Chen ZM, Stroke 2000) shows that per 1000 treated patients: 12 avoid death/dependency 7 avoid stroke recurrence (irrespective of stroke subtype) 2 have hemorrhagic complications

Raccomandazione 10.6 Grado A L’ASA (160-300 mg) è indicato in fase acuta per pazienti non selezionati, qualora non sussistano indicazioni al trattamento anticoagulante o trombolitico

Unfractionated Heparin (UFH) International Stroke Trial (IST) (Lancet 1997) no efficay of s.c. UFH in reducing death/dependency, increased risk of ICH no superiority of s.c. UFH in reducing the risk of early stroke recurrence in the whole studied population (irrespective of stroke subtypes)

Raccomandazione 10.7 Grado A L’uso sistematico di eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare, eparinoidi, non è indicato come terapia specifica dell’ictus ischemico

Causes of blood pressure increase in acute stroke Pre-stroke hypertension Anxiety/Mental stress Urinary retention Pain Increase in ICP Carlberg B. et al. Stroke 1991

Blood pressure in acute stroke – Concepts Cons treatment Shift toward right of the autoregulation curve in old/hypertensive patients Impaired autoregulation in the penumbra (Eames PJ JNNP 2002) Low BP may favor stroke progression (Jorgensen HS Lancet 1994) Spontaneous BP drop in the first 24 hrs of mild to moderate (but not severe) ischemic strokes (Christensen H Acta Neurol Scand 2002)

EUSI-Recommendations (all Level IV ) General Treatment EUSI-Recommendations (all Level IV ) Routine BP lowering is not recommended, except for extremely elevated values (>200-220 SBP or 120 DBP for ischemic stroke, > 180/105 for hemorrhagic stroke) confirmed by repeated measurements Immediate antihypertensive therapy for more moderate hypertension is recommended in case of stroke and heart failure, aortic dissection, acute MI, acute renal failure, thrombolysis but should be applied cautiously Recommended target BP in patients with prior hypertension: 180/100-105 mmHg without prior hypertension: 160-180/90-100 mmHg under thrombolysis avoid SBP above 180 mmHg Recommended drugs for BP treatment i.v. : Labetalol, urapidil, sodium nitroprusside or nitroglycerin orally: Captopril Avoid nifedipine and any drastic BP decrease

“Acute stroke care requires much more than just thrombolysis” Recommendations Stroke patients should be treat in specialised stroke units (Level 1)

Stroke Unit Mortalità - 18% Morte/Dipendenza - 29% Morte/Istituzionalizzazione - 25% Stroke Unit Trialists’ Collaboration. BMJ 2002 Cochrain Review 2003

The Stroke Unit Trialists’ Collaboration (Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD000197) O.R. 95% C.I. Men Women <75 years  75 years Mild stroke Moderate stroke Severe stroke 0.66 ( 0.51 – 0.85) 0.77 (0.60 – 0.98) 0.77 ( 0.63 – 0.94) 0.69 (0.56 – 0.85) 0.95 (0.66 – 1.36) 0.70 (0.58 – 0.84) 0.55 (0.38 – 0.81) 0.5 0.7 1 Stroke Unit better Stroke Unit worse

Stroke Unit Per Stroke Unit si intende una unità di 4-16 letti in cui i malati con ictus sono seguiti da un team multidisciplinare di infermieri, di tecnici della riabilitazione e di medici competenti ed esclusivamente dedicati alle malattie cerebrovascolari. Gli aspetti qualificanti delle stroke unit sono: la multiprofessionalità dell’equipe, l’approccio integrato medico e riabilitativo, la formazione continua del personale, l’istruzione dei pazienti e dei familiari.

Stroke Unit Uso del catetere vescicale quando necessario Prevenzione delle lesioni cutanee e dei blocchi articolari Alimentazione e idratazione adeguate Trattamento dell’iperpiressia Prevenzione e trattamento delle complicanze infettive

NNT to save 1 patient from death/dependency Treatment NNT Management in S.U. 18 Aspirin 83 i.v. t-PA < 3 hrs 7

Conclusioni Lo Stroke non è irreversibile. E’ fondamentale restringere il più possibile l’intervallo di tempo tra l’esordio dei sintomi e l’arrivo in ospedale Dove è possibile, è importante ricoverare il paziente in una stroke unit Un approccio multidisciplinare anche alla fase acuta, comunque, appare il sistema migliore per ridurre la mortalità e la disabilità residua.