Strumento per la presa in carico integrata: UVM Fase preparatoria da parte del sanitario (infermiere,medico) : Conoscenza del caso attraverso la documentazione allegata ( relazione sociale,verbale invalidità civile,documentazione sanitaria) e/o confronto con l' A.S. Con modalità di volta in volta definite ed infine eventuale contatto con MMG dell'utente se ci sono necessità di approfondimento clinico

FASE ESECUTIVA UVM (EQUIPE MULTIPROFESSIONALE: A. S FASE ESECUTIVA UVM (EQUIPE MULTIPROFESSIONALE: A.S.,INFERMIERE,GERIATRA) IMPORTANZA DI CONFRONTO DIRETTO SOCIO-SANITARIO (di persona /telefonico)‏ IMPORTANZA DELLA VISITA DOMICILIARE in assenza di documentazione strutturata Rilevazione dei bisogni LETTURA DEI BISOGNI: ESPRESSI/RILEVATI -congrui oppure con l'ipotesi di progetto INESPRESSI - che contribuiscono o meno al progetto Integrazione socio-sanitaria tra i vari componenti dell'equipe UVM

BISOGNO= mancanza totale o parziale di uno o più elementi che costituiscono il BENESSERE della persona, concetto non assoluto o fisso , ma relativo, può variare nel tempo e nello spazio BISOGNO BIO PSICO SOCIALE da accertare mediante scale e strumenti scientificamente validati( che consentono, ai fini della misurazione della non autosufficienza , l'esame di quattro assi collegati alla funzionallità psicofisica: autonomia funzionale,mobilità,area cognitiva,disturbi comportamentali e di un asse collegato alle caratteristiche sociali: supporti/reti, formali/informali e autonomia finanziaria) = BINAH che non è la fine del mio lavoro ma è e rimane uno STRUMENTO

INTEGRAZIONE delle competenze dei professionisti coinvolti: rispetto del collega professioniste;accettazione del fatto che il progetto iniziale (l'ipotesi di progetto) non sia definitivo ma può essere variato SCHEDA ASSISTENZA DOMICILIARE: importante STRUMENTO DI LAVORO E DI CONSULTAZIONE presente presso domicilio di tutti gli utenti in carico al SID/ADI Comprendente di : informazioni relative ai recapiti di MMG,SERVIZIO SOCIALE,SERVIZIO INFERMIERISTICO VALUTAZIONE CLINICA a cura del curante VALUTAZIONE SOCIALE dell'assistente sociale SCHEDA DI ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO

CHE COSA DOMANDARSI NELLA VALUTAZIONE DEI BISOGNI - QUAL E' IL/I PROBLEMA/I -QUALI SONO LE DIMENSIONI E LA NATURA DEL PROBLEMA -QUALI SONO LE ATTUALI RISORSE IMPIEGATE (SERVIZI,ETC.)‏ -CHE COSA SI ASPETTA L'UTENTE E LA SUA FAMIGLIA -QUALI SONO LE SOLUZIONI PIU' APPROPRIATE ED EFFICACI -QUALI RISORSE SONO NECESSARIE -QUALI SONO LE MODALITA' PER MISURARE IL CAMBIAMENTO ED I CRITERI PER VALUTARE IL SUCCESSO DELL'INTERVENTO

IL PIANO DI ASSISTENZA INDIVIDUALIZZATO Il PAI (Piano di Assistenza Individuale) è il programma di lavoro organico dell'equipe multi-professionale: è costituito a partire dalle indicazioni contenute nella VDM e definisce obiettivi,condivisione (anche con i famigliari), assegnazione di compiti, parametri e strumenti di monitoraggio e verifica IL PIANO DI ASSISTENZA INDIVIDUALIZZATO deve esprimere: le prestazioni gli interventi da effettuare presso il domicilio dell'assistito Nel Piano di Assistenza dovranno essere indicati: Numero,tipologia e frequenza degli accessi a domicilio Tipologia di operatore richiesto per ogni accesso Prestazioni da erogare per ogni accesso

La costruzione del PAI è la prima incombenza di tipo multiprofessionale del servizio che prende in carico la persona fragile e va modificato nel tempo con il contributo di tutti gli operatori che interagiscono con la stessa e sono in grado di riferire sui suoi specifici bisogni e comportamenti Da un punto di vista professionale con i PAI si passa da un'organizzazione lavorativa che affida agli operatori la semplice esecuzione delle mansioni ad una in cui tutti coloro che operano all'interno dell'organizzazione vengono responsabilizzati in vista di determinati obiettivi

INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA ELABORAZIONE CONGIUNTA DEL PROGETTO PERSONALIZZATO IMPORTANTE CONFRONTO TRA GLI OPERATORI DELL'EQUIPE: assistente sociale – infermiere - medico geriatra CONDIVIDERE eventuali attribuzioni di criteri di priorità nell'accesso ai servizi di rete(vedi EMERGENZA SOCIO-SANITARIA) o identificazione di uno stato D'URGENZA nel definire un progetto alternativo in attesa/o ad integrazione della risorsa di rete IDENTIFICARE LA PREVALENZA DELLA TIPOLOGIA DEL BISOGNO SOCIALE SANITARIO ATTIVAZIONE SAA/RC ATTIVAZIONE SID/ADI ALTA COMPLESSITA' ATTIVAZIONE CASE MANAGER INFERMIERISTICO

ESEMPI Bisogno sociale espressi/rilevati coincidente con i bisogni del PAI emersi (attivazione SERVIZI)‏ Bisogno sociale espresso a cui si aggiunge bisogno sanitario semplice (CD)‏ Bisogno sociale espresso a cui si aggiunge un bisogno sanitario complesso (pz. con disfagia, dimagrimento accertato e attivazione CM)‏ Bisogno sanitario complesso (CM già attivo) rileva aggravamento pz e chiede rivalutazione del caso per UVM

IL CASE MANAGEMENT PERCORSI PERSONALIZZATI QUALITA' CONTENIMENTO DEI COSTI

IL CASE MANAGEMENT E' UN MODELLO MULTIPROFESSIONALE PER LA PRESA IN CARICO DI UTENTI COMPLESSI FINALITA' :ASSISTERE IL CITTADINO NEL SUO CONTESTO SOCIO-AMBIENTALE, CONTENENDO IL RICORSO AI RICOVERI OSPEDALIERI PAI PERSONALIZZATI INTEGRAZIONE CONTINUITA' ASSISTENZIALE

...PRESA IN CARICO “E' la capacità di riconoscere alla persona assistita CENTRALITA' NEL PROCESSO DI CURA La persona, cioè, non è solo destinataria di prestazioni standardizzate sulla base di conoscenze scientifiche ma èsoprattutto SOGGETTO ATTIVO, è espressione di bisogni spesso mutevoli, ai quali il processo di cura deve adattarsi di volta in volta. E' il processo integrato e continuativo attraverso il quale deve essere garantito il coordinamento degli interventi”

IL PAZIENTE COMPLESSO COOMORBILITA' LIMITAZIONI NELL'AUTO CURA CARE GIVER/FAMIGLIA IN DIFFICOLTA' SETTING MULTIPROFESSIONALE e NECESSITA' DI COLLEGAMENTO TERMINALITA' DI VITA

IL CASE MANAGER INFERMIERISTICO IL CASE MANAGER E' IL REFERENTE DEL CASO, GARANTISCE LA PRESA IN CARICO DELL'UTENTE E DELLA SUA FAMIGLIA, FAVORENDOLA PARTECIPAZIONE ATTIVA DELL'UTENTE, IL COORDINAMENTO E LA CONTINUITA' TRA I SERVIZI COMPETENTE INFORMATO AFFIDABILE FACILITATORE

IL CASE MANAGER INFERMIERISTICO FACILITA il raccordo e il confronto professionale FAVORENDO ogni intervento utile per la continuità assistenziale e la tenuta complessiva del piano concordato con tutti i professionisti coinvolti nel setting di assistenza

FUNZIONI DEL CASE MANAGER PROMUOVE FACILITA PARTECIPA PRESA IN CARICO E CONTINUITA' ASSISTENZIALE DEFINIZIONE PAI EMPOWERMENT DELL'ASSISTITO ATTUAZIONE DEL PAI PRESTAZIONI TECNICO-ASS.LI RACCORDO E CONFRONTO TRA PROFESIONISTI MONITORAGGIO E VERIFICA

RUOLI DEL CASE MANAGER CLINICO MANAGERIALE CAPACITA' RELAZIONALI EDUCATORE COORDINATORE

IL CASE MANAGER MMG FISIOTERAPISTA UVM INFERMIERI MEDICI SPECIALISTI PZ E SUA FAMIGLIA INFERMIERI AS RESPONSABILE DEL CASO MEDICI SPECIALISTI

GRAZIE PER L'ATTENZIONE