Corso teorico pratico: prevenzione e riabilitazione dell’incontinenza urinaria, un approccio multidisciplinare LA STIPSI DA DEFECAZIONE OSTRUITA dr.ssa Sabina MARTINI SOS Endoscopia Digestiva SOC Medicina Generale Ospedale San Lazzaro - Alba Alba, 21 giugno 2008

STIPSI Bassa frequenza degli atti defecatori-feci dure Necessità di un ponzamento eccessivo per il passaggio delle feci Sensazione di incompleto svuotamento dell’ampolla Non esiste una unica definizione per la stipsi

STIPSI CRONICA: classificazione stipsi con normale transito intestinale ( IBS) stipsi con rallentato transito (INERTIA COLI) disordini della defecazione e dello svuotamento rettale (defecazione ostruita)

IBS Forma con prevalente dolore addominale, diarrea, alvo alternante o stipsi. Fattori psico-sociali quali depressione, ansia, personalità emotiva, o alterazioni della motilità I pazienti riferiscono di essere stitici per una percezione soggettiva di difficoltà nella evacuazione o la presenza di feci dure  terapia con fibre ed eventualmente lassativi osmotici (lattulosio…).

RALLENTATO TRANSITO Studi istopatologici in pazienti con stipsi da rallentato transito mostrano alterazioni nel numero dei neuroni produttori di sostanza P del plesso mioenterico, riduzione delle cellule intestinali del Cajal e anomalie del VIP e dell’NO. Forma idiopatica più comune nelle giovani donne La forma estrema di stipsi da rallentato transito è la malattia di Hirschsprung dove si osserva l’assenza di cellule gangliari nel colon distale.

DISORDINI DELLA DEFECAZIONE I disordini della defecazione sono per lo più dovuti a disfunzione del pavimento pelvico o dello sfintere anale. Anomalie strutturali quali l’intussuscezione rettale, rettocele, sigmoidocele e eccessiva discesa del perineo possono esserne presenti. Il mancato svuotamento del retto può essere dovuto all’incapacità di coordinare i muscoli addominali, rettoanali e del pavimento pelvico durante la defecazione.

FATTORI CHE INFLUENZANO LA MOTILITA’ INTESTINALE Sesso Età Alimentazione Attività fisica Gravidanza Stile di vita Farmaci Condizioni patologiche

FATTORI CHE INFLUENZANO LA MOTILITA’ INTESTINALE Sesso: gli uomini presentano attività motoria propulsiva a livello colico maggiore rispetto alle donne

FATTORI CHE INFLUENZANO LA MOTILITA’ INTESTINALE Età la frequenza delle HAPC diminuisce con l’età, mentre aumenta l’attività segmentaria. Riduzione della funzione anale con aumentato rischio di incontinenza Modificazioni della o stile di vita legate all’età (alimentazione, idratazione, masticazione) Patologie e terapie associate HAPC movimento di massa

FATTORI CHE INFLUENZANO LA MOTILITA’ INTESTINALE Alimentazione dieta ricca di fibre + idratazione causano aumento del peso fecale e accelerazione dei tempi di transito Riflesso gastro-colico Composizione del pasto

FATTORI CHE INFLUENZANO LA MOTILITA’ INTESTINALE Attività fisica favorisce il tempo di transito

FATTORI CHE INFLUENZANO LA MOTILITA’ INTESTINALE Stile di vita Alimentazione, attività fisica Ignorare lo stimolo defecatorio e rimandare la defecazione

FATTORI CHE INFLUENZANO LA MOTILITA’ INTESTINALE Farmaci che possono alterare la funzione intestinale (antidepressivi triciclici, fenotiazine, bloccanti adrenergici, beta bloccanti, ca antagonisti, diuretici, antiacidi contente alluminio, sucralfato, ferro) Lassativi antrachinolonici

FATTORI CHE INFLUENZANO LA MOTILITA’ INTESTINALE Condizioni patologiche acute o croniche (allettamento, IRC, diabete, ipotiroidismo, patologie neurologiche)

CONTROLLO DELLA DEFECAZIONE E CONTINENZA FECALE Caratteristica delle feci Compliance rettale Sensibilità ano-rettale Angolo anorettale Sfinteri anali Ovviamente in caso di feci particolarmente liquide la continenza fecale può essere difficoltosa

CONTROLLO DELLA DEFECAZIONE E CONTINENZA FECALE Compliance rettale: rapporto fra pressione endorettale e volume di distensione Riduzione della compliance per aumento del tono muscolare, la flogosi, la fibrosi e le resezioni chirurgiche Aumento della compliance in pazienti con megaretto, idiopatico o associato a morbo di Hirschprung, e in alcuni pazienti stitici La continenza fecale viene definita come la capacità di percepire e trattenere il contenuto rettale e di evacuarlo in tempi e luoghi (socialmente appropriati). Il retto non è solo condotto per il passaggio delle feci ma può fungere da magazzino temporaneo. La compliance rettale è influenzata d..

CONTROLLO DELLA DEFECAZIONE E CONTINENZA FECALE Sensibilità ano rettale Percezione della distensione rettale Capacità di discriminare le caratteristiche del contenuto rettale La continenza fecale viene definita come la capacità di percepire e trattenere il contenuto rettale e di evacuarlo in tempi e luoghi (socialmente appropriati)

STIPSI CRONICA: diagnosi ANAMNESI: Variazioni dell’alvo Presenza di sangue Calo ponderale Dolore addominale Patologie concomitanti Assunzione di farmaci

STIPSI CRONICA: diagnosi ANAMNESI fisiologica: Gravidanze, tipo di parto, peso dei figli. Minzione

STIPSI CRONICA: diagnosi ANAMNESI Sensazione di difficoltoso o mancato svuotamento dell’ampolla Utilizzo di supposte o clismi, posizioni particolari per favorire la defecazione, stimolo digitale o svuotamento manuale

STIPSI CRONICA: diagnosi ESAME CLINICO Esame addominale Area perianale  fistole, emorroidi Esplorazione rettale  fecalomi, stenosi, masse endorettali

STIPSI CRONICA: diagnosi ESAMI DI LABORATORIO ormoni tiroidei, Ca, glicemia, elettroliti, emocromo, esame feci

STIPSI CRONICA: diagnosi ESAMI STRUMENTALI Rettoscopia Colonscopia Rx tempi di transito Manometria ano rettale e colica Rx defecografia

STIPSI CRONICA: diagnosi ESAMI STRUMENTALI Rx tempi di transito con ingestione di marcatori radio-opachi Transito normale: 5 marcatori nel colon Transito rallentato: + di 5 marcatori nel colon Defecazione ostruita: + di 5 marcatori nella regione rettosigmoidea e il transito nei restanti segmenti è normale Consiste nella somministrazione di al paziente per via orale di una capsula contenente 24 marcatori radio-opachi e nell’esecuzione di una radiografia diretta dell’addome al sesto giorno. Prima e durante l’esame il paziente dovrebbe seguire una dieta ricca di fibre ma non deve eseguire clisteri. La radiografia a 120 ore evidenzia transito normale…

MISURE IGIENICO-COMPORTAMENTALI Sospensione di lassativi Aumentare assunzione di liquidi (1,5 – 2 litri/die) Introduzione nella dieta di fibre? Attività fisica regolare Osservanza dello stimolo all’evacuazione Utilizzare torchio muscolare addominale Approfittare del riflesso gastro-colico

FIBRE La loro assunzione aumenta il volume fecale se accompagnata da adeguata introduzione di acqua Duplice effetto: Regolazione attività intestinale Protezione nei confronti di diabete, dislipidemia, malattia diverticolare, Ca intestinale

LASSATIVI: classificazione Lassativi di massa Lassativi osmotici Lassativi irritanti Lassativi lubrificanti

LASSATIVI DI MASSA Agente: Latenza: 12-72 ore Azione: Psillyium 4-30 g Ispagula 2-15 g Crusca 15-30g Latenza: 12-72 ore Azione: Assorbono e trattengono H2O  aumentano volume feci  stimolano peristalsi per distensione meccanica Liberano acidi grassi ad azione irritante Aumentano escrezione acidi biliari

LASSATIVI DI MASSA Effetti collaterali: Gravidanza: farmaci sicuri Borborigmi, flatulenza Nausea, vomito, diarrea Distensione addominlae Reazione allergica (psyllium: eosinofilia e broncospasmo) Interferenza con l’assorbimento di zuccheri, elettroliti, sali biliari, lipidi Gravidanza: farmaci sicuri Controindicazioni: aderenze e/o stenosi

LASSATIVI OSMOTICI SALINI Agente: Solfato di sodio (sale di Glauber) 5-15g Solfato di magnesio (sale inglese) 10-30g Fosfato di sodio 4-8g Latenza: 30’-180’ per os 5’-15’ per via rettale

LASSATIVI OSMOTICI LATTULOSIO Dose: 5-30g Latenza: 24-48 ore Modalità di azione: Scisso in acido lattico e acido acetico: meccanismo osmotico e riduzione del pH con successiva attivazione della peristalsi. Utile anche nella encefalopatia epatica.

LASSATIVI OSMOTICI PEG (polietilenglicole) Miscela di polimeri non assorbibili, non metabolizzati dalla flora batterica intestinale. Dose: 2-3 bust/die (da aumentare gradualmente) Latenza: 12-24 ore Modalità d’azione: agente osmotico puro (trattiene acqua a livello colico impedendone il riassorbimento)

LASSATIVI IRRITANTI: ANTRACHINONICI Senna Rabarbaro Cascara Frangula Aloe Danthron Effetti collaterali Iperpigmentazione della mucosa (melanosis coli) Coliche addominali,nausea, vomito, cefalea Disidratazione Iperaldosteronismo secondario Protidodispersione Steatorrea Colon da catartici Stipsi (dopo diarrea)

LASSATIVI IRRITANTI: BISACODYLE Meccanismo d’azione: Alterazione del potenziale di membrana e sull’AMP ciclico che determina un ridotto assorbimento di H2O a livello ileale Effetti collaterali: Nefrotossicità Proctite (non somministrare per via rettale) Enteropatia protido-disperdente Crampi addominali, astenia muscolare per azione centrale, tetania, alcalosi, nausea ipoKaliemia

TERAPIA DELLA STIPSI TIPO FISIOPATOLOGIA TERAPIA Stipsi colica (inertia coli) Alterazione motoria di tutto il colon Educazione dietetico-comportamentale Osmotici Procinetici Eventuale IRA Outlet obstruction (dischezia) Ipertono del sigma Disfunzione del pavimento pelvico Spasmolitici Fibre Biofeedback fisioterapia Chirurgia

GRAZIE

Anamnesi/Esame clinico Altra patologia o alterazione primitiva Diario/Esami di laboratorio Assenza di segni/ sintomi d’allarme IBS Segni/sintomi di allarme Colonscopia dieta,fibre,esercizio, acqua, lassativi formanti massa o osmotici patologico normale non risposta risposta Altra patologia o alterazione  proseguimento iter diagnostico Studio del transito

manometria ano rettale test di espulsione del palloncino defecografia STUDIO DEL TRANSITO: transito colico manometria ano rettale test di espulsione del palloncino defecografia normale Disfunzionamento del pavimento pelvico sindromi combinate Stipsi da rallentato transito ALTRI TRATTAMENTI (aumento fibre, magnesia, bisacodile, lattulosio, PEG) BIOFEEDBACK, FISIOTERAPIA, CHIRURGIA

STIPSI: algoritmo terapeutico DIAGNOSI DI STIPSI PRIMITIVA Norme igienico-comportamentali Dieta Sospensione dei lassativi LASSATIVI Azione meccanica e/o osmotica ALVO REGOLARE ULTERIORE APPROFONDIMENTO Rx tempi di transito Manometria Elettromiografia Defecografia ALVO REGOLARE STIPSI RETTALE Biofeedback STIPSI COLICA Procinetici

LASSATIVI OSMOTICI SALINI Modalità di azione: Ritenzione osmotica di acqua  aumento volume Aumento secrezione di acqua  aumento volume Stimolano la peristalsi Azione del magnesio sulla CCK Contrazione colecistica Riduzione dell’assorbimento di sodio e di acqua nel tenue Stimolazione della secrezione gastrica e degli enzimi pancreatici

LASSATIVI OSMOTICI SALINI Effetti collaterali: Squilibri elettrolitici (disidratazione) Ipermagnesemia: ipotensione e astenia, disturbi del ritmo cardiaco e del ritmo respiratorio Dolore addominale, nausea Controindicazioni: Ipertensione Cardiopatie e scompenso emodinamico, aritmie Allattamento Nefropatie

LASSATIVI OSMOTICI LATTULOSIO Effetti collaterali: Controindicazioni: Meteorismo Dolore addominale Diarrea osmotica Controindicazioni: Galattosemia Allattamento: consentito

LASSATIVI OSMOTICI Effetti collaterali: Controindicazioni: Rara flatulenza e/o gonfiore Dolore addominale Diarrea Controindicazioni: Perforazione intestinale Stenosi IBD

LASSATIVI IRRITANTI: ANTRACHINONICI Modalità di azione: Inibizione a livello colico dell’assorbimento di Na + e H2O e aumento dell’escrezione di K+ Stimolazione della peristalsi del colon ma inibizione della segmentazione (azione sul plesso di Auerbach, mediata dall’azione sul Ca + + sia locale sia sul piccolo intestino dopo circolo enteroepatico)

LASSATIVI IRRITANTI: ANTRACHINONICI Effetti collaterali Iperpigmentazione della mucosa (melanosis coli) Coliche addominali,nausea, vomito, cefalea Disidratazione Iperaldosteronismo secondario Protidodispersione Steatorrea Colon da catartici Stipsi (dopo diarrea)

LASSATIVI IRRITANTI: ANTRACHINONICI Interazioni farmacologiche: Antiaritmici (chinidina, amiodarone) Antimicotici (amfotericina B) Beta-bloccanti (sotalolo) Digitalici (digitossina, digossina, strofantina G) Diuretici ipoKaliemizzanti

LASSATIVI IRRITANTI: BISACODYLE Meccanismo d’azione: Alterazione del potenziale di membrana e sull’AMP ciclico che determina un ridotto assorbimento di H2O a livello ileale Effetti collaterali: Nefrotossicità Proctite (non somministrare per via rettale) Enteropatia protido-disperdente Crampi addominali, astenia muscolare per azione centrale, tetania, alcalosi, nausea ipoKaliemia

LASSATIVI IRRITANTI: BISACODYLE Effetti collaterali: Nefrotossicità Proctite (non somministrare per via rettale) Enteropatia protido-disperdente Crampi addominali, astenia muscolare per azione centrale, tetania, alcalosi, nausea ipoKaliemia

LASSATIVI IRRITANTI: FENOLFTALEINA Dose: 30-250 mg Latenza: 6-8 ore Meccanismo di azione: ridotto assorbimento di acqua soprattutto a livello ileale

LASSATIVI IRRITANTI: FENOLFTALEINA Effetti collaterali: Fotosensibilizzazione Allergie, eritemi e dermatopatie Albuminuria ed emoglobinuria Colorazione rossa delle urine a pH alcalino Osteomalacia Nausea e vomito Allattamento: consentito

LASSATIVI IRRITANTI: ANTRACHINONICI Effetti collaterali Iperpigmentazione della mucosa (melanosis coli) Coliche addominali,nausea, vomito, cefalea Disidratazione Iperaldosteronismo secondario Protidodispersione Steatorrea Colon da catartici Stipsi (dopo diarrea)

PROCINETICI MISOPROSTOL  tempi di transito intestinale peso feci  numero evacuazioni/settimana Grado C (scarsa evidenza che supporta l’uso o ne controindica l’utilizzo)

PROCINETICI TEGASEROD Agonista selettivo recettore HT4  motilità Efficace in IBS con stipsi e gonfiore

PROCINETICI TEGASEROD Efficace in IBS con stipsi e gonfiore Grado A Donne (1116 pz) 12 settimane risultati 2 mg bid 41,4% 6 mg bid 43,2% Placebo 25,1% Grado A

ALTRI FARMACI ERBE Nessuno studio in letteratura anglosassone che supporti l’uso dei rimedi con erbe nella terapia della stipsi Solo studi in letteratura cinese e giapponese

CONCLUSIONI 1 Stipsi: prevalenza 2-4% Terapia impatto economico rilevante Spesso autoprescritta Efficacia non soddisfacente Pochi trials, pazienti non sempre omogenei, durata terapia non omogenea

CONCLUSIONI 2 Buona evidenza a supporto dell’uso (grado A): PEG Tegaserod Modesta evidenza a supporto dell’uso (grado B): Psyllio Lattulosio

CONFRONTO COSTI LASSATIVO LATTULOSIO PEG SENNA costo/ confezione 200 ml 4.91e 20 buste 11.10e 40 confetti 5.55e Costo/die Monosomm. 30ml/die 0,74e/die 1 bust/die 0,625e 3 conf/die 0,14e

BIOFEEDBACK: indicazioni Utilizzato nella stipsi cronica da dissinergia del pavimento pelvico (anismo) nei pazienti che presentino almeno 2 delle seguenti anomalie: Ritenzione di oltre il 20% dei markers nel retto dopo il 5° giorno dello studio dei TT Incapacità di evacuare in modo rapido e completo 200 ml (500g) di pasto di bario alla defecografia con mancata apertura dell’angolo ano-rettale ed aumento paradosso dell’attività elettromiografica del pubo-rettale al ponzamento

BIOFEEDBACK Risultati buoni: evacuazioni giornaliere senza residuo fecale in ampolla Importante associare tecniche di psicoterapia (training autogeno) Richiede grande impegno organizzativo: in molti casi è necessario ripetere controlli e trattamenti per non perdere i risultati iniziali