Come investigare l’origine di una epidemia o un cluster di casi di malattia.

Esempio di Investigazione Andare a slide 15

Procedura investigativa Definire che cosa costituisce un “caso” (criteri diagnostici) Costruire la curva epidemica e definire se si tratta di:fonte unica, propagazione tra persone, propagazione tramite un veicolo o vettore (modalità di trasmissione) Porta di entrata Calcolare il tasso di attacco Calcolare la durata dell’incubazione Fare previsione sulla copertura immunitaria Esiste una riserva dell’agente? Esistono portatori asimtomatici ? La modalità di trasmissione è fondamentale per fermare l’epidemia. Storicamente, molte epidemie sono state fermate senza conoscere l’agente causale. Es. Cholera di Snow, febbre puerperale di Summelweiss,Aids prima dell isolamento del virus, legionella. I veicoli cmprendono il cibo e l’acqua, quasi sempre coinvolti nelle infezioni oro-fecali. I vetori sono insetti, (zanzare, mosche, pulci) nei casi di malaria, febbre gialla, peste Le riserve sono il suolo (tetanus, carbonchio) l’aria aria condizionata nel caso di legionella), mentre i portatori sani sono responsabili per la diffusione di tifi, difterite meningite, polio ecc. Dopo la Revoluzione Microbiologica, a cavallo del secolo 18 e 19 è avvenuta la rivoluzione dei “vettori”, prima non riconosciuti.

Persone ,luogo e tempo Determinare le caratteristiche dei casi (Es. età, sesso, lavoro, residenza, frequentazioni,hobby, sports) Determinare la distribuzione geografica (mappa) (un vicinato,una scuola,un ristorante, diffusa in vari punti ecc) Determinare i tempi di comparsa di ogni caso Costruire la curva epidemica

Epidemia Pandemia e Endemia Epidemia:più casi del “atteso” in una popolazione circoscritta e in un tempo breve.(es.parottite in una scuola) Pandemia:un’epidemia di dimensioni globali. Endemia:persilenza di una malattia ad alti livelli di prevalenza in una particolare popolazione o località Sporadicità:la comparsa di alcuni casi di una malattia precedentemente non presente in una popolazione o località6

Endemia-Epidemia

Come affrontare una vera epidemia da mal. infettiva Mettere sotto controllo la fonte del patogeno: rimuovere la fonte (es.alimento),allontanare le persone dalla fonte (es.discariche), distrugere il patogeno (es.disinfezione dell’ambiente scolastico),isolare e trattare i malatti/portatori. Interrompere la trasmissione:sterilizzare fonti ambientali (acqua, latte,aria),eliminare vettore (es zanzara),migliorare igiene personale (es. lavare mani per gli alimentaristi) Rendere la popolazione capace di resistere (vaccinare,chemio profilatica, alimentazione ecc.

Esempio di vera Epidemia Nel periodo 1-1-95 e 1-6-95 si ha osservato 315 casi di febbre emorrhagica in Kikwit (Zaire) da virus Ebola, con 244 morti (tasso di letalità 77%)

Come si è proceduto: Diagnosi di ogni caso con test sierologici Età media 37 anni, 1/3 personale sanitario Trasmissione (probabile) diretta e attraverso i liquidi biologici Severe misure di isolamento e di tecniche asettiche nella cura dei malati.(educazione)

CLUSTERS Si riferisce all’osservazione di una concentrazione (spesso geografica, ma anche temporale) di casi di una malattia (spesso rara),di non nota eziologia. Spesso concerne casi di tumori o malformazioni congenite, evidenziati da non epidemiologi e senza denominatori.(es. abbiamo 4 casi di tumore alla mammella nella nostra fabblica…) Spesso solo un’impressione propagata dai mass media (es. “l’oscuro morbo di Napoli” nei anni 80, le malformazioni a Gela nei anni 90, le morti da intervento chirurgico in Sicilia nei nostri giorni, l’offensiva della Camora a Napoli nel autunno del 2006). Alle volte una vera “scoperta” di una causa di malattia, es. DBCP e azoospermia, CVM e angiosarcoma, DES e tumore vaginale.

Come procedere in caso di cluster Esaminare la fonte di informazione del cluster (affidabile?) e delle caratteristiche del cluster Confermare la diagnosi di ogni caso denunciato. Valutare l’incidenza “normale” della malattia in questa e in simili popolazioni per un periodo, e calcolare i casi “attesi”e confrontarlo con l’incidenza osservata. Studiare la letteratura scientifica della malattia, e della sua diffusione in altre popolazioni. Valutare la possibile presenza di “fattori di rischio” eccezionali che potrebbero spiegare il cluster. Decidere se è opportuno intraprendere un studio analitico-eziologico.

Nella valutazione dei cluster tenere presente che: Spesso si tratta di eventi rari difficili da studiare La definizione dei casi è spesso vaga e inaffidabile Spesso manca la popolazione a rischio Spesso si tratta di malattie multifattoriali associate debolmente con più fattori di rischi (es. leucemia) Le analisi statistiche possono produrre associazioni spurie sp. Se si effettua analisi multiple.

Esempio di un Cluster Tra feb.1993 e Ott. 1994 si ha osservato due cluster di suicidio tra adolescenti, 3 in località A e 5 in località B. Per ogni caso si ha definito età, sesso, SSE, scuola, e se si conoscevano. I casi erano veramente in eccesso, ma non connessi tra di loro. I fattori di rischio identificati:delusioni amorose, tendenza alla autodistruzione, ambiente familiare violento.

La scoperta di una nuova malattia La storia delle sindrome da olio tossico illustra bene come si procede quando si osserva un’epidemia Inizialmente si trattava di capire l’origine di una epidemia Una volta scoperta la causa, si è anche studiato meccanismo d’azione e l’aspetto molecolare Infatti si è scoperto il ruolo del Human Leucocyte Antigen che interagise con la sostanza tossica, causando la malattia nei suscettibili. Questo meccanismo “autoimmune” risulta implicato in molte altre malattie autoimmune.

Il primo problema : Capire se si trattava di una singola entità patologica

Come procedere ? The disease suddenly appeared during Easter, 1981, affecting thousands of people, then was gone within weeks. If you were seeing a patient with these symptoms what would you suspect? It was identified in the New England Journal of Medicine as a new disease, but what could have caused it? Initially it was thought that it was infectious.

Come è stata esclusa l’ipotesi infettiva Evaluation of evidence for an infectious agent is done by examining the disease population to see if the patterns of disease match that of known infections. It is also done within individuals to find antibodies to known agents.

Il contributo della tossicologia L’analisi di alcuni dei campioni di olio evidenziarono la presenza di olio diversi dall’olio di oliva estratto con anilina. Tuttavia, gli studi tossicologici sui campioni non hanno dato risultati univoci. Né si è stabilito un rapporto dose-risposta negli studi sperimentali

Bastano i soli casi ? Intervistando i casi si è visto che tutti avevano procurato l’olio alimentare da un fornitore non ufficiale (“olio genuino” !) Ma tale olio non poteva essere incriminato senza uno studio di non casi. Di fatto dallo studio “caso-controllo” risultava che i non casi raramente avevano mangiato questo olio. Inoltre, l’analisi chimica ha rilevato dei contaminanti chimici. Un pediatria ha riportato un caso in un bambino non allattato che è stato alimentato con questo olio. Nessun caso tra bambini allattati al zseno o con latte artificiale.

Ma se un olio è tossico.... Come mai 6% dei non casi (gruppo di controllo), aveva mangiato l’olio senza sviluppare sintomi ? Cè qualche meccanismo di suscettibilità individuale ?

Caso controllo re auto-anticorpi Human Leucocite Antigen