Università degli Studi di Roma “Sapienza” Cattedra di Pediatria UOC di Gastroenterologia e Epatologia Pediatrica Dott.ssa F. Viola Dott.ssa F. Civitelli.

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1 Università degli Studi di Roma “Sapienza” Cattedra di Pediatria UOC di Gastroenterologia e Epatologia Pediatrica Dott.ssa F. Viola Dott.ssa F. Civitelli Dott. F Conte Fecondità, Gravidanza e Rischi Neonatali dei pazienti con Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali

2   EPIDEMIOLOGY OF PEDIATRIC IBD IN THE STATE OF WISCONSIN IN 2000. J Pediatr 2003;143: 525-531 Ne derivano preoccupazioni circa gli effetti che la malattia e le terapie effettuate possono avere sulla fertilità e circa l’ereditarietà della malattia Inoltre il desiderio di avere un bambino spesso si scontra con il timore che la malattia e le terapie possano incidere negativamente sul decorso della gravidanza, sullo sviluppo del feto e del neonato Spesso la Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale esordisce prima dei 35 anni MICI, FERTILITA’, GRAVIDANZA, RISCHI per il FETO

3 FERTILITA’ E MALATTIA INFIAMMATORIA CRONICA INTESTINALE Nella donna:  Normale fertilità in donne affette da Rettocolite Ulcerosa (RCU) non sottoposte ad intervento chirurgico  Normale fertilità in donne affette da Malattia di Crohn (MC) con malattia in fase di remissione, e non sottoposte ad intervento chirurgico  Miglioramento della capacità riproduttiva in corso di terapia biologica, verosimilmente come conseguenza del miglioramento clinico Nell’uomo: alterazioni della fertilità per lo più secondarie alle terapie:  La sulfasalazina riduce la densità dello sperma, altera la morfologia e riduce la motilità degli spermatozoi. Ma tali alterazioni sono reversibili. Passare a mesalazina 2 mesi prima del concepimento  Il MTX causa una temporanea riduzione del numero degli spermatozoi  AZA e 6-MP non modificano le caratteristiche del liquido seminale  L’ IFX può alterare le caratteristiche dello sperma

4 IPAA e FERTILITA’ Una riduzione della fertilità si osserva in donne sottoposte ad intervento di IPAA Donne in età fertile devono essere rese consapevoli di tale rischio e delle possibili alternative:  Intervento di colectomia con ileostomia temporanea e creazione della pouch rettale dopo una eventuale gravidanza  Terapia biologica come terapia di salvataggio per evitare l’intervento chirurgico e preservare la fertilità; in tal caso bisognerà considerare la possibilità di continuare tale trattamento per tutta la durata della gravidanza

5 TIPO DI PARTO Non esiste una controindicazione assoluta al parto per via vaginale (nelle donne che non hanno MICI attiva) L’indicazione corrente per il TC è nella MC perianale nella pouch-ileoanale Decisione del TC è del ginecologo, alcuni preferiscono un TC di elezione per evitare rischi a livello dello sfintere anale

6 GRAVIDANZA, RISCHI per il FETO, ALLATTAMENTO e MALATTIA INFIAMMATORIA CRONICA INTESTINALE GRAVIDANZA, RISCHI per il FETO, ALLATTAMENTO e MALATTIA INFIAMMATORIA CRONICA INTESTINALE  Donne affette da MICI hanno un rischio più elevato rispetto alla popolazione generale di andare incontro a complicanze durante la gestazione, indipendentemente dal grado di attività della malattia  Una malattia attiva rappresenta il più importante fattore di rischio, in particolare: una malattia attiva al momento del concepimento si associa ad un più alto rischio di morte fetale e di nascita prematura una malattia attiva durante la gravidanza si associa ad un maggior rischio di nascita prematura e nato di basso peso  La gravidanza non rappresenta un fattore di rischio per la riaccensione di malattia  L’allattamento al seno si associa ad un peggioramento della malattia di base, come conseguenza della sospensione della terapia medica

7 CLASSIFICAZIONE DEI NEONATI una malattia attiva durante la gravidanza si associa ad un maggior rischio di nascita prematura e nato di basso peso

8 MORTALITÀ NEONATALE La percentuale di mortalità aumenta con il basso peso alla nascita e la bassa EG

9 Cause prenatali Infezioni materne Farmaci ed altre sostanze assunte in gravidanza Radiazioni ionizzanti Malattie endocrine e metaboliche materne Cause alimentari materne MALATTIE PRENATALI affezioni dalla fecondazione alla nascita Nel periodo embrionale anomalie nella formazione degli organi ( malformazioni) il danno dipende più dal momento cronologico in cui un dato organo è colpito che dalla natura dell’agente patogeno Nel periodo fetale assomigliano a quelle post natali (malattie fetali)

10 SICUREZZA della TERAPIA MEDICA in corso di GRAVIDANZA: classificazione dei farmaci secondo la Food and Drug Administration A Studi controllati in donne gravide non hanno mostrato alcun rischio B Sicuri negli animali, studi sulle donne non disponibili oppure non sicuri negli animali ma sicurezza accertata nelle donne C Effetti avversi dimostrati negli animali, studi sulle donne non disponibili D Rischi per il feto accertati, tuttavia il beneficio della terapia supera il rischio potenziale X Assolutamente controindicati, teratogeni

11 SICUREZZA della TERAPIA MEDICA in corso di GRAVIDANZA TERAPIE USATE NELLE MICI: CLASSIFICAZIONE FDA Classe FDA Farmaci B 5-aminosalicilati (salazopirina, mesalazina, balsalazide), metronidazolo, amoxicillina/acido clavulanico, infliximab, adalimumab C 5-aminosalicilati (olsalazina), fluorochinoloni, corticosteroidi, bifosfonati, ciclosporina, tacrolimus D azatioprina e 6-MP X methotrexate, talidomide La maggior parte dei farmaci utilizzati per il trattamento delle MICI sono sicuri in gravidanza non associandosi ad eventi avversi significativi né ad anomalie congenite Il più importante obiettivo da perseguire prima di affrontare una gravidanza è il raggiungimento della remissione di malattia ed il suo mantenimento durante la gravidanza stessa

12 TERAPIA BIOLOGICA e GRAVIDANZA INFLIXIMAB (CLASSE B FDA)  Come tutti gli anticorpi non attraversa la placenta durante il primo trimestre di gravidanza  Un efficiente trasporto placentare si verifica dalla fine del secondo trimestre fino alla fine della gravidanza  Pertanto è presente nel sangue del bambino nei primi mesi di vita generando preoccupazioni per quanto concerne la risposta alle vaccinazioni, il rischio di infezioni, le conseguenze sullo sviluppo del sistema immunitario del bambino comunque a 7 mesi il bambino ha una appropriata risposta alle infezioni Consigliabile interrompere la terapia con IFX alla fine del secondo trimestre o all’inizio del terzo ADALIMUMAB (CLASSE B FDA)  Farmaco sicuro almeno nei primi 2 trimestri di gravidanza

13 TERAPIA MEDICA e ALLATTAMENTO SICUREZZA DEI FARMACI UTILIZZATI NELLE MICI DURANTE L'ALLATTAMENTO SicuriDati limitati, tossicità potenzialeControindicati 5-aminosalicilatiMetronidazoloTalidomide (mesalazina e salazopirina)FluorochinoloniMethotrexate Amoxicillina/acido clavulanicoBifosfonatiCiclosporina CorticosteroidiAzatioprinaTacrolimus 6-mercaptopurina Infliximab * Adalimumab ** * riportati in letteratura case reports in cui si dimostra che l’infliximab non è dosabile nel latte materno, pertanto sicuro ** Dati non disponibili per ciò che concerne la sua sicurezza nell’allattamento

14 “Non una terapia efficace, ma una malattia attiva rappresenta il maggior pericolo per la gravidanza” David Sachar, M.D.  La terapia di mantenimento deve essere continuata se possibile durante tutta la gravidanza  Le riaccensioni di malattia in corso di gravidanza devono essere trattate, come in pazienti non gravide  Se il concepimento si verifica in corso di malattia attiva indurre la remissione con terapie adeguate è più sicuro che continuare la gravidanza senza terapia  Un supporto nutrizionale adeguato si rende necessario in alcuni casi

15 …Grazie!!!