BASI DI ANATOMIA FUNZIONALE NELLA

Presentazione sul tema: "BASI DI ANATOMIA FUNZIONALE NELLA"— Transcript della presentazione:

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2 BASI DI ANATOMIA FUNZIONALE NELLA
PELVI FEMMINILE Dr. Francesco MARSON

3 Quando l'intento chirurgico è volto alla realizzazione
di una neovescica continente in una donna, è necessario prestare attenzione ad alcuni particolari sia durante la fase demolitiva sia durante la fase ricostruttiva. Se poi si vuole procedere ad intervento di tipo “nerve sparing” è necessario conoscere esattamente il decorso dei nervi e dei plessi ipogastrici.

4 I legamenti PUBO-URETRALI prossimali dividono l'uretra
FASE DEMOLITIVA: 1) sezione dell'uretra I legamenti PUBO-URETRALI prossimali dividono l'uretra In due porzioni: INTRAPELVICA Porzione prossimale (responsabile della continenza passiva) EXTRAPELVICA Porzione distale (responsabile della continenza attiva)

5 LEGAMENTI PUBO-URETRALI
Rappresentano due densi ispessimenti rivestiti dalla fascia endopelvica che si inseriscono al quinto inferiore della parete posteriore della sinfisi pubica, continuandosi anteriormente a formare i legamenti pubouretrali intermedio e distale che si continua con il Legamento Sospensore del Clitoride

6 ISOLAMENTO PRELIMINARE DELL'URETRA

7 SEGMENTO ENDOPELVICO Rapporti Ant.: - Parete Vescicale ant
- Plesso di Santorini /3 Inferiore della Sinfisi Pubica

8 URETRA: TUNICA MUSCOLARE
Sfintere a fibre muscolari liscie Interno dell'uretra Sfintere striato dell'uretra

9 Lo SFINTERE STRIATO del'uretra avvolge completamente l'uretra nel suo 1/3 medio. A livello del 1/3 prossimale e distale è presente solo a livello della parete anteriore.

10 Descrizione dello sfintere striato dell'uretra
Oelrich, Anat Rec 1983

11 INNERVAZIONE DELLO SFINTERE STRIATO INTRAMURALE : Fibre di 17 micron di tipo 1 a lenta conduzione -> N. PELVICO PERIURETRALE : Fibre di 45.4 micron di tipo 1 e fibre di micron di tipo 2 a rapida conduzione -> N. PUDENDO

12 Neurourology and Urodynamics, 2007
L'uretra prossimale, dopo chirurgia pelvica, ha aumentata sensibilità, mentre l'uretra distale rimane sostanzialmente inalterata. Neurourology and Urodynamics, 2007

13 Sulla base delle osservazioni anatomiche fatte
si possono trarre le seguenti conclusioni: L ‘ uretra dovrebbe essere sezionata a circa cm dal collo vescicale. E’ fondamentale preservare la doppia innervazione dello sfintere striato prossimalmente (n. pudendo e n. pelvici) e distalmente (plesso pelvico e plesso vescicale)

14 2) procedura nerve sparing
FASE DEMOLITIVA: 2) procedura nerve sparing E' ESSENZIALE la conoscenza della neuroanatomia pelvica femminile

15 SIMPATICO PARASIMPATICO
> L1-L2 -> Tronco paravertebrale -> Plesso ipogastrico superiore -> N. ipogastrico -> S2-S3-S4 -> N. splacnici pelvici (nervi erettori) -> Sinapsi -> Plesso ipogastrico inferiore PLESSO PELVICO -> plesso vescicale (collo) -> plesso prostatico (sf.prepr.) -> plesso uretrale (sf. striato)) -> Sinapsi -> Collo -> Base vescicale

16 PLESSO IPOGASTRICO SUPERIORE
SIMPATICO PLESSO IPOGASTRICO SUPERIORE > Deriva da L1-L2, le cui fibre pregangliari attraversano la catena paravertebrale > Collocato anteriormente all’ aorta sino alla sua biforcazione -> A livello della biforcazione si divide nei 2 n. ipogastrici -> I n. ipogastrici decorrono medialmente all’ arteria iliaca interna e anteriormente alla catena simpatica sacrale

17 NERVI PELVICI (nervi erettori)
PARASIMPATICO > Partono da S2-S3-S4 con un tragitto obliquo in basso, in avanti e medialmente (Courtade e Guyon, 1933)

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19 PLESSO IPOGASTRICO INFERIORE o
PLESSO PELVICO > Si evidenzia dopo la rimozione della fascia viscerale pelvica

20 DECORSO DISTALE DELLE FIBRE NERVOSE
Rami inferiori : originano dall’ angolo antero-inferiore del plesso e si portano in avanti e in basso al collo vescicale ed all’ uretra

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22 I nervi ipogastrici discendono nella pelvi bilateralmente nel tessuto connettivo posteriormente all'uretere. Questi nervi decorrono inizialmente medialmente e poi posteriormente all'uretere. I nervi raggiungono il plesso ipogastrico inferiore sul suo lato superiore e dorsale. I nervi splancnici pelvici originano dai rami ventrali di S2 e S4, e , quando raggiungono il plesso ipogastrico inferiore, sono laterali alla fibre dei nervi ipogastrici. Il plesso pelvico appare Cosi come una rete situata sulla superficie anteriore del retto.

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24 La preservazione delle fibre autonomiche facilita
Sia il meccanismo della continenza, sia dello svuotamento Della neovescica Mundy 1982, Hubner 1993, Strasser 2000, Morgan 2000

25 DISSEZIONE VESCICO VAGINALE LATERALE
Uretere stirato in alto, guida alla dissezione

26 Termine della dissezione
Fibre autonomiche sospese

27 SEZIONE DELL'URETRA

28 BJU 2008

29 3) FASE RICOSTRUTTIVA Una importante complicanza di cui tenere conto durante la realizzazione di una neovescica continente è il NEOCISTOCELE.

30 TECNICHE PROPOSTE PER PREVENIRE IL NEOCISTOCELE:
-sospensione uretrale; -interposizione posteriore di flap omentale o peritoneale; -fissazione anteriore al pube o al legamenti di Cowper; -preservazione di tessuto paravaginale/fascia endopelvica; -sospensione ai legamenti rotondi.

31 Mantenere intatti la parete vaginale anteriore e il sistema di sospensione pubo-uretrale.
Stein JP et al, J Urol, 1997

32 Mills and Studer, J Canc Surg, 2000
Fissazione del pouch anteriore al lato posteriore della sinfisi pubica, per prevenire il “collasso” della parete del reservoir verso l'uretra. Mills and Studer, J Canc Surg, 2000

33 J-omental flap, portato attorno al fondo del reservoir, a mo' di “amaca”
Stenzl et al, Cancer 2001

34 Ricavare un flap di tessuto peritoneale ed extraperitoneale e suturarlo alla fascia endopelvica anterolateralmente, mantenendo intatto il cul-de-sac. Puppo et al, Eur Urol 2005

35 1) esposizione del Douglas
limite del flap Puppo et al, Eur Urol 2005

36 2) il flap è suturato alla fascia endopelvica
Puppo et al, Eur Urol 2005

37 3) il flap è fissato alla parete vaginale anteriore sotto al
moncone uretrale Puppo et al, Eur Urol 2005

38 Ristabilire il supporto posteriore suturando il moncone vaginale chiuso (cupola) a un flap peritoneale al Douglas, sospeso ai legamenti rotondi accuratamente preservati, al fine di creare un'amaca. Ali-El-Dein, J Urol 2002

39 Il moncone vaginale chiuso è suturato al peritoneo e i suoi angoli vengono sospesi ai legamenti rotondi, accuratamente risparmiati Ali-El-Dein, J Urol 2002

40 Un lembo di omento viene usato per riempire lo spazio nella pelvi e serve ad imnterporre un materiale tra la vagina e l'anastomosi uretro-ileale Ali-El-Dein, J Urol 2002

41 TAKE HOME MESSAGE Quando i criteri di sicurezza oncologica lo permettono, la realizzazione di una neovescica continente nella donna deve prevedere il risparmio del sistema uretrale sfinterico e di sostegno, la tecnica nerve-sparing e un buon sostegno al nuovo reservoire, al fine di ottimizzare il meccanismo di riempimento/svuotamento e mantenere la funzione sessuale.

42 GRAZIE PER L'ATTENZIONE
Il medico migliore è la natura: cura i tre quarti delle Malattie e non sparla dei colleghi. Galeno ( )