Dott.ssa S. Fugazzaro S.C. Med. Fisica e Riabilitazione ASMN, Direttore Dr. G.B. Camurri Riccione 17 Maggio 2011.

Presentazione sul tema: "Dott.ssa S. Fugazzaro S.C. Med. Fisica e Riabilitazione ASMN, Direttore Dr. G.B. Camurri Riccione 17 Maggio 2011."— Transcript della presentazione:

1 Dott.ssa S. Fugazzaro S.C. Med. Fisica e Riabilitazione ASMN, Direttore Dr. G.B. Camurri Riccione 17 Maggio 2011

2 A.P., 31 anni, lavora in una cantina In anamnesi:  non interventi chirurgici pregressi  a 15 anni trauma al ginocchio sinistro per caduta in bici, con lesione cartilaginea  politrauma da incidente stradale a 17 anni con frattura femore dx, clavicola dx, T.C. lieve senza conseguenze (TAC capo negativa)  dolore a livello dorsale nel 2008, risoltosi spontaneamente in 2 settimane

3 Si reca a fine maggio 2010 dal MMG per dolori a livello lombo-sacrale, con dolore irradiato all’arto inferiore destro Non aveva avuto traumi recenti al rachide, non febbre, riferiva comparsa di una ‘fitta al gluteo destro’ durante il trasporto di una damigiana qualche giorno prima

4  MMG non prescrive indagini  Trattamento con FANS  inizialmente il pz sta meglio, poi continua ad accusare dolori distali a livello della gamba/caviglia destra, trattato per tendinite

5 A metà Giugno si sposa, in viaggio di nozze assume FANS e sta un po’ meglio Rientrato, a inizio Luglio torna dal MMG che prescrive ciclo di cortisonici associati a FANS per persistenza di lombalgia e sospetta ernia del disco Beneficio durante la terapia, ma alla sospensione di nuovo dolore

6 ASSENZA DI MIGLIORAMENTO CON LA TP DOPO 4-6 SETTIMANE FRATTURA? SD CAUDA? INFEZIONE? TUMORE?

7 Comparsa di ipoestesia a sella, al gluteo destro e faccia posteriore coscia destra Il MMG richiede una RMN urgente, effettuata il 5.8.2010

8  Manicotto di ispessimento leptomeningeo da L4 a S2 con tessuto solido captante il mdc, con componenti cistiche  Noduli leptomeningei multipli in C1, C4-C5, D1, D3, D7-D8  Parenchima midollare: non alterazioni di segnale  Componenti ossee: libere  RMN cerebrale: negativa

9 Ipoestesia alla sella, al gluteo destro e faccia posteriore coscia destra (insorta da 10 giorni) areflessia achillei bilaterale, vivaci i riflessi patellari Non Babinski Non turbe sfinteriche Marcia con note paraparetiche (dx>sin) AASS: normoevocabili ROT, non deficit forza o sensibilità RICOVERO PER ACCERTAMENTI

10 Valutazione NCH : neoplasia primitiva del SNC? Carcinosi? Altro? Si concorda di effettuare, prima di mini-intervento per prelievo bioptico:  RACHICENTESI: prelievo liquorale non diagnostico  TAC TORACO-ADDOMINALE (13.8): linfonodi in sede mediastinica di 13-14 mm e tessuto ipodenso a manicotto a liv. ilare attorno alle strutture bronco-vasali bilateralmente. NON noduli polmonari nulla a livello addominale  PET total body (16.8): iperaccumulo di radioglucosio a liv. del tessuto segnalato alla RMN midollare + iperattività in regione mediastinica sotocarenale di verosimile pertinenza linfonodale

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12  SARCOIDOSI?  NEOPLASIA (LINFOMA)?  Si ripete rachicentesi diagnostica: citologico NEG  Si concorda di effettuare BIOPSIA MEDIASTINICA  Ematologa: non linfoadenomegalie o organomegalie, prenderà in carico il pz se si conferma la dg di linfoma alla biopsia mediastinica

13  Ipoestesia anche alla faccia posteriore coscia sinistra  Esami ematici non significativi, rialzo CPK (395) e del D- dimero (361), markers neoplastici negativi  Indici di flogosi nella norma  Ricerca micobatteri nel BAL: NEG  Esami autoimmunità: NEG

14  Asportati 3 linfonodi mediastinici  Esame intra-operatorio mostra GRANULOMATOSI NON NECROTIZZANTE compatibile con SARCOIDOSI  DG di SARCOIDOSI ad interessamento mediastinico e meningo-spinale, da trattare con cortisonici ad alte dosi e seguire in follow-up  La VIS. OCULISTICA esclude interessamento oculare

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16  Dopo iniziale sensazione di miglioramento, peggioramento del quadro neurologico con riduzione forza AAII (dx>sin)  Areflessia patellare  Dubbi disturbi urinari  RMN URG: peggiorato l’imaging con marcata congestione venosa subaracnoidea che avvolge la regione dorsale inferiore e il cono + alterazione segnale in T2 per sofferenza parenchimale midollare cono e precono.

17 Aumenta dose di cortisonici (da 50 mg/die p.o. a Solumedrol 1 g e.v. per 5 gg poi 75mg/die di Deltacortene p.o.) Val. fisiatrica: 11.9 pz in grado di camminare con appoggio di deambulatore basso, forza AAII MRC 2 AI dx, 3 AI sin, urina spontaneamente, non livelli sensitivi addominali, bene AASS NON migliora, anzi compare ritenzione urinaria Istologico su prelievo bioptico effettuato dal NCH, prima di passare a ciclofosfamide o infliximab

18 21.9 Laminectomia D3-D4, asportazione subtotale di lesione esofitica midollare giallo-grigio di consistenza carnosa, vascolarizzata SUPPORTO PSICOLOGICO: evidente stato ansioso del pz, preoccupazione e angoscia dei famigliari, vengono proposte le strategie di coping più adeguate e al personale medico raccomandata cautela nell’esposizione per scarse capacità compensatorie 30.9 comunicata la DG: ependimoma anaplastico grado III WHO

19  Tumore RARO: in Europa incidenza 2 su 1 milione (Critical reviews in Oncology/Hematology, 2007), 3% dei tumori SNC  Più M che F, 15% colpisce bambini (< 5 anni), localizzazione SPINALE prevale negli adulti  Sopravvivenza a 5 anni nell’adulto 79% nei più giovani, 44% negli over 75  Eziologia poco chiara, > incidenza nei portatori di neurofibromatosi tipo II  WHO : grade I (e. mixopapillare) grade II (ependimoma) grade III (e. anaplastico) Anaplastico: spv a 5 anni 10-47% spinale: recidiva a 25 mesi

20  Paraplegia flaccida, vescica ed intestino neurogeni, livello neurologico D 10  Difficile gestione del vissuto, spt in relazione a progetti di pianificazione famigliare e lavorativa  Programma terapeutico ancora non del tutto definito (fatta visita radioterapica preliminare)

21 OBIETTIVI: Recupero dell’autonomia in carrozzina e nelle ADL Addestramento per autocateterismi Precoci rientri in permesso a domicilio Conservazione liquido seminale Progetto terapeutico e suo timing, gestione delle complicanze Appena terminata la radioterapia, Centro di III livello

22  Definito il programma di radioterapia, su tutto l’asse, con ‘extra-dose’ a liv. sacrale  Dose moderata a liv. dorsale per evitare MIELITE TRASVERSA  EFFETTI COLLATERALI attesi: pancitopenia, gastrite, astenia generalizzata  OBIETTIVO: stabilizzazione della malattia e tentativo di avere un periodo libero da recidive di diversi mesi

23 Modifica del BAGNO MONTASCALE PIATTAFORMA elevatrice esterna

24  Presentato PROGETTO nell’ambito della RIAB. in ONCOLOGIA  PRIMO STEP: posti dedicati in degenza per pz neuro-oncologici.  SECONDA FASE: l’intervento si potrà estendere ad altre patologie (pz onco-ematologici, fratture patologiche e metastasi ossee, tumori testa-collo, ecc. anche con setting ambulatoriale (Dr. Tedeschi)  Già in essere un percorso dedicato alla RIABILITAZIONE nella MASTECTOMIZZATA (referente Dott.ssa Bianchini)

25 MISSION  Ricerca farmacologica in oncologia  Tecnologie innovative DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE AVANZATE  sperimentazione modelli assistenziali integrati con approccio multidisciplinare-multiprofessionale al pz oncologico IRCCS

26 Necessità di FORMAZIONE degli operatori consulenza PSICOLOGICA per i pz che giungono in reparto Predisporre un percorso definito di presa in carico per migliorare la QUALITA’ di VITA Approfondimento della RICERCA in ambito ‘RIAB. ONCOLOGICA’: molto spazio per crescere

27 La difficoltà di gestione di questo caso è stata la molla per la nascita di un nuovo progetto GRAZIE