IL PERCORSO LOGOPEDICO DEL PAZIENTE NEUROLOGICO DALLA FASE SUBINTENSIVA ALLA POST ACUTA Serena De Pellegrin* Cinzia Finco** *Clinica Neurologica I, Azienda.

IL PERCORSO LOGOPEDICO DEL PAZIENTE NEUROLOGICO DALLA FASE SUBINTENSIVA ALLA POST ACUTA Serena De Pellegrin* Cinzia Finco** *Clinica Neurologica I, Azienda Ospedaliera Università di Padova **AULSS 17, U.O.C. Recupero e Riabilitazione Funzionale, Conselve (Pd) VERONA 10-11 Aprile 2015 dott.ssa Log. C. Finco

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI

dott.ssa Log. C. Finco Gli esiti cognitivi costituiscono un aspetto fondamentale nella presa in carico del pz neurologico per diversi motivi:  Fin dalle fasi precoci influenzano significativamente la qualità del recupero, l’autonomia personale, le capacità di interazione e di adattamento del pz all’ambiente, sull’efficacia di altri interventi riabilitativi (FKT)  Nella fase degli esiti influenzano il reinserimento socio-lavorativo I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI

dott.ssa Log. C. Finco Il decorso post-lesionale successivo ad una GCA si sviluppa in fasi successive tra loro interconnesse Tale evoluzione si osserva anche per il recupero delle funzioni cognitive e comportamentali Appare utile fare riferimento alle fasi proposte dall’LCF: gli otto stadi proposti vengono attraversati, non necessariamente, ma frequentemente, in maniera sequenziale, dai pz dopo la ripresa del contatto con l’ambiente I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI

dott.ssa Log. C. Finco LCF 1 - NESSUNA RISPOSTA Completamente non responsivo a qualsiasi stimolo LCF 2 – RISPOSTA GENERALIZZATA  Risposte incostanti e non finalizzata agli stimoli,in modo non specifico  Risposte di entità limitata, e spesso uguali indipendentemente dallo stimolo presentato  Risposte spesso ritardate rispetto allo stimolo  Risposte possono essere modificazioni di parametri fisiologici,(freq. Respiratoria) o movimenti grossolani o vocalizzazioni.  Risposta più precoce a comparire è quella al dolore

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI dott.ssa Log. C. Finco LCF 3 – RISPOSTA LOCALIZZATA  Risposta specifica ma non costante  Risposte direttamente correlate al tipo di stimolo (ruotare il capo verso un suono, allontanamento o vocalizzazione ad uno stimolo doloroso)  Esecuzione di ordini semplici in modo non costante, ritardato (chiudere gli occhi, stringere la mano)  Fermo e tranquillo in assenza di stimoli  Vaga consapevolezza di sé e del proprio corpo, manifestando risposte a situazioni di disagio (tirare SNG)  Risposte differenziate rispondendo ad alcune persone ma non ad altre.

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI dott.ssa Log. C. Finco Nei primi tre livelli, in cui il paziente si mostra minimamente responsivo agli stimoli esterni, non è possibile effettuare un inquadramento delle sue capacità cognitive Dal quarto al sesto stadio si possono osservare in maniera evidente franche anomalie cognitivo-comportamentali

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI dott.ssa Log. C. Finco LCF 4 – CONFUSO-AGITATO  Stato di Iperattività/Agitazione (difficoltà ad analizzare le informazioni provenienti dall’ambiente)  Distaccato dall’ambiente, reagisce al suo stato di confusione interiore  Comportamento bizzarro e non finalizzato  Aggressività, pianto, grida, tenta di togliere cateteri e sonde, a volte va contenuto  Non collaborante al trattamento, oppositivo, non riconosce persone e ambienti  Verbalizzazione incoerente e inappropriata alla situazione ambientale  Confabulazione  Gravi deficit attentivi (spesso assente attenzione selettiva)  Anosognosia con deficit memoria a breve termine  Può effettuare attività motorie automatiche complesse (camminare) ma non in modo intenzionale  Non è in grado di effettuare ADL (cura della persona)

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI dott.ssa Log. C. Finco LCF 5 – CONFUSO-INAPPROPRIATO  Vigile, risponde ad ordini semplici in modo abbastanza costante  Ad ordini complessi o in contesti non facilitanti, risposte non intenzionali, casuali, frammentarie  Agitazione non per fattori interni (vedi livello 4) ma per effetto di stimoli esterni  Risposte sproporzionate allo stimolo  Limitata capacità attentiva verso l’ambiente, marcata distraibilità, deficit di attenzione selettiva  In situazione altamente contestualizzata e strutturata può conversare in modo “automatico” (frasi di convenienza) per brevi periodi  Verbalizzazione spesso inappropriata, confabulante

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI dott.ssa Log. C. Finco LCF 6 – CONFUSO-APPROPRIATO  Comportamento finalizzato, ma con necessità di indicazioni esterne  Risposta appropriata al disagio (tollera il SNG se gli spiega il perché)  Esegue ordini semplici e segue le indicazioni, effettua certi compiti in autonomia dopo che si è esercitato (ADL)  Necessità di supervisione nelle attività abituali, e di molto aiuto nelle attività nuove  Risposte scorrette a causa di deficit mnesici ma adeguate al contesto  Incapacità di anticipare e prevedere eventi  Problemi di memoria anterograda (memoria retrograda migliore)  Iniziale consapevolezza di situazione e di avere difficoltà  Parziale orientamento s/t (non vaga più senza meta)  Attenzione selettiva meno compromessa  Miglior consapevolezza di sé, dei bisogni elementari più adeguato nei rapporti con la famiglia

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI dott.ssa Log. C. Finco Dal 4° al 6° stadio il pz può apparire:  Disorientato  Agitato  Iperattivo  Aggressivo  Oppositivo  Impulsivo  Inerte  Mutacico  Apatico Il manifestarsi, in eccesso o in difetto, di tali aspetti dipende dalle sedi cerebrali prevalentemente interessate dalle lesioni

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI dott.ssa Log. C. Finco Dal 4° al 6° stadio l’intervento riabilitativo neuropsicologico consiste in:  STIMOLAZIONE COGNITIVA ASPECIFICA finalizzata a:  contenimento degli eccessi comportamentali  Stimolazione dell’iniziativa  Riorientamento spazio-temporale  Canalizzazione attentiva  Stimolazione generalizzata di tutte le funzioni cognitive In questa fase risulta fondamentale il coinvolgimento familiare e la collaborazione dei caregiver di riferimento

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI dott.ssa Log. C. Finco LCF – 7 AUTOMATICO-APPROPRIATO  Adeguato e orientato nell’ambiente di reparto o a casa  Non presenta confusione e ha una certa capacità di ricordare cosa gli è successo  Consapevolezza emergente della situazione  Scarsa capacità critica e di giudizio, fa programmi non realistici per il futuro  Incapacità a prevedere le conseguenze di decisioni o azioni  Può applicare nuove abilità, ma in modo parziale e con difficoltà  Necessita di supervisione (deficit di apprendimento e sicurezza  Applicare nuove abilità apprese dopo il TCE (procedurali e motorie)  Autonomo nella cura di sé ma con supervisione a casa e fuori  In ambiente strutturato facilitante può iniziare da solo attività pratiche, ricreative, sociali per le quali mostra interesse

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI dott.ssa Log. C. Finco LCF – 8 FINALIZZATO- APPROPRIATO  Vigile e orientato  Ricorda ed integra eventi passati e recenti  Consapevolezza dichiarativa e progettuale  Applica nuove conoscenze e abilità apprese senza supervisione  Compatibilmente con i deficit fisici è indipendente nelle attività domestiche e sociali  Più lento e meno adeguato nell’analizzare le informazioni  Difficoltà di ragionamento astratto  Scarsa tolleranza allo stress alla frustrazione  Le capacità intellettive e di adattamento emozionale, e le abilità sociali possono essere ancora deficitarie, ma consentono comunque il reinserimento sociale

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI dott.ssa Log. C. Finco Negli ultimi due stadi definiti dall’LCF, sebbene possano residuare deficit cognitivi, il pz ha raggiunto un maggior grado di autonomia e di consapevolezza di sé e della situazione e dell’ambiente In questa fase è possibile effettuare una valutazione neuropsicologica formale (test standardizzati, per evidenziare tipo e gravità dei deficit cognitivi)

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI: LA SINDROME FRONTALE dott.ssa Log. C. Finco I lobi frontali sono sempre coinvolti nei TCE anche lievi (colpo-contraccolpo) In seguito a danno anossico, ma con prevalenza dei deficit mnesici Quadro clinico caratterizzato da deficit cognitivo-comportamentali in seguito a compromissione della porzione prefrontale dei lobi frontali In seguito a lesioni vascolari che interessino il territorio di vascolarizzazione dell’ACM e ACA e dell’arteria comunicante anteriore

dott.ssa Log. C. Finco Compromissione delle funzioni esecutive Complesso sistema che regola i processi di pianificazione, controllo e coordinazione del pensiero e delle azioni finalizzate:programmare azioni in sequenze gerarchiche, trasferire in maniera flessibile l’attenzione sulle informazioni di volta in volta più rilevanti, attivare strategie appropriate alla risoluzione dei problemi (problem solving), prendere decisioni operative in base a codici sociali ed etici, inibire risposte e comportamenti non adeguati SINTOMI PRETTAMENTE COGNITIVI Comportamenti per “difetto”: ipoattività, apatia, inerzia Comportamenti per“eccesso”: iperattività, distraibilità, impulsività, disinibizione, aggressività, irritabilità SINTOMI COMPORTAMENTALI I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI: LA SINDROME FRONTALE DANNO FRONTALE

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI: LA SINDROME FRONTALE dott.ssa Log. C. Finco All’interno della sindrome frontale è stato possibile identificare tre principali tipologie in cui predomina l’aspetto esecutivo o quello comportamentale, a ciascuna delle quali corrisponde l’interessamento prevalente di diverse porzioni e circuiti del lobo prefrontale: 1. Tipologia DISESECUTIVA (corteccia frontale dorsolaterale): diminuite capacità di giudizio,deficit di programmazione e pianificazione complessa,di astrazione, di problem solving e di supervisione attentiva 2. Tipologia DISINIBITA (corteccia orbito frontale): scarso controllo degli impulsi e dei freni inibitori,facile irritabilità e aggressività, disforia, scarso rispetto delle regole sociali,disinibizione sessuale,comportamento inadeguato al contesto 3. Tipologia APATICA (corteccia prefrontale mediale): diminuita attivazione e iniziativa spontanea, inerzia, acinesia, mutismo, indifferenza sociale e affettivo-emotiva

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI : LA SINDROME FRONTALE dott.ssa Log. C. Finco

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI: LA SINDROME FRONTALE dott.ssa Log. C. Finco Queste sintomatologie si manifestano in fase acuta, in fase avanzata e nella fase degli esiti con maggiore o minor rilevanza Vi possono essere caratteristiche diversificate tra le fasi: fase iniziale di inerzia che evolve poi verso una tipologia per eccesso con oppositività e aggressività e poi ancora verso una situazione di rifiuto e isolamento sociale nella fase avanzata Sono soprattutto questi tipi di disturbi che rappresentano l’elemento maggiormente invalidante sulla qualità del reinserimento sociale e lavorativo a lungo termine Tali modificazioni si traducono spesso in modificazioni del profilo personologico Il pz non è più in grado di svolgere un compito (motorio e/o cognitivo) con la stessa efficienza ed efficacia del passato, ma può anche manifestare consistenti cambiamenti nelle modalità di comportamento e di relazione con gli altri

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI: LA SINDROME FRONTALE LA VALUTAZIONE dott.ssa Log. C. Finco Nelle fasi evolutive più precoci, quando mancano le risorse attentive e cognitive necessarie per collaborare aduna valutazione testistica neuropsicologica formale, si possono ricavare informazioni sul funzionamento del lobo frontale dall’osservazione clinica del comportamento del pz in ambito ecologico Comportamenti patognomonici:  A livello verbale: impulsività, disinibizione, tangenzialità dell’eloquio, ecolalia  A livello comportamentale: ecoprassia (imitazione dei gesti eseguiti dall’interlocutore), comportamento d’uso (comportamenti manipolatori nei confronti di oggetti che sono presenti nello spazio peripersonale del pz e che ne calamitano la sua attenzione), perseverazione (ripetizione di una singola azione o di una serie di azioni al di fuori del contesto di origine), sindrome da dipendenza ambientale (impossibilità ad inibire un comportamento automatico che generalmente si compie con un oggetto; ad es aprire la finestra))

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI: LA SINDROME FRONTALE LA VALUTAZIONE dott.ssa Log. C. Finco Quando il pz si dimostra in grado di collaborare e di sostenere un bilancio neuropsicologico formale,la valutazione della funzionalità frontale si avvale di specifici test neuropsicologici Alcuni esempi:  Stroop Test  Test della torre di Londra  Winsconsin Card Sorting Test  Test delle fluenze fonemiche  Test delle stime cognitive  Trail making test  Frontal assessment battery (FAB)

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI: I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO dott.ssa Log. C. Finco comportamento istintivo che ha il compito di garantire la sopravvivenza della specie e attivare comportamenti volti alla difesa dell’individuo e al soddisfacimento dei bisogni primari responsabile dell’organizzazione funzionale delle attività mentali superiori come la condotta sociale, e si occupa di programmare, attivare, modulare, condurre a termine in modo efficiente ciò che facciamo e diciamo, e supervisiona criticamente le azioni in corso e il loro effetto sull’ambiente e sugli altri realizzazione di una corretta condotta sociale: rispetto delle regole convenzionali, degli stili com.ivi, modulazione della relazione e dell’affettività Incanalare i bisogni istintivi in comportamenti socialmente appropriati SISTEMA LIMBICO (amigdala, ippocampo e septum in stretta relazione funzionale con ipotalamo e il cingolo) AREE PREFRONTALI Con le loro interconnessioni tra i due lobi frontali e con molte aree corticali e sottocorticali incluso il sistema limbico

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI: I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO dott.ssa Log. C. Finco si verificano alterazioni del comportamento relativi sia a:  Modalità in cui vengono espressi i bisogni primari  Modalità relazionali con le persone  Risentono sistematicamente della coesistenza di vari disturbi cognitivi  Si manifestano anche in conseguenza delle disfunzioni a carico dei sistemi neurotrasmettitoriali (sist. Dopamina, serotonina, acetilcolina, noradrenalina, Gaba..) con conseguente alterazione del corretto equilibrio emotivo-comportamentale

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI: I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO dott.ssa Log. C. Finco Il manifestarsi dei disturbi del comportamento si differenzia molto a seconda delle condizioni cliniche e funzionali presenti in ogni singolo caso Dipendono dalla fase evolutiva post lesionale in cui si trova il pz Si distinguono le quattro fasi principali

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI: I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO dott.ssa Log. C. Finco FASE POST ACUTA (risveglio dal coma e ripresa del contatto con l’ambiente)  Disfunzioni dei comportamenti istintivi: la confusione mentale e l’APT non consentono la mediazione dell’intenzionalità  Si osservano: irrequietezza afinalistica fino all’agitazione psicomotoria, confabulazioni e deliri, reazioni aggressive anche violente versus totale apatia, indifferenza, abulia, inerzia motoria totale, mutismo acinetico  È prioritario escludere che tali alterazioni comportamentali non siano conseguenza di problemi fisici, internistici o neurologici non ancora identificati

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI: I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO dott.ssa Log. C. Finco FASE INTERMEDIA PRECOCE (iniziale presa di coscienza degli esiti)  si possono registrare tutte le possibili alterazioni del comportamento  Sono un mescolarsi di alterazioni del comportamento istintivo e di alterazioni della condotta sociale  Interferenza con i disturbi cognitivi coesistenti  Interferenza con reazioni psicologiche legate alla crescente consapevolezza

I DISTURBI COGNITIVO COMPORTAMENTALI: I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO dott.ssa Log. C. Finco FASE INTERMEDIA AVANZATA (maggior consapevolezza di sé e degli esiti) Si osservano 2 possibili modalità di reazione comportamentale: 1. Reazione “in difetto”: inerzia, demotivazione, ridotta iniziativa, scarsa o mancata collaborazione alla riabilitazione, dipendenza dai famigliari o operatori, trascuratezza nell’abbigliamento, nell’igiene, nell’alimentazione, “sindrome da evitamento” ( rifiuto a collaborare per evitare la frustrazione, abbandono del setting riabilitativo, richiesta di dimissione anticipata, dipendenza dalla famiglia, chiusura ostile verso gli altri 2. Reazione “in eccesso”: si differenzia dalla precedente per il modo di relazionarsi: pz si irrita per banalità, reagisce con insulti, accusa i famigliari di sottoporlo a trattamenti inutili, offende, compie gesti lesivi verso gli altri o autolesivi

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