MEDICINA RIABILITATIVA e SPORT Riccione, 12-15 maggio 2008 FOCUSING: Le ferite difficili Esperienze a confronto Dr.ssa Donatella Brillanti Ventura Unità.

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1 MEDICINA RIABILITATIVA e SPORT Riccione, 12-15 maggio 2008 FOCUSING: Le ferite difficili Esperienze a confronto Dr.ssa Donatella Brillanti Ventura Unità Spinale, Montecatone Rehabilitation Institute, Montecatone (Bologna) Trattamento farmacologico e gestione del preoperatorio e del post-operatorio delle ulcere da pressione nei pazienti mielolesi

2 MEDICINA RIABILITATIVA e SPORT Riccione, 12-15 maggio 2008  Incidenza SCI  40 nuovi casi/anno per milione di ab.  Eziologia:  50,4%  traumi da incidenti stradali,  23,8% a traumi accidentali/suicidi,  11,2%  atti di violenza,  9,0%  traumi da sport,  5,6%  altre cause.  Livello neurologico:  34,3% Pzi  tetraplegia incompleta,  25,1% da paraplegia completa,  22,1% da tetraplegia completa,  17,5% da paraplegia incompleta Età media Pzi  38 anni, il 10,9% oltre i 60 anni e il 78,2% di sesso maschile.

3 MEDICINA RIABILITATIVA e SPORT Riccione, 12-15 maggio 2008  Incidenza in Italia  12  Veneto  14  Toscana/per milione di abitanti (anche se il dato è sottostimato)  Eziologia:  55% incidenti stradali ( 38% auto, 14%moto, 3% ciclo/pedone ),  22% cadute,  8% sport,  4% suicidio,  2% atti di violenza.  Incidenza in Europa: 10000-15000 nuovi casi/anno  9,2 – 16,2  nel Centro-Nord Europa  16,9-25,4  Portogallo-Turchia

4 MEDICINA RIABILITATIVA e SPORT Riccione, 12-15 maggio 2008 Il livello neurologico è nel 43% tetraplegia, nel 57% paraplegia. L’età media 16-30 anni, il sesso nel 75% maschile.

5 MEDICINA RIABILITATIVA e SPORT Riccione, 12-15 maggio 2008 La mortalità è significativamente più alta entro il primo anno dopo il trauma in particolare per le lesioni più alte. L’aspettativa di vita è ridotta (da 5 a 3 anni rispetto ai soggetti sani a 20, 40 e 60 anni), in particolare per le tetraplegie alte (da 18 a 13 anni rispetto ai soggetti sani) e per i pazienti ventilati (da 42 a 20 anni rispetto ai soggetti sani). Le cause di morte più frequenti sono l’insufficienza renale (nei pazienti stabilizzati, in netto calo negli ultimi anni), embolia polmonare, setticemia, polmonite.

6 MEDICINA RIABILITATIVA e SPORT Riccione, 12-15 maggio 2008 Le conseguenze sono:  il deficit motorio e sensitivo con disabilità permanente (paraplegia, tetraplegia),  la perdita del controllo delle funzioni viscerali e autonome (in particolare vescicale ed intestinale),  il deficit delle funzioni sessuali e riproduttive.

7 MEDICINA RIABILITATIVA e SPORT Riccione, 12-15 maggio 2008 Le complicanze delle lesioni midollari sono:  lesioni da decubito,  spasticità/ipertono,  infezioni polmonari,  infezioni urinarie,  insufficienza renale,  TVP,  ipotensione arteriosa, disreflessia autonomica, insufficienza cardiaca,  dolore cronico,  depressione,  osteoporosi,  deformità vertebrali.

8 MEDICINA RIABILITATIVA e SPORT Riccione, 12-15 maggio 2008 Nel caso di ulcere da pressione croniche, con indicazione all’intervento chirurgico, bisogna suddividerle in :  Contaminate, senza replicazione di germi  Colonizzate con replicazione di germi, (con controllo dell’organismo sulla carica batterica)  Invasione batterica critica o criticamente colonizzata (mancanza di controllo sulla carica batterica da parte dell’organismo)  Infezione: invasione dei tessuti molli (cellulite perilesionale), sintomi e segni clinici, deterioramento della lesione. Le ultime due condizioni sono da considerarsi gravi

9 MEDICINA RIABILITATIVA e SPORT Riccione, 12-15 maggio 2008 Le infezioni sono a loro volta superficiali e profonde Le ulcere da pressione sono sempre contaminate, non esiste un’ulcera da pressione sterile. La piaga è colonizzata da una flora mista con rapporto aerobi/anaerobi di 5/1.

10 MEDICINA RIABILITATIVA e SPORT Riccione, 12-15 maggio 2008 Tra i batteri aerobi prevalgono: lo Staphylococcus aureus, gli Streptococchi, l’Escherichia coli, il Proteus, le Klebsielle, lo Pseudomonas. Fra gli anaerobi vi sono: il Bacterioides fragilis, i Peptococchi, i Peptostreptococchi, i Clostridi. Una quantità di batteri > 10 ⁵ è da ritenere critica su una lesione. La flora contaminante una lesione è polimicrobica, l’infezione può essere monomicrobica.

11 MEDICINA RIABILITATIVA e SPORT Riccione, 12-15 maggio 2008 Pertanto è indispensabile e consigliato dalle linee guida di effettuare una biopsia di ulcera da pressione se ci sono le indicazioni all’intervento chirurgico, per essere certi che non sia criticamente colonizzata, anche in assenza di segni locali. Il materiale bioptico deve essere inviato in laboratorio entro 2 ore dal prelievo e se è molto piccolo dobbiamo aggiungere minima quantità di soluzione NaCl 0,85% per evitare la disidratazione.

12 MEDICINA RIABILITATIVA e SPORT Riccione, 12-15 maggio 2008 Le lesioni che arrivano in sala operatoria, sono “semplicemente” ulcere contaminate ( assenza di replicazione batterica), dalla normale flora batterica saprofita. Pertanto si applicherà la profilassi antibiotica, prevista per gli interventi contaminati. In questo tipo di intervento la profilassi, non è più da considerarsi profilattica, ma terapeutica. In questi casi la terapia inizierà già nella fase preoperatoria e si continuerà nella fase postoperatoria per almeno 5 giorni.

13 MEDICINA RIABILITATIVA e SPORT Riccione, 12-15 maggio 2008 L'antibioticoprofilassi perioperatoria consiste nella somministrazione di un agente antibiotico per un tempo molto breve, collocato temporalmente appena prima dell' inizio dell' intervento. A tal fine bisogna classificare gli interventi chirurgici in:  Puliti  Pulito-contaminato  Contaminato  Sporco o infetto ( secondario a trauma, in presenza di tessuto necrotico, corpi estranei, contaminazione fecale, ferita sporca o di vecchia data).

14 MEDICINA RIABILITATIVA e SPORT Riccione, 12-15 maggio 2008 dovrà avere uno spettro d'azione che garantisca l'efficacia nei confronti dei probabili contaminanti, dovrà avere le caratteristiche cinetiche che gli consentano di raggiungere la sede dell'intervento in concentrazioni superiori alle concentrazioni minime inibenti per i patogeni bersaglio. L'antibiotico di scelta

15 MEDICINA RIABILITATIVA e SPORT Riccione, 12-15 maggio 2008 Nelle sedi di intervento in cui vi può essere il sospetto di inquinamento colorettale e/o ginecologico è maggiormente indicata la CEFOXITINA, cefalosporina di 2° generazione con spettro d' azione che comprende gli stessi microrganismi di 1° generazione, ma con una maggiore attività sui Gram – (Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter; Proteus, Providencia, Serratia, Haemofilus influenzae); non su Pseudomonas Aeruginosa. Purtroppo ha un'emivita breve (meno di 45 min), pertanto necessita di somministrazioni ravvicinate. Non sono indicate le cefalosporine di 3° generazione.

16 MEDICINA RIABILITATIVA e SPORT Riccione, 12-15 maggio 2008 In presenza di allergia alle betalattamine possono essere utilizzati in alternativa: Clindamicina fosfato Netilmicina Aminoglicoside+Clindamicina o Metronidazolo Vancomicina o Teicoplanina

17 MEDICINA RIABILITATIVA e SPORT Riccione, 12-15 maggio 2008 L'uso di antibiotici per via locale non è giustificato dai dati in letteratura, con l'unica eccezione della profilassi in oculistica. L'argento nella sua forma ionica è il maggiore candidato all'uso in quanto gli ioni Ag si legano allo zolfo, all'azoto e all'ossigeno dei batteri facendo coagulare alcune proteine della parete batterica (effetto battericida). E' inoltre attivo sui batteri meticillino e vancomicino resistenti.

18 MEDICINA RIABILITATIVA e SPORT Riccione, 12-15 maggio 2008 Importante il supporto nutrizionale, che consiste in un incremento di apporto proteico e aminoacidico, zinco, vitamine e sali minerali, sia prima che dopo l'intervento chirurgico di riparazione della lesione cutanea.