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PubblicatoGregorio Bonetti Modificato 8 anni fa
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La sanità Lezione 13
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Natura dei servizi sanitari La spesa sanitaria è un spesa in servizi strumentali all'obiettivo della salute I servizi per la salute non sono un bene pubblico, ad esclusione di alcune specifiche attività (ricerca biomedica, interventi di prevenzione). Hanno natura di experience good
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Ragioni dell’intervento pubblico Esternalità positive Informazione imperfetta Adverse selection Beni di merito
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Spesa per la salute
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1. Pubblico: tutti i cittadini hanno diritto ad usufruire di prestazioni sanitarie al cui finanziamento concorrono con imposte generali nell’ambito di schemi di assicurazione obbligatoria 2. Privato: i bisogni sono soddisfatti sul mercato, eventualmente mediante assicurazioni di tipo volontario. Non significa che l’offerta sia esclusivamente di imprese motivate dal profitto. In Usa il 66% degli ospedali sono organizzazioni private non profit Modelli organizzativi
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Gli attori Consumatori Produttori Assicurazione (Stato) Riguardano Assegnazione del medico di base Fruizione di prestazioni specialistiche Ricoveri ospedalieri Prezzi dei farmaci Modelli organizzativi misti
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Modelli organizzativi Problemi: Libertà di scelta Garantire efficienza ma anche risparmi di spesa “Terzo pagante”
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Modelli di offerta di servizi ospedalieri Modello a rimborso Modello integrato Modello contrattuale
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Modello a rimborso Assicurazione obbligatoria, finanziata con contributi sociali a favore di organismi senza finalità di lucro, che stipulano convenzioni con strutture pubbliche o private che offrono i servizi. I contributi non sono commisurati al rischio individuale ma al reddito Larga possibilità di scelta da parte del cittadino, che paga i servizi e viene rimborsato dall'assicurazione sulla base di tariffe standard. Es. Medicare in USA
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Consumatori Cassa mutua Enti no profit Fornitoripubblici e privati e privati Rimborsi Premi Prezzi Prestazioni Modello a rimborso Fonte: Mapelli (99) Convenzioni su servizi oggetto di assicurazione
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Modello integrato Il cittadino usufruisce di prestazioni gratuite offerte da strutture pubbliche e private convenzionate Possibilità di scelta limitata tra le strutture accreditate
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Consumatori Stato Imposte Budget/Fattori Prestazioni Modello integrato Fonte: Mapelli (99) Fornitoripubblici e privati e privati
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Modello contrattuale Offerta di servizi da parte di istituti pubblici e privati convenzionati Il pagamento dei servizi è regolato da contratti con assicurazioni o con il settore pubblico I cittadini hanno diritto a prestazioni uniformi con margini di scelta delle strutture
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Consumatori Assicurazioni/Stato Fornitoripubblici e privati e privati Premi/Imposte Prezzi Prestazioni Modello contrattuale Fonte: Mapelli (99)
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Modelli di pagamento delle strutture ospedaliere e dei medici Remunerazione dell’attività ospedaliera Budget globale Fee for service Per giornata di degenza/per paziente Per servizio erogato e per caso trattato (DRG)
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Fee for service Pagamento ex post sulla base di un tariffario professionale Tutela la qualità della prestazione Tende ad espandere la spesa
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Pagamento per paziente: quota capitaria Pagamento fisso per paziente Minimizza il costo delle cure, ma.. Incentiva a scegliere i pazienti “migliori” (non troppo costosi)
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DRG Il pagamento avviene sulla base di un diagnosi formulata all’inizio Si vincola la discrezionalità del medico Occorre che i pagamenti per gruppi diagnostici siano correttamente fissati Occorrono controlli per evitare diagnosi scorrette
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UK e Paesi Bassi negli anni 80, ispirati al modello di tipo contrattuale. All’interno di un sistema sostanzialmente pubblico (finanziamento), limitare l’ingerenza statale nella produzione dei servizi; introdurre meccanismi concorrenziali nell’offerta; favorire il controllo da parte dei destinatari del servizio, attribuendo una maggiore possibilità di scelta I quasi mercati
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Dal lato dell’offerta: fornitori (providers) Si crea concorrenza tra più istituzioni che operano con autonomia di bilancio (impiego dei fattori e acquisto dei beni intermedi) sulla base di convenzioni Possono impiegare autonomamente eventuali surplus o perseguire politiche di eccellenza
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I quasi mercati Dal lato della domanda: Acquirenti intermedi (Purchasers): contrattano prestazioni sanitarie per conto dei pazienti come nel modello a rimborso. Associazioni di medici di base con budget autonomo o unità sanitarie locali Ricevono un pagamento fisso per paziente, differenziato a seconda delle caratteristiche per evitare fenomeni di cream-skimming
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La riforma del 78: modello pubblico integrato Le riforme striscianti tra il 1992 e il 1995 La riforma della riforma del 1998-99 La sanità è una funzione delegata alle regioni, che la svolgono servendosi delle ASL nell’ambito del Piano sanitario nazionale. Servizi uniformi Attribuzione del medico di base Mercato dei farmaci a prezzo controllato Convenzioni per prestazioni specialistiche e per ricoveri ospedalieri Libertà di scelta del cittadino tra le strutture convenzionate Sistema sanitario italiano
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Offerta di servizi sanitari Tutela della salute come diritto primario Livelli essenziali di assistenza (LEA): Dpcm 29.11.01 ex L. 405/01. Tre macro-aree: Assistenza collettiva san. sul lavoro Assistenza distrettuale Assistenza ospedaliera Procedure di accreditamento di tutte le strutture pubbliche e private
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La Sanità e la Riforma del Titolo V Potestà esclusiva delle regioni Ex art 117 c.2 lett.m lo Stato determina i livelli essenziali di prestazioni
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ASL Fornitura diretta attraverso presidi ospedalieri Acquisto di servizi presso strutture pubbliche e private: modello dei ”mercati interni” inglesi Obbligo di pareggio di bilancio Personalità giuridica pubblica, ma autonomia organizzativa e gestionale (possono stipulare contratti di diritto privato)
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Medici di base Remunerazione su base di formula capitaria (con differenze per pazienti anziani e bambini) Remunerazione variabile (informatizzazione, associazionismo) Controllo delle prescrizioni
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Consumatori StatoRegioneASL Imposte Budgettariffe Prestazioni Modello italiano Fonte: Mapelli (99) Presidi ospedalieri ospedalieri AziendeOspedaliere Case di cura Prestazioni Tariffe
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Finanziamento pubblico Produzione mista % Pubblico % Privato Finanziamento70 30 Produzione47 53 Spesa per la salute
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Finanziamento della sanità Fondo Sanitario Nazionale (FSN) Imposte e contributi Contribuzione del cittadino (ticket) Fino al 1998 FSN Contributi sanitari e tassa sulla salute Dal 1998 FSN 90% dell’Irap e Addizionale Irpef dello 0,5%
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Famiglie e imprese Imposte generali Imposte regionali Ticket Stato - FSN Regioni ASL Ospedaliera Specialistica Medicina di base di base
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La riforma della riforma DLgs 229/99 Aspetti finanziari Definizione dei livelli “essenziali” Abolizione dei trasferimenti da Stato a regioni, incluso il FSN, sostituito da un aumento delle compartecipazioni (art.10 c.1 L.133/99, delega sul federalismo fiscale) Il Sanitometro
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La riforma della riforma DLgs 229/99 Aspetti finanziari Dal 2001 è venuto meno il vincolo di destinazione dell’IRAP Fondo perequativo regionale con fabbisogni sanitari Tendenze alla differenziazione dei sistemi sanitari regionali
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