PROGETTO MONDIALE BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA SLIDE SET

PROGETTO MONDIALE BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA SLIDE SET
Febbraio 2017 This slide set is restricted for academic and educational purposes only. Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or promotional purposes requires approval from GOLD. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GOLD Board of Directors 2017
Alvar Agusti, MD, Chair David Halpin, MD Respiratory Institute, Royal Devon and Exeter Hospital Hospital Clinic, IDIBAPS Devon, UK Univ. Barcelona and Ciberes Barcelona, Spain M. Victorina López Varela, MD Universidad de la República Marc Decramer, MD, Chair (to 05/16) Montevideo, Uruguay University of Leuven Leuven, Belgium Masaharu Nishimura, MD Hokkaido University School of Medicine Bartolome R. Celli, MD Sapporo, Japan Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts, USA Roberto Rodriguez-Roisin, MD Respiratory Institute, Hospital Clinic, IDIBAPS Rongchang Chen, MD Guangzhou Institute of Respiratory Disease Guangzhou, PRC Gerard Criner, MD Claus Vogelmeier, MD Temple University School of Medicine University of Marburg Philadelphia, Pennsylvania, USA Marburg, Germany Peter Frith, MD Repatriation General Hospital, Adelaide, South Australia, Australia © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GOLD Science Committee 2017
Claus Vogelmeier, MD, Chair Leonardo M. Fabbri, MD University of Marburg University of Modena & Reggio Emilia Robert Stockley, MD Marburg, Germany University Hospital Modena, Italy Birmingham, UK Alvar Agusti, MD Respiratory Institute, Hospital Fernando Martinez, MD, MS Jørgen Vestbo, MD Clinic, IDIBAPS New York-Presbyterian Hospital/ Univ. Barcelona and Ciberes Weill Cornell Medical Center Manchester, England, UK Barcelona, Spain New York, NY,USA Jadwiga A. Wedzicha, MD Antonio Anzueto, MD Nicolas Roche, MD Imperial College London University of Texas Hôpital Cochin London, UK Health Science Center Paris, France San Antonio, Texas, USA PROGRAM DIRECTOR Roberto Rodriguez-Roisin, MD Rebecca Decker, MSJ Peter Barnes, MD Respiratory Institut, Hospital Clinic, Fontana, Wisconsin, USA National Heart and Lung Institute London, United Kingdom IDIBAPS, Univ. Barcelona and Ciberes, Barcelona, Spain Suzanne Hurd, PhD (Director to 12/15) Jean Bourbeau, MD McGill University Health Centre Donald Sin, MD Montreal, Canada St. Paul’s Hospital, University of British Columbia Gerard Criner, MD Vancouver, Canada Temple University School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania, USA Dave Singh, MD University of Manchester Manchester, UK © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GOLD National Leaders Perlat Kapisyzi, Albania Gunnar Gudmundsson, Iceland Florin Mihaltan, Romania Eduardo A. Schiavi, Argentina Rohini V. Chowgule, India Ruxandra Ulmeanu, Romania Otto Chris Burghuber, Austria R.Narasimhan, India Alexander Chuchalin, Russia Mostafizur Rahman, Bangladesh Faisal Yunus, Indonesia Dmitri R. Rackita, Russia Kazi S. BENNOOR, Bangladesh Masjedi Mohammad Reza, Iran Professor Alexandre Vizel, Russia Wim Janssens, Belgium Mohammad Ashkan Moslehi, Iran Professor Eugeny Shmelev, Russia Jose Roberto Jardim, Brazil Timothy J. McDonnell, Ireland Kian-Chung Ong, Singapore Aquiles Camelier, Brazil Zvi G. Fridlender, Israel Wan-Cheng Tan, Singapore Fernando Lundgren, Brazil Lorenzo Corbetta, Italy Ruzena Tkacova, Slovak Republic Yavor Ivanov, Bulgaria Takahide Nagase, Japan Stanislav Suskovic, Slovenia Kosta Kostov, Bulgaria Michiaki Mishima, Japan EM Irusen, South Africa Dennis E. O’Donnell, Canada Bashar Nsour, Jordan Patricia Sobradillo, Spain Manuel Barros, Chile Jawad Hamad, Jordan Daiana Stolz, Switzerland Nan-Shan Zhong, China Damilya Nugmanova, Kazakhstan Yousser Mohammad, Syria Jiangtao Lin, China Yeon-Mok Oh, Korea Professor Ali Kocabas, Turkey Chunxue Bai, China Mousa Khadadah, Kuwait Hakan Gunen, Turkey Fu-Qiang Wen, China Talant Sooronbaev, Kyrgyz Republic Maria Montes de Oca, Venezuela Alejandro Casas, Colombia Joseph M Cacciottolo, Malta Ngo Quy Chau, Vietnam Neven Miculinic, Croatia J. Javier Díaz Castañón, Mexico Le Thi Tuyet Lan, Vietnam Stanislav Kos, Czech Republic Alexandru Corlateanu, Moldova Sy Duong-Quy, Vietnam Jaromir Musil, Czech Republic Dr Oyunchimeg, Mongolia Khaled Al-Shair, Yemen Vladimir Vondra, Czech Republic Harold Rea, New Zealand Ejvind Frausing Hansen, Denmark Jorge Cuadra, Nicaragua Eduardo Gautreau de Windt, Dominican Republic Amund Gulsvik, Norway Ernst Omenaas, Norway Hisham Tarraf, Egypt Javaid Khan, Pakistan Victor Castro Gòmez, El Salvador Jamil Ur Rehman Tahir, Pakistan Gerard Huchon, France Mohammad Osman Yusuf, Pakistan Maia Gotua, Georgia Teresita S. deGuia, Philippines Klaus Rabe, Germany Ewa Nizankowska-Mogilnicka, Poland David S.C. Hui, Hong Kong Thorarinn Gislason, Iceland Pawel Kuca, Poland © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GOLD Invited Contributors
Prof. Richard Beasley Medical Research Institute of Maria Montes de Oca, MD New Zealand Hospital Universitario de Caracas, Wellington, New Zealand Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela Peter M A Calverley, MD University Hospital Aintree Takahide Nagase, MD Liverpool, UK The University of Tokyo, Tokyo, Japan Ciro Casanova, MD Hospital Universitario Alberto Papi, MD Santa Cruz de Tenerife, Tenerife, Spain University of Ferarra Ferrara, Italy James Donohue, MD Ian Pavord, MD University of North Carolina University of Oxford Chapel Hill, NC, USA Oxford, UK MeiLan Han, MD, MS David Price, FRCGP University of Michigan Observational and Pragmatic Research Institute, Singapore Ann Arbor, MI, USA University of Aberdeen, Aberdeen, Scotland, UK Nicola Hanania, MBBS, MS Baylor College of Medicine Houston, TX, USA © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
La BPCO è attualmente la quarta causa di morte nel mondo.1 Si prevede che la BPCO diventi la terza causa di morte entro il Oltre 3 milioni di persone sono decedute per BPCO nel 2012, rappresentando complessivamente il 6% di tutti i decessi. Nel complesso, si prevede che il costo della BPCO aumenti nei prossimi decenni a causa della continua esposizione ai fattori di rischio e per l'invecchiamento della popolazione. 1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study Lancet 2012; 380(9859): 2. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to PLoS Med 2006; 3(11): e442. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Obiettivi GOLD Fornire una revisione non viziata delle prove in corso per la valutazione, la diagnosi e il trattamento dei pazienti con BPCO. Per evidenziare gli obiettivi di trattamento a breve termine e lungo termine organizzati in due gruppi: Alleviare e ridurre l'impatto dei sintomi, e Ridurre il rischio di eventi negativi che possano influenzare in futuro la salute del paziente. Per guidare la valutazione dei sintomi e la misurazione dello stato di salute. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GOLD Livello di evidenze
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Livelli di evidenza GOLD
I livelli di evidenza sono stati assegnati sulla base di raccomandazioni basate sull‘evidenza. I livelli di evidenza sono indicati in grassetto racchiuso tra parentesi dopo la dichiarazione corrispondente (e.g., Evidenza A). Sono state attentamente considerate le questioni metodologiche riguardanti l'uso di prove da meta-analisi. Lo schema dei livelli di evidenza nei gruppi da A a D utilizzato in questo documento (Tabella A) è stato modificato rispetto a quello usato nei precedenti documenti GOLD e le definizioni di categoria di evidenza sono state revisionate e aggiornate. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GOLD 2017 Report: Capitoli Definizione e inquadramento generale Diagnosi e Valutazione Iniziale Le evidenze a supporto della prevenzione & Terapia di Mantenimento Gestione di BPCO stabili Gestione delle Esacerbazioni BPCO e Comorbidità © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GOLD 2017 Report: Capitoli Definizione e inquadramento generale Diagnosi e Valutazione Iniziale Le evidenze a supporto della prevenzione & Terapia di Mantenimento Gestione di BPCO stabili Gestione delle Riacutizzazioni BPCO e Comorbidità © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

BPCO Definizione La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia comune, prevenibile e curabile caratterizzata da sintomi respiratori persistenti e limitazione al flusso aereo ed è dovuta a delle anomalie delle vie aeree e/o alveolari di solito causati da una significativa esposizione a particelle nocive o gas. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

BPCO Eziologia, Bio-patologia & Patologia

Definizione e inquadramento generale

PUNTI CHIAVE (1 di 2): La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia comune, prevenibile e curabile che è caratterizzata da sintomi respiratori persistenti e limitazione al flusso aereo che è dovuta a delle vie aeree e / o anomalie alveolari di solito causati da una significativa esposizione a particelle nocive o gas. I sintomi respiratori più comuni includono dispnea, tosse e / o espettorazione. Questi sintomi possono essere sotto-segnalati dai pazienti. Il principale fattore di rischio per la BPCO è il fumo di tabacco, ma altre esposizioni ambientali come l'esposizione a combustibile da biomassa e l'inquinamento atmosferico possono contribuire. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

PUNTI CHIAVE (2 di 2): In aggiunta alle esposizioni, fattori legati all’ospite predispongono gli individui a sviluppare la BPCO, tra cui: anomalie genetiche, anomalo sviluppo polmonare e invecchiamento precoce. La BPCO può essere caratterizzata da periodi acuti con peggioramenti dei sintomi respiratori, noti come riacutizzazioni. Nella maggior parte dei pazienti, la BPCO è associata a significativi malattie croniche concomitanti, che aumentano la sua morbilità e mortalità. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Prevalenza Prevalenza di BPCO: Revisione sistematica e meta-analisi (Halbert et al, 2006) Include studi condotti in 28 città tra il e il 2004 La prevalenza di BPCO era più alta nei fumatori che negli ex-fumatori paragonati ai non fumatori Superiore nel gruppo con età ≥ 40 anni paragonato a quello < 40 Maggiore nell’uomo che nella donna. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Prevalenza Prevalenza di BPCO: Stimati 384 milioni di casi di BPCO nel 2010 Prevalenza globale stimata dell’ 11.7% (95% CI 8.4%–15.0%). Tre milioni di morti all’anno. Con l'aumento della prevalenza del fumo nei paesi in via di sviluppo, e l'invecchiamento della popolazione nei paesi ad alto reddito, la prevalenza della BPCO è destinata ad aumentare nel corso dei prossimi 30 anni. Entro il 2030 sono previsti 4,5 milioni di decessi all'anno correlati alla BPCO. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Peso economico e sociale
Onere economico della BPCO La BPCO è associata ad un peso economico significativo. Le riacutizzazioni di BPCO rappresentano la maggior parte del carico totale per BPCO Unione Europea: I costi diretti delle malattie respiratorie sono ~6% del bilancio sanitario totale La BPCO è pari al 56% (38,6 miliardi di Euro) del costo delle malattie respiratorie. USA: I costi diretti per BPCO sono 32 miliardi di dollari I costi indiretti 20,4 miliardii di dollari. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Peso economico e sociale
Studio sul peso globale delle malattie (GBD) Disability-Adjusted Life Year (DALY) = somma degli anni persi a causa di mortalità prematura e anni di vita vissuta con disabilità, rettificato per la gravità della disabilità. La BPCO contribuisce ad accrescere la disabilità e la mortalità in tutto il mondo. Nel 2013 la BPCO era la quinta causa di perdita secondo l’indicatore DALY. Negli Stati Uniti, la BPCO è la seconda principale causa di riduzione del DALY, dietro solo alla cardiopatia ischemica © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Fattori che influenzano la progressione della malattia
Fattori genetici Età e sesso Crescita e sviluppo del polmone Esposizione a particelle Stato socioeconomico Asma e iperreattività delle vie aeree Bronchite cronica Infezioni © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Patologia, patogenesi & fisiopatologia
Infiammazione cronica Cambiamenti strutturali Patogenesi Stress ossidativo Squilibrio proteasi-antiproteasi Cellule infiammatorie Mediatori infiammatori Fibrosi peribronchiolare ed interstiziale Fisiopatologia Limitazione al flusso aereo e intrappolamento aereo Anormalità negli scambi aerei Aumento dell’espettorato Ipertensione polmonare © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Diagnosi e Valutazione iniziale
PUNTI CHIAVE (1 of 2): La BPCO dovrebbe essere considerata in tutti i pazienti che hanno dispnea, tosse cronica o produzione di escreato, e/o una storia di esposizione a fattori di rischio per la patologia. La spirometria è necessaria per fare diagnosi; la presenza di un FEV1 / FVC <0.70 post broncodilatatore conferma la presenza di ostruzione bronchiale persistente. Gli obiettivi della valutazione BPCO sono quello di determinare il livello di limitazione del flusso aereo, l'impatto della malattia sullo stato di salute del paziente, e il rischio di eventi futuri (come le riacutizzazioni, ricoveri ospedalieri, o morte), al fine di aggiustare la terapia. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

PUNTI CHIAVE (2 of 2): Malattie croniche concomitanti si verificano di frequente nei pazienti con BPCO, tra cui malattie cardiovascolari, disfunzioni muscolo-scheletriche, sindrome metabolica, osteoporosi, depressione, ansia, e il cancro ai polmoni. Queste comorbidità dovrebbero essere attivamente ricercate e trattate in modo appropriato quando presenti in quanto possono influenzare la mortalità e ricoveri in modo indipendente. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Sintomi di BPCO Dispnea cronica e progressiva Tosse Produzione di escreato Respiro sibilante e senso di costrizione toracica Altri - tra cui la stanchezza, perdita di peso, anoressia, sincope, fratture costali, gonfiore alle caviglie, depressione, ansia. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Anamnesi Esposizione del paziente a fattori di rischio Anamnesi patologica remota Storia familiare di BPCO o altre malattie respiratorie croniche. Tipo di sintomi sviluppati Storia di riacutizzazioni o precedenti ospedalizzazioni per disturbi respiratori Presenza di comorbidità Impatto della malattia sulla vita del paziente La disponibilità di sostegno sociale e familiare per il paziente Le possibilità di ridurre l’esposizione ai fattori di rischio, in particolare la sospensione del fumo. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Classificazione della gravità dell’ostruzione aerea

Valutazione dei sintomi
COPD Assessment Test (CAT TM ) Chronic Respiratory Questionnaire (CCQ® ) St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) Modified Medical Research Council (mMRC) questionnaire © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Valutazione del rischio di riacutizzazione
Le riacutizzazioni BPCO sono definite come un peggioramento acuto dei sintomi respiratori che esita in aggiunta di terapia. Classificazione: Lieve (trattato solo con broncodilatatori a breve durata d’azione) Moderato (trattato con broncodilatatori a breve durata d’azione più antibiotici e/o corticosteroidi per os) o Grave (il paziente richiede ospedalizzazione o si reca in pronto soccorso). Riacutizzazioni gravi possono essere anche associate ad insufficienza respiratoria. La conta degli eosinofili nel sangue può anche prevedere il tasso di riacutizzazione (in pazienti trattati con LABA senza ICS). © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Strumento di valutazione ABCD

Strumento di valutazione ABCD
Esempio Consideriamo 2 pazienti: Entrambi i pazienti con FEV1 < 30% del predetto Entrambi con punteggio CAT di 18 Ma, uno con 0 riacutizzazioni nell’anno precedente e l’altro con 3 riacutizzazioni nell’anno precedente. Entrambi sarebbero stati assegnati allo stadio GOLD D nel precedente schema di classificazione. Con il nuovo schema proposto, il soggetto con 3 riacutizzazioni nell’anno precedente sarebbe classificato come GOLD grado 4, gruppo D. L’altro paziente, che non ha avuto riacutizzazioni, sarebbe classificato come GOLD grado 4, gruppo B. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Riassunto Tabella 2.6. Ruolo della spirometria. Diagnosi Valutazione di gravità dell’ostruzione al flusso aereo (per la prognosi) Valutazione di monitoraggio Decisioni terapeutiche Terapie farmacologiche in alcuni casi (esempio discrepanza tra spirometria e livello di sintomi) Considerare diagnosi alternative quando i sintomi sono sproporzionati al grado di ostruzione bronchiale Terapie non farmacologiche (esempio interventi invasivi) Identificazione del declino rapido © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Deficit di Alfa-1-antitripsina (AATD)
AATD screening L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda che tutti i pazienti con BPCO vadano sottoposti a screening almeno una volta soprattutto quelli provenienti da zone ad alta prevalenza del deficit di alfa-1 antitripsina. I pazienti con deficit di Alfa-1-antitripsina (AATD) hanno tipicamente <45 anni con enfisema basale panlobulare È ormai noto che una diagnosi fatta in ritardo porta all’identificazione di alcuni pazienti con AATD quando questi sono più vecchi e presentano una distribuzione più caratteristica dell’enfisema (centrolobulare in sede apicale). Una bassa concentrazione (< 20% del normale) è altamente suggestiva di deficit omozigotico. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Diagnosi differenziale

Le evidenze a supporto della prevenzione e terapia di mantenimento
PUNTI CHIAVE (1 di 3): Smettere di fumare è la chiave del trattamento. La farmacoterapia e i sostituti della nicotina possono aumentare in modo significativo i tassi di astinenza dal fumo a lungo termine. L’efficacia e la sicurezza delle sigarette elettroniche, come aiuto per smettere di fumare, sono al momento non comprovate. La terapia farmacologica può ridurre i sintomi della BPCO, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni e migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo. Ogni regime di trattamento farmacologico deve essere personalizzato e guidato dalla gravità dei sintomi, da rischio di riacutizzazioni, dalla comparsa di effetti collaterali, dalle comorbidità, dalla disponibilità e dal costo dei farmaci, dalla risposta del paziente e dalle preferenze e dalla capacità di utilizzare i vari dispositivi di somministrazione dei farmaci. La tecnica inalatoria deve essere valutata con regolarità © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

PUNTI CHIAVE (2 di 3): La vaccinazione antinfluenzale riduce l’incidenza di infezioni delle basse vie respiratorie. La vaccinazione antipneumococcica riduce le infezioni del tratto respiratorio inferiore. La riabilitazione polmonare migliora i sintomi, la qualità della vita e il coinvolgimento fisico ed emotivo nelle attività quotidiane. Nei pazienti con grave ipossiemia cronica a riposo, l’ossigenoterapia a lungo termine migliora la sopravvivenza. Nei pazienti con BPCO stabile e desaturazione moderata a riposo o da sforzo, l’ossigenoterapia a lungo termine non deve essere prescritta di routine. Tuttavia, i fattori individuali del paziente devono essere considerati quando si valuta la necessità di ossigeno supplementare. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

PUNTI CHIAVE (3 di 3): Nei pazienti con grave ipercapnia cronica e una storia di ospedalizzazione per insufficienza respiratoria acuta, la ventilazione non invasiva a lungo termine può ridurre la mortalità e prevenire la ri-ospedalizzazione. In pazienti selezionati con enfisema avanzato refrattario per ottimizzare le cure mediche, possono essere utili i trattamenti chirurgici o di broncoscopia interventistica. Approcci palliativi sono efficaci nel controllare i sintomi nella BPCO avanzata. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Cessazione del fumo La cessazione del fumo ha la massima capacità di influenzare la storia naturale della BPCO. Se fossero dedicati risorse efficaci e tempo sufficiente per ottenere la cessazione del fumo, otterremmo tassi di successo a lungo termine fino al 25%. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Vaccinazione La vaccinazione antinfluenzale può ridurre il tasso di patologie gravi (come infezioni del tratto respiratorio inferiore, che richiedono ospedalizzazione) e la morte nei pazienti con BPCO. La vaccinazione pneumococcica, PCV13 e PPSV23, è raccomandata per tutti i pazienti ≥ 65 anni di età © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Terapia farmacologica

Broncodilatatori nella BPCO stabile

Terapia anti-infiammatoria nei BPCO stabili

La somministrazione per via inalatoria

Altre terapie farmacologiche

Riabilitazione, Educazione & Autogestione

Cure palliative, fine vita & Hospice
In molti pazienti con BPCO, il decorso della malattia è caratterizzato da un graduale declino dello stato di salute e dall’incremento dei sintomi, contraddistinto da riacutizzazioni associate ad aumento del rischio di morte. Sebbene le percentuali di mortalità dopo un ricovero per riacutizzazione di BPCO siano in calo,229 esse variano ancora dal 23% all’80%. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Ossigeno-terapia & supporto ventilatorio in BPCO stabili
La ventilazione meccanica non invasiva (NIV) nella modalità di ventilazione non invasiva a pressione positiva (NPPV) è lo standard di cura per ridurre la morbosità e la mortalità dei pazienti ospedalizzati per riacutizzazione di BPCO e insufficienza respiratoria acuta (vedi anche Capitolo 5). © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Terapia interventistica nei BPCO stabili
La chirurgia di riduzione del volume polmonare (LVRS) è una procedura chirurgica in cui parti del polmone vengono resecate per ridurre l’iperinsufflazione, rendere i muscoli respiratori generatori di pressione più efficaci migliorando la loro efficienza meccanica. A causa della morbilità e la mortalità associate con la LVRS, sono stati considerati approcci broncoscopici meno invasivi della riduzione polmonare. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Gestione dei BPCO stabili
PUNTI CHIAVE: Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere basato soprattutto sulla valutazione individualizzata dei sintomi e del rischio futuro di riacutizzazione. Tutti i soggetti che fumano dovrebbero essere incoraggiati a smettere I principali obiettivi sono la riduzione dei sintomi e del rischio futuro di riacutizzazioni. Le strategie terapeutiche non sono limitate alla terapia farmacologica, e dovrebbero essere integrate da appropriati interventi non farmacologici. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Gestione dei BPCO stabili
Una volta effettuata la diagnosi di BPCO, un trattamento efficace dovrebbe basarsi su una valutazione personalizzata della malattia, per ridurre sia i sintomi correnti che i rischi di riacutizzazione in futuro. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Gestione della BPCO stabile
Identificare e ridurre l'esposizione a fattori di rischio noti L’identificazione e la riduzione dell'esposizione ai fattori di rischio è importante nel trattamento e nella prevenzione della BPCO. Il fumo di sigaretta è il fattore di rischio più comunemente e facilmente identificabile per la BPCO e tutti i fumatori dovrebbero essere continuamente incoraggiati a smettere di fumare. Dovrebbe anche essere affrontata la riduzione dell'esposizione individuale alle polveri sul lavoro, fumi e gas, ed agli inquinanti atmosferici interni ed esterni. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Gestione della BPCO stabile

Terapia della BPCO stabile
Terapia farmacologica Le terapie farmacologiche possono ridurre i sintomi, il rischio e la gravità delle riacutizzazioni, così come possono migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo. La maggior parte dei farmaci va assunta per via inalatoria, pertanto avere una corretta tecnica inalatoria è di grande rilevanza © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Terapia della BPCO stabile
Terapia farmacologica © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Terapia della BPCO stabiile
Algoritmi di trattamento farmacologico Viene mostrato un modello proposto per la gestione del trattamento farmacologico iniziale della BPCO e per le successive modifiche (aumento/diminuzione), secondo la valutazione personalizzata dei sintomi e dei rischi di riacutizzazione. Suggeriamo strategie di incremento (e diminuzione) della terapia. Le raccomandazioni fatte sono basate sui dati di efficacia e di sicurezza disponibili. Si noti che esiste una mancanza di prove dirette che supportino le raccomandazioni terapeutiche per i pazienti in gruppi C e D. Queste raccomandazioni saranno rivalutate appena saranno disponibili ulteriori dati. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Terapia della BPCO stabiile

Algoritmo del trattamento farmacologico
Gruppo A A tutti i pazienti del gruppo A dovrebbe essere offerta una terapia con broncodilatatori, basata sulla efficacia della terapia rispetto alla dispnea. Questo può essere sia un broncodilatatore a breve che uno a lunga durata d’azione. La terapia dovrebbe essere continuata se vi è documentata efficacia sui sintomi © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Gruppo B La terapia iniziale dovrebbe includere un farmaco broncodilatatore a lunga durata. I broncodilatatori inalatori a lunga durata sono superiori ai broncodilatatori a breve durata d’azione (presi al bisogno) e sono pertanto raccomandati. Non ci sono evidenze per raccomandare una classe di broncodilatatori a lunga durata d’azione rispetto ad un’altra nel controllo iniziale dei sintomi in questo gruppo di pazienti. Nel singolo paziente, la scelta dovrebbe dipendere dalla percezione del paziente rispetto al miglioramento dei sintomi con la terapia. Nei pazienti con dispnea persistente in monoterapia, è raccomandato l’uso di due farmaci broncodilatatori Trattamento preferito = © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Gruppo B (continua) Nei pazienti con dispnea grave, può essere considerata una terapia iniziale con due farmaci broncodilatatori Se l’aggiunta di un secondo broncodilatatore non migliora i sintomi, noi suggeriamo che il trattamento possa essere ridotto nuovamente ad un singolo broncodilatatore I pazienti del gruppo B hanno frequentemente altre comorbidità, che possono peggiorare la loro sintomatologia e la loro prognosi e che devono pertanto essere indagate Trattamento preferito = © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Gruppo C Il trattamento iniziale dovrebbe consistere in un singolo broncodilatatore a lunga durata d'azione. In due confronti testa-a-testa, il farmaco antimuscarinico a lunga durata d'azione (LAMA) testato si era dimostrato superiore al beta2-agonista a lunga durata d'azione (LABA) nella prevenzione delle riacutizzazioni; pertanto, raccomandiamo di iniziare la terapia con un antimuscarinico a lunga durata d'azione in questo gruppo. I pazienti con persistenti riacutizzazioni possono beneficiare dell'aggiunta di un secondo broncodilatatore a lunga durata (LAMA/LABA) o della combinazione beta2-agonista a lunga durata e corticosteroide inalatorio (LABA/ICS). Dal momento che i corticosteroidi inalatori, in alcuni pazienti, aumentano il rischio di sviluppare polmoniti, la nostra prima scelta è la combinazione LABA/LAMA Trattamento preferito = © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Gruppo D Raccomandiamo di iniziare la terapia con la combinazione LABA/LAMA perché: Negli studi con outcomes riportati dal paziente come endpoint primario, la combinazione LABA/LAMA ha mostrato risultati superiori paragonata alle singole sostanze. Se un singolo broncodilatatore è stato scelto come trattamento iniziale, un LAMA è preferibile per prevenire le riacutizzazioni paragonato ai LABA (v. Capitolo 3 per ulteriori dettagli) Una combinazione LABA/LAMA era superiore a una combinazione LABA/ICS nel prevenire le riacutizzazioni e altri outcome soggettivi riportati dal paziente, in soggetti del gruppo D (v. capitolo 3 per ulteriori dettagli) I pazienti nel gruppo D hanno un maggior rischio di sviluppare una polmonite quando sono in terapia con corticosteroidi inalatori Trattamento preferito = © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Gruppo D (continua) In alcuni pazienti la terapia iniziale con LABA / ICS può essere la prima scelta. Questi pazienti possono avere una storia e/o reperti suggestivi di sovrapposizione asma-BPCO. La conta degli eosinofili nel sangue alta può anche essere considerata come parametro per supportare l'uso di ICS, anche se questo è ancora in discussione (per i dettagli vedere capitolo 2 e appendice). Nei pazienti che sviluppano ulteriori riacutizzazzioni con terapia LAMA/ LABA suggeriamo due percorsi alternativi: Aumentare la terapia, passando a LABA/LAMA/ICS. Sono in corso alcuni studi che comparano l'efficacia dei LABA/LAMA vs. LABA/LAMA/ICS nel prevenire le riacutizzazioni Cambiare la terapia, passando a LABA/ICS. Tuttavia, non ci sono dati che dimostrino una miglior prevenzione delle riacutizzazioni passando da LABA/LAMA a LABA/ICS. Se la terapia con LABA/ICS non migliora la sintomatologia/le riacutizzazioni, si può aggiungere un antimuscarinico a lunga durata d'azione. Trattamento preferito = © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Gruppo D (continua) Se i pazienti trattati con LABA/LAMA/ICS hanno ancora riacutizzazioni viene suggerito di: Aggiungere roflumilast. Questo può essere considerato nei pazienti con VEMS < 50% del predetto e bronchite cronica, soprattutto se hanno avuto almeno una ospedalizzazione per riacutizzazione di BPCO nell'ultimo anno. Aggiungere un macrolide. Le maggiori evidenze riguardano l'uso dell'azitromicina. La decisione clinica dovrebbe considerare anche lo sviluppo di microrganismi resistenti. Interrompere il corticosteroide inalatorio. Una riferita mancanza di efficacia, un elevato rischio di effetti collaterali (incluso rischio di polmonite) ed evidenze che mostrano l'assenza di danno significativo da sospensione della terapia, supportano tale raccomandazione (v. Capitolo 3 per ulteriori dettagli) Trattamento preferito = © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Trattamento non-farmacologico
Educazione e autogestione Attività fisica Programmi di riabilitazione respiratoria Esercizio fisico Educazione all’autogestione Cure palliative e di fine vita Supporto nutrizionale Vaccinazioni Ossigenoterapia © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Educazione e Autogestione Formazione, autogestione e coaching per gli operatori sanitari dovrebbero essere una componente importante del “Chronic Care Model” nel contesto del sistema di assistenza sanitaria L'obiettivo della formazione di auto-gestione è quello di motivare, coinvolgere e istruire i pazienti ad adattare il loro comportamento di salute positivamente e sviluppare competenze per gestire meglio la loro malattia. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Ossigenoterapia L’ossigenoterapia a lungo termine è indicata nei pazienti stabili che hanno: PaO2 ≤ 7.3 kPa (55 mmHg) o SpO2 ≤88%, con o senza ipercapnia confermata due volte in tre settimane; o PaO2 fra 7.3 kPa (55 mmHg) e 8.0 kPa (60 mmHg) o SpO2 88%, se vi è evidenza di ipertensione polmonare, o edema periferico che suggerisce insufficienza cardiaca congestizia o policitemia (ematocrito> 55%). © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Broncoscopia interventistica e chirurgia In pazienti selezionati con enfisema omogeneo oppure eterogeneo e iperinflazione significativa refrattari alla terapia medica ottimizzata, possono essere considerati metodi broncoscopici o chirurgici di riduzione del volume residuo (per es. valvole unidirezionali o spirali). In pazienti con bolle giaganti, deve essere considerata la bullectomia chirurgica. In pazienti selezionati con BPCO molto grave e senza controindicazioni rilevante, può essere considerato il trapianto polmonare. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Riassunto dei trattamenti non farmacologici

Riassunto dei trattamenti non farmacologici (continua)
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Monitoraggio e Follow-up
Monitoraggio della progressione della malattia e delle complicanze e/o comorbidità Misurazioni. Il calo del VEMS viene documentato mediante la spirometria, eseguita idealmente almeno una volta all’anno Sintomi. Durante ogni visita, è importante raccogliere informazioni sui sintomi, includendo espettorato, tosse, dispnea, fatica, limitazione nelle attività e disturbi del sonno, confrontandoli con la visita precedente. Riacutizzazioni. La frequenza, la gravità, il tipo e le probabili cause delle riacutizzazioni dovrebbero essere monitorate Indagini radiologiche. Se vi è un chiaro peggioramento dei sintomi, può essere indicato eseguire indagini strumentali. Fumo. Ad ogni visita bisognerebbe determinare se il paziente è fumatore attivo e qual è l’esposizione al fumo con una conseguente azione appropriata. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Farmacoterapia e altri trattamenti medici
Monitoraggio e Follow-up Farmacoterapia e altri trattamenti medici Per effettuare i corretti aggiustamenti terapeutici in caso di progressione di malattia, ogni visita di follow-up dovrebbe includere una discussione sul regime terapeutico corrente. Il monitoraggio dovrebbe concertarsi su: • dosaggio dei farmaci prescritti • aderenza terapeutica • tecnica inalatoria • efficacia delle terapie • effetti collaterali Eventuali modifiche terapeutiche dovrebbero essere raccomandate se necessarie © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Gestione delle Riacutizzazioni
PUNTI CHIAVE (1 of 3): Una riacutizzazione di BPCO è definita come un peggioramento acuto dei sintomi respiratori, che richiede una terapia aggiuntiva Le riacutizzazioni di BPCO possono essere scatenate da vari fattori. Le più comuni sono infezioni delle vie respiratorie Lo scopo del trattamento delle riacutizzazioni di BPCO è minimizzare l’impatto negativo della riacutizzazione in corso, così come prevenire eventi successivi. I beta-2 agonisti a breve durata d’azione, con o senza anticolinergici a breve durata d’azione, sono raccomandati come prima terapia per trattare una riacutizzazione. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

PUNTI CHIAVE (2 of 3): La terapia di mantenimento con broncodilatatori a lunga durata dovrebbe essere iniziata il prima possibile prima della dimissione dall’ospedale I corticosteroidi sistemici possono migliorare la funzionalità polmonare (VEMS), l’ossigenazione e ridurre il tempo di ricovero e la durata di ospedalizzazione. La durata della terapia non dovrebbe essere più di 5-7 giorni Gli antibiotici, quando indicati, dovrebbero ridurre il tempo di recupero, ridurre il rischio di ricadute precoci, inefficacia del trattamento e durata dell’ospedalizzazione. La durata della terapia dovrebbe essere 5-7 giorni Le metilxatine non sono raccomandate, a causa del profilo farmacologico con elevati effetti collaterali © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

PUNTI CHIAVE (3 of 3): La ventilazione meccanica non invasiva dovrebbe essere il primo modo di ventilazione utilizzato nei pazienti con BPCO e insufficienza respiratoria acuta, che non hanno controindicazioni assolute, poiché migliora gli scambi respiratori, riduce il lavoro dei muscoli respiratori, la necessità di intubazione, riduce la durata dell’ospedalizzazione e migliora la sopravvivenza. Dopo una riacutizzazione, dovrebbero essere iniziate misure appropriate per la prevenzione di nuove riacutizzazioni (v. capitolo 3 e 4) © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Le riacutizzazioni di BPCO sono definite come un peggioramento acuto dei sintomi respiratori che richiede una terapia addizionale. Sono classificate come: Lievi (trattate solamente con broncodilatatori a breve durata) Moderate (trattate con broncodilatatori a breve durata associati ad antibiotici e/o corticosteroidi orali) o Gravi (i pazienti richiedono ospedalizzazioni o visite al pronto soccorso). Le riacutizzazioni gravi possono essere associate a insufficienza respiratoria acuta. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Classificazione dei pazienti ospedalizzati Senza insufficienza respiratoria: Frequenza respiratoria atti al minuto; non utilizzo dei muscoli respiratori accessori; non alterazioni dello stato mentale; ipossiemia migliorata dall’ossigenoterapia tramite maschera di Venturi al 28-35% (FiO2); non rialzo della PaCO2. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Classificazione dei pazienti ospedalizzati Riacutizzazione grave-non a rischio di vita: frequenza respiratoria > 30 atti al minuto; utilizzo di muscoli accessori; non alterazioni dello stato mentale; ipossiemia migliorata dall’ossigenoterapia tramite maschera di Venturi al FiO %; ipercapnia (ad esempio PaCO2 aumentata rispetto al basale o pari a mmHg). © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Classificazione dei pazienti ospedalizzati Riacutizzazione grave/insufficienza respiratoria acuta: Frequenza respiratoria > 30 atti al minuto; utilizzo dei muscoli respiratori accessori; cambio dello stato mentale acuto; ipossiemia non responsiva alla somministrazione di ossigeno attraverso al maschera di Venturi, o richiedente flussi FiO2> 40%; ipercapnia, ovvero PaCO2 aumentata rispetto al basale o > 60 mmHg, oppure presenza di acidosi (pH ≤ 7.25). © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Terapia Farmacologica Le tre classi di farmaci utilizzati più comunemente durante le riacutizzazioni di BPCO sono: Broncodilatatori Nonostante l’assenza di studi clinici controllati randomizzati di alta qualità, viene raccomandato di utilizzare i beta-2 agonisti a breve durata d’azione, con o senza anticolinergici a breve durata, come terapia broncodilatatoria iniziale per le riacutizzazioni di BPCO. Corticosteroidi I dati derivati dagli studi indicano che i glucocorticoidi sistemici riducono il tempo di recupero e migliorano la funzionalità polmonare (VEMS) nelle riacutizzazioni di BPCO. Inoltre migliorano l’ossigenazione, riducono il rischio di ricadute, di fallimento terapeutico e la lunghezza dell’ospedalizzazione Antibiotici © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

BPCO e Comorbidità PUNTI CHIAVE (1 di 2): La BPCO spesso coesiste con altre patologie (comorbidità) che possono avere un impatto significativo sul decorso della malattia. In generale, la presenza di comorbidità non dovrebbe alterare il trattamento della BPCO e le comorbidità dovrebbero essere trattate secondo gli standard di cura, indipendentemente dalla presenza di BPCO. Il tumore del polmone è frequente nei pazienti con BPCO ed è la principale causa di morte. Le malattie cardiovascolari sono comuni e importanti comorbidità nella BPCO © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

BPCO e Comorbidità PUNTI CHIAVE (2 di 2): L’osteoporosi, la depressione e l’ansia sono comorbidità frequenti e importanti nella BPCO, spesso sottodiagnosticate e sono associate con uno scarso stato di salute e una peggior prognosi. Il reflusso gastroesofageo (RGE) è associato con un maggior rischio di riacutizzazioni e con un peggior stato di salute. Quando la BPCO è inclusa in piano di cura della multimorbidità, l’attenzione dovrebbe essere diretta verso l’assicurazione di un trattamento semplice e verso la minimizzazione della politerapia farmacologica © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

BPCO e Comorbidità Alcune comuni comorbidità che sopravvengono in pazienti con BPCO con malattia stabile includono: Patologie Cardiovascolari (CVD) Insufficienza cardiaca Cardiopatia ischemica (IHD) Aritmie Patologie vascolari periferiche Ipertensione Osteoporosi Ansia e Depressione BPCO e tumore del polmone Sindromi metaboliche e Diabete Reflusso Gastro-Esofageo (RGE) Bronchiectasie Apnee ostruttive del sonno © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

BPCO e Comorbidità BPCO come parte delle multimorbidità Un numero sempre maggiore di persone, in ogni fascia di età, soffre di multimorbidità ,definita come la presenza di due o più patologie croniche e la BPCO è presente nella maggior parte dei pazienti con multimorbidità. I pazienti con multimorbidità hanno sintomi dovuti a plurime patologie e pertanto i sintomi e i segni sono più complessi e molto spesso attribuibili a diverse cause, sia in cronico che durante gli eventi acuti. Non vi sono evidenze che la BPCO dovrebbe essere trattata diversamente quanto è parte della multimorbidità; nonostante questo, dovrebbe essere ricordato che la maggior parte delle evidenze deriva da trial in pazienti che presentano la BPCO come principale malattia. I trattamenti dovrebbero essere il più semplice possibile, per evitare un’eccessiva e insostenibile terapia farmacologica, a cui sono spesso esposti questi pazienti. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Giornata Mondiale della BPCO Novembre 2016
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Riviste che pubblicano l’Executive Summary GOLD 2017
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine European Respiratory Journal Respirology Archivos de Bronconeumología

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