CHIRURGIA NELL’OSAS PEDIATRICA

Presentazione sul tema: "CHIRURGIA NELL’OSAS PEDIATRICA"— Transcript della presentazione:

1 CHIRURGIA NELL’OSAS PEDIATRICA
Dott. PIER CARLO FRASCONI

2 DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO
AUMENTO DELLA RESISTENZA NELLE VIE AEREE SUPERIORI I disturbi del sonno rappresentano sostanzialmente un continuum che include il russamento primario, la sindrome da aumento delle resistenze delle alte vie respiratorie (UARS), l’ipoventilazione ostruttiva ed infine la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS) . Il RUSSAMENTO PRIMARIO è una condizione con minime alterazioni fisiologiche o complicanze caratterizzata da russamento notturno isolato senza apnee/ ipoventilazione/ ipossiemia e senza disturbi del sonno o disturbi diurni. La UARS è caratterizzata da un incremento delle resistenze delle alte vie e da un lavoro respiratorio durante il sonno associata a russamento ed a sintomi diurni di sonnolenza e diminuita capacità neurocognitiva ma senza apnee ed ipossiemia. L’IPOVENTILAZIONE OSTRUTTIVA è caratterizzata da un’ostruzione parziale delle alte vie, russamento e aumento del lavoro respiratorio con pattern respiratori ipoventilanti che portano ad incremento della CO2 per la maggior parte del sonno in assenza di patologia polmonare. L’OSAS si caratterizza per un prolungato aumento delle resistenze delle VAS con parziale o completa ostruzione delle vie aeree associate a russamento, con alterazioni della ventilazione, ossigenazione e qualità del sonno con conseguenti sintomi diurni. RUSSAMENTO BENIGNO IPOVENTILAZIONE OSTRUTTIVA UARS OSAS ≈ 37%

3 DEFINIZIONE DI OSAS Secondo la definizione dell’American Thoracic Society “La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS) è definita come un disturbo della respirazione durante il sonno caratterizzato dall'ostruzione parziale prolungata e/o completa ma intermittente delle alte vie aeree (apnee ostruttive) associate a frammentazione del sonno, ipossiemia ed ipercapnia”. American Thoracic Society. Standars and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:

4 OSAS PEDIATRICA Complicanze cardiache Ritardo di crescita
2-3% della popolazione pediatrica Complicanze cardiache Ritardo di crescita Alterazioni metaboliche Alterazioni neuropsicologiche Ipossiemia cronica Destrutturazione dell’architettura del sonno La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno è il più comune disturbo respiratorio nell’infanzia, con un incidenza del 2-3% su tutta la popolazione pediatrica. Le sue conseguenze sullo sviluppo fisico e cognitivo, secondarie all’ipossiemia cronica e alla destrutturazione dell’architettura del sonno, sono importanti. I sintomi predominanti sono rappresentati dal russamento, dalle apnee nel sonno e dallo sviluppo di disturbi neurocognitivi e comportamentali.

5 CLASSIFICAZIONE DELL’OSAS
In base all’esame polisonnografico l'OSAS può essere così definita: OSAS MINIMA: Indice di disturbo respiratorio 1-3 eventi/h o russamento continuo per almeno il 50% del sonno associato a desaturazioni di ossigeno >4%, con SaO2 media>97% OSAS LIEVE: Indice di disturbo respiratorio 3-5 eventi/h, con SaO2 media>95% OSAS MODERATA: Indice di disturbo respiratorio 5-10 eventi/h, con SaO2 media>95% OSAS SEVERA: Indice di disturbo respiratorio>10 eventi/h o SaO2 media<95%. Il gold standard per la diagnosi di OSAS in pediatria è rappresentato dalla Polisonnografia, per quanto non sempre di facile esecuzione. Sulla base dell’AHI si differenziano diversi quadri di gravità, seguendo ovviamente criteri diversi da quelli utilizzati per la classificazione dell’OSAS nell’adulto. In alternativa alla PSG, la pulsiossimetria si propone come test diagnostico iniziale semplice ed economico, con un elevato valore predittivo positivo pari al 97%. Maria Pia Villa et al. Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno: diagnosi e terapia Pneumologia Pediatrica 2003; 10: 19-27 M.P.Villa. Linee guida per la diagnosi della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno in età pediatrica. Minerva Pediatr. 2004; 56: American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002; 109: Muzumdar H, Arens R. Diagnostic issues in pediatric obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc Feb 15;5(2):

6 CAUSE DI OSAS NEL BAMBINO
Restringimento delle vie aeree superiori Ipertrofia tonsillare Ipertrofia adenoidea Struttura faringea Anomalie cranio-facciali Obesità 70% Tono muscolare delle vie aeree superiori Laringomalacia Cerebropatie Patologie neuromuscolari Altri fattori atresia coanale papillomatosi laringea reflusso gastro-laringeo ipotiroidismo flogosi VAS ecc. La causa principale di OSAS nel bambino (70% circa dei casi) è l’ipertrofia adeno-tonsillare, anche se non sempre la gravità dell’OSAS si correla in modo proporzionale al volume del tessuto linfatico. Altri fattori contribuiscono infatti al collabimento respiratorio delle vie aeree superiori durante il sonno, fra cui la conformazione cranio-facciale ed il tono muscolare dei tessuti orofaringo-laringei. In ¼ dei casi circa, l’OSAS è la conseguenza di malformazioni cranio-facciali (es. S. di Down, S. di Pierre-Robin, S. di Treacher–Collins, ecc.) ma vanno considerate anche altre patologie potenzialmente responsabili di un aumento delle resistenze a carico delle vie aeree superiori (stenosi coanale, papillomatosi laringea, cerebropatie, ipotiroidismo, anemia falciforme, ecc.).

7 CHIRURGIA NELL’OSAS PEDIATRICA
Chirurgia adeno-tonsillare Chirurgia della tonsilla linguale Chirurgia del palato Chirurgia della regione sopraglottica Chirurgia maxillo-facciale Chirurgia robotica L’adenotonsillectomia è la tipologia di intervento più rappresentata nel trattamento dell’OSAS pediatrica, dal momento che in circa il 70% dei casi la causa risiede proprio nell’ipertrofia adeno-tonsillare. In letteratura sono descritti anche casi di chirurgia della tonsilla linguale in bambini con OSAS residua dopo amigdalectomia. La chirurgia del palato è riportata in alcuni casi di pazienti sindromici o con comorbidità. Anche la chirurgia maxillo–facciale è riservata a casi selezionati in cui l’elemento causale dei disturbi respiratori sia rappresentato da un dismorfismo cranio-facciale. La chirurgia della regione sopraglottica trova indicazione nel trattamento di alcune forme di laringomalacia. La chirurgia robotica non è al momento utilizzata in ambito pediatrico per questo tipo di patologia, ma potrebbe trovare in futuro delle indicazioni.

8 Tonsillectomia: tecniche chirurgiche
Extracapsulare (Tonsillectomia totale) Intracapsulare (Tonsillectomia parziale) L’adenotonsillectomia è l’intervento di scelta nei bambini con OSAS da ipertrofia adenotonsillare. Secondo le Linee Guida Nazionali pubblicate nel 2008 “l’intervento di adenotonsillectomia in bambini con OSAS e ipertrofia tonsillare funzionalmente significativa deve essere effettuato entro un tempo ragionevolmente breve a fronte degli effetti della sindrome sulle capacità cognitive/comportamentali del bambino che si riflettono sul rendimento scolastico e sulla qualità della vita. I casi più gravi, identificati su base clinica e/o strumentale, devono essere sottoposti all’intervento chirurgico nel più breve tempo possibile.” La tecnica tradizionale di tonsillectomia per dissezione “a freddo” fu descritta per la prima volta circa cento anni fa. Con questa tecnica le tonsille vengono rimosse dissecando lo spazio peritonsillare compreso tra la capsula tonsillare e la parete muscolare (Waugh GE. A simple operation for the complete removal of tonsils, with notes on 900 cases. Lancet 1909; 1: ). In alternativa alla tonsillectomia bilaterale negli ultimi 10 anni è stata di riproposta l’asportazione parziale del tessuto tonsillare (tonsillotomia) con tecniche intracapsulari (diatermia bipolare, radiofrequenza, microdebrider, plasma a bassa temperatura). GEORGE ERNEST WAUGH 1909

9 TONSILLECTOMIA EXTRACAPSULARE: Tecniche chirurgiche
TECNICHE A FREDDO (bisturi, forbice, scollatore, ansa metallica) TECNICHE A CALDO Diatermia (Monopolare/Bipolare) Ablazione con Radiofrequenze (Coblation; Ligasure) Bisturi armonico a ultrasuoni (ultracision) Coagulazione ad Argon Plasma Laser (Ex. Carbon Dioxide Laser, KTP Laser) Le tecniche “a caldo”, sono state introdotte allo scopo di ridurre la durata dell’intervento, il sanguinamento intraoperatorio e la morbosità postoperatoria. Hanno il vantaggio di consentire l’asportazione delle tonsille effettuando nel contempo l’emostasi. Includono: la diatermia (monopolare o bipolare); la radiofrequenza, in cui il calore è generato da radiazioni elettromagnetiche (coblazione, ligasure); il bisturi armonico a ultrasuoni (ultracision); la coagulazione ad argon plasma; vari tipi di laser. Il calore generato da queste tecniche rende possibile l’emostasi, ma può causare un danno termico ai tessuti circostanti. La diatermia viene comunemente utilizzata anche per la sola emostasi dopo tonsillectomia “a freddo”. National Prospective Tonsillectomy Audit. Final report. London: The Royal College of Surgeons of England, 2005.

10 TONSILLECTOMIA PER ELETTRODISSEZIONE MONOPOLARE
Introdotta nel corso degli anni ‘30 col solo scopo di controllare l’emostasi, trova la su applicazione nella dissezione tonsillare a partire dagli anni ‘60 con l’avvento dei gas anestetici non infiammabili. Agisce con una temperatura pari o superiore a 400°c (carbonizzazione dei tessuti) SVANTAGGI Ampio danno laterale tissutale per la dispersione di energia (da 240 µm a 15 mm) Elevato dolore post-operatorio Rischio di emorragia differita Gross WA. Outstanding advantages of short wave diathermy in coagulation of tonsils. Med Rec 1936;143:207. Niedelman ML. Electrocoagulation of tonsils. Ann Otol Rhinol Laryngol 1939;48:227. Haase FR, Noguera JT. Hemostasis in tonsillectomy by electrocautery. Arch Otolaryngol 1962;75:125-6. Johnson F. Electrocautery in tonsil and adenoid surgery. Arch Otolaryngol 1962;75:127-9. Mann DG, St. George C, Scheiner E, Granoff D, Imber P, Mlynarczyk FA. Tonsillectomy: some like it hot. Laryngoscope 1984;94:677-9. Hall GM. Cautery tonsillectomy: saves time. Laryngoscope 1984;94: Leinbach RF, Markwell SJ, Collier JA, Lin SY. Hot versus cold tonsillectomy: a systematic review of the literature. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:360-4. Ferrario F. La tonsillectomia: una tecnica che si rinnova. Quaderni monografici di aggiornamento AOOI.

11 TONSILLECTOMIA PER MICRODISSEZIONE MONOPOLARE
Colorado MicroNeedle / Point Microsurgical Needle Valleylab / Megadyne MicroFine Needle: elettrodo a punta fine che concentra la corrente elettrica monopolare in un’area molto ristretta consentendo di mantenere l’intensità della diatermia a bassi livelli (6-8-Watts) VANTAGGI Danno termico limitato Elevato livello di precisione nella dissezione Minore ricorso agli analgesici SVANTAGGI Lieve allungamento dei tempi operatori (circa 3 minuti per lato) Husband AD, Davis A. Pain after tonsillectomy. Clin Otolaryngol 1996; 21: Crile GW. The kinetic theory of shock and its prevention through anti-association (shockless operation). Lancet 1913; 181:7-16 Goldsher M, Podoshin L, Fradis M et al. Effects of peritonsillar infiltration on post-tonsillectomy pain: a double blind study. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105: Ferrario F. La tonsillectomia: una tecnica che si rinnova. Quaderni monografici di aggiornamento AOOI.

12 TONSILLECTOMIA CON ASPIRATORE - COAGULATORE
Tecnica descritta nel 1982 da Goycoolea, attualmente caduta in disuso. VANTAGGI consente un’ottima visione del campo operatorio evacuando fumo e sangue in tempo reale SVANTAGGI Ampia circonferenza dell’elettrodo, causa di danni termici tessutali estesi e di scarsa precisione nel taglio Goycoolea MV, Cubillos PM, Martinez GC. Tonsillectomy with a suction coagulator. Laryngoscope 1982;92:818-9. Ferrario F. La tonsillectomia: una tecnica che si rinnova. Quaderni monografici di aggiornamento AOOI.

13 TONSILLECTOMIA PER ELETTRODISSEZIONE BIPOLARE
Inizialmente proposta nel controllo dell’emostasi, è stata successivamente impiegata come metodo di dissezione. VANTAGGI Dissezione pressochè esangue mediante coagulazione preventiva dei vasi afferenti alla tonsilla Precisione di coagulo Ridotta profondità del danno termico tissutale Pang YT, El-Hakim H, Rothera MP. Bipolar diathermy tonsillectomy. Clin Otolaryngol 1994;19:355-7. Maddern BR. Electrosurgery for tonsillectomy. Laryngoscope 2002;112(suppl.):11-3. Ferrario F. La tonsillectomia: una tecnica che si rinnova. Quaderni monografici di aggiornamento AOOI.

14 TONSILLECTOMIA LASER LASER CO2 / KTP-532 / Nd:Yag-laser
VANTAGGI Simultaneità di taglio ed emostasi SVANTAGGI Incremento di temperatura con danni termici tissutali laterali fino a 4 mm Dolore differito e prolungato Possibilità di coagulare solo piccoli vasi sanguigni Martinez SA, Akin DP. Laser tonsillectomy and adenoidectomy. Otolaryngol Clin North Am 1987; 20: Stevens MH. Laser surgery of tonsils, adenoids and pharynx. Otolaryngol Clin North Am 1990; 23: 43-7. Saito T, Honda N, Saito H. Advantage and disadvantage of KTP-532 laser tonsillectomy compared with conventional method. Auris Nasus Larynx 1999; 26: Oas RE, Bartels JP. KTP-532 laser tonsillectomy: a comparison with standard technique. Laryngoscope 1990; 100: Cannon CR. Safety protocol for laser-assisted tonsillectomy. Laryngoscope 1998; 108: Auf I, Osborne JE, Sparkes C, Khalil H. Is the KTP laser effective in tonsillectomy? Clin Otolaryngol 1997; 22: Ferrario F. La tonsillectomia: una tecnica che si rinnova. Quaderni monografici di aggiornamento AOOI.

15 TONSILLECTOMIA LASER- LASER A DIODI
Il raggio laser, originato da un diodo laser allo stato solido, viene trasferito attraverso la punta di una fibra ottica flessibile che viene maneggiata con un apposito manipolo alla stregua di un bisturi, dissecando i tessuti per contatto. VANTAGGI Minore dispersione termica con conseguenti minori danni tissutali Scarsa carbonizzazione Elevata precisione Campo operatorio esangue Minore dolore post-operatorio Facilità d’impiego D’Eredità R, Marsh RR. Contact diode laser tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: Ferrario F. La tonsillectomia: una tecnica che si rinnova. Quaderni monografici di aggiornamento AOOI.

16 TONSILLECTOMIA CON BISTURI AD ULTRASUONI
Utilizza l’Harmonic Scalpel (UltraCision), strumento ad ultrasuoni che agisce trasferendo energia meccanica ai tessuti. La lama in titanio foggiata ad uncino presenta una parte interna concava affilata per taglio e dissezione ed una parte esterna smussa per la coagulazione Le vibrazioni della lama, talmente rapide da risultare impercettibili all’occhio umano, producono un taglio meccanico diretto con separazione dei tessuti VANTAGGI precisione simile a quella di un bisturi minimi danni tissutali Assenza di carbonizzazione assenza di fumo facilità d’uso SVANTAGGI necessità di ricorrere alla diatermia bipolare per il controllo dell’emostasi costo elevato (lame monouso) rischio di edemizzare l’ugola in caso di contatto accidentale Occhi K., Ohashi T., Sugiura N., Komatsuzaki Y., Hokamoto A. Tonsillectomy using an Ultrasonically activated scalpel. Laryngoscope 2000; 110: Fenton R.S., Long J., Ultrasonic Tonsillectomy. J Otolaryngol, 2000; 29: Sood S., Corbridge R., Poweles J., Bates G., Newbegin CJR. Effectiveness of the ultrasonic harmonic scalpel for tonsillectomy Ear Nose Throat J. 2001; 80; 514-8 Ferrario F. La tonsillectomia: una tecnica che si rinnova. Quaderni monografici di aggiornamento AOOI.

17 TONSILLECTOMIA CON COBLATION
E’ un sistema a radiofrequenza che funziona come un dispositivo bipolare (elettrodo attivo ed elettrodo di ritorno) in grado di dissecare i tessuti grazie al liquido di lavaggio (soluzione salina isotonica erogata in modo continuo) che garantisce la conduzione elettrica. Il fluido viene infatti trasformato in uno strato di vapore ionizzato che disintegra localmente i tessuti rompendo i legami molecolari. VANTAGGI vaporizzazione a bassa temperatura (60-70 C°) con conseguente ridotto danno termico laterale minore sintomatologia dolorosa rapida guarigione con precoce ritorno alla vita normale e alle normali attività ridotta incidenza di emorragie differite SVANTAGGI tempi di esecuzione costi Shah UK., Puchalski R., Potsic WP., Plasma-mediated ablation: preliminary experience with new technology for pediatric tonsillectomy. Paper presented at 27° Annual Meetin of the Society for Ear, Nose and Throat Advances in Children (SENTAC); Decenber 3, 1999; Williansburg, Va. Temple RH., Timms MS. Paediatric coblation tonsillectomy. Int J. Pediatr. Otorhinolaryngol 2001; 61: 195-8 Timms MS., Temple RH. Coblation tonsillectomy: a double blind randomized controlled study. J Laryngol Otol. 2002; 116: 450-2 Ferrario F. La tonsillectomia: una tecnica che si rinnova. Quaderni monografici di aggiornamento AOOI.

18 TONSILLECTOMIA CON LIGASURE
Procedura di elettrochirurgia che combina in modo ottimale una pressione predeterminata con le radiofrequenze, impiega una corrente alternata bipolare ad alta frequenza e basso voltaggio in grado di produrre la fusione delle molecole di elastina e di collagene dell’intima vasale sigillando in modo permanente i vasi sanguigni, con una resistenza comparabile alle clips metalliche e alle suture convenzionali VANTAGGI Minimo effetto termico laterale (< 1 mm) Coagulazione precisa senza carbonizzazione Ridottissima produzione di escare fibrinose Ridotto dolore post-operatorio e ridotta incidenza di emorragie differite Galli S. Ligasure tonsillectomy: maximum compliance, minimum risk. 5° European Congress of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck Surgery. Rodos, Greece, September 11-16, 2004. Ferrario F. La tonsillectomia: una tecnica che si rinnova. Quaderni monografici di aggiornamento AOOI.

19 TONSILLECTOMIA CON COAUGULAZIONE ALL’ARGON PLASMA
Utilizzo di gas argon ionizzato da corrente ad altra frequenza erogata da un elettrodo. Il gas ionizzato funge da conduttore di corrente elettrica tra manipolo e tessuti determinando una zona di coagulazione della profondità media di 1-2 mm in assenza di processi di carbonizzazione. VANTAGGI: rapidità dell’intervento scarso sanguinamento intraoperatorio SVANTAGGI: costi elevati Bergler W., Huber K., Hammerschmitt N., Hormann K., Tonssillectomy with argon plasma coagulation (APC ) evaluation of pain and hemorrhage. Laryngoscope 2001; 111: Boowling DM. Argon beam coagulation for post-tonsillectomy hemostasis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 126: Ferrario F. La tonsillectomia: una tecnica che si rinnova. Quaderni monografici di aggiornamento AOOI.

20 TONSILLECTOMIA: tecniche chirurgiche a confronto
Dissezione versus diatermia il rischio di emorragia postoperatoria é più elevato dopo una tonsillectomia effettuata mediante le tecniche “a caldo” rispetto alla tradizionale dissezione “a freddo”. la diatermia riduce la durata dell’intervento e la quantità del sanguinamento intraoperatorio, ma determina un aumento del dolore postoperatorio rispetto alla dissezione “a freddo”. National Prospective Tonsillectomy Audit. Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage. Lancet 2004; 364: ) Da una revisione sistematica dal registro inglese della National Prospective Tonsillectomy Audit (NPTA), da uno studio controllato randomizzato di Haddow e da altri studi prospettici risulta che il rischio di emorragia postoperatoria sia più elevato dopo una tonsillectomia effettuata mediante le tecniche “a caldo” rispetto alla tradizionale dissezione “a freddo”. (1,2,3,4,5) La revisione sistematica di Mowatt e i risultati della NPTA indicano che la diatermia monopolare comporta un rischio di emorragia postoperatoria 4-5 volte superiore rispetto alla dissezione “a freddo”, mentre la diatermia bipolare di almeno due o tre volte, a seconda anche del tempo di utilizzo (solo per l’emostasi o anche per la dissezione). (10,2) La revisione di Mowatt a ques’ultimo proposito indica invece un rischio maggiore di emorragia se la diatermia bipolare è utilizzata solo per l’emostasi rispetto all’impiego sia per dissezione che per emostasi. (10) Altre due revisioni sistematiche e uno studio controllato randomizzato indicano che la diatermia riduce la durata dell’intervento e la quantità del sanguinamento intraoperatorio, ma determina un aumento del dolore postoperatorio rispetto alla dissezione “a freddo”. (7,8,9) (1) National Prospective Tonsillectomy Audit. Final report. London: The Royal College of Surgeons of England, 2005. (2) National Prospective Tonsillectomy Audit. Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage. Lancet 2004; 364: (3) Lowe D, van der Meulen J, Cromwell D et al. Key messages from the National Prospective Tonsillectomy Audit. Laryngoscope 2007; 117: (4) Haddow K, Montague ML, Hussain SS. Post-tonsillectomy haemorrhage: a prospective, randomized, controlled clinical trial of cold dissection versus bipolar diathermy dissection. J Laryngol Otol 2006; 120: (5) Lee MS, Montague ML, Hussain SS. Post-tonsillectomy hemorrhage: cold versus hot dissection. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131: (6) O’Leary S, Vorrath J. Postoperative bleeding after diathermy and dissection tonsillectomy. Laryngoscope 2005; 115: (7) Leinbach RF, Markwell SJ, Colliver JA et al. Hot versus cold tonsillectomy: A systematic review of the literature. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: (8) Pinder D, Hilton M. Dissection versus diathermy for tonsillectomy (Review). The Cochrane Library 2006, Issue 2. (9) Silveira H, Soares JS, Lima HA. Tonsillectomy: Cold dissection versus bipolar electrodissection. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67: (10) Mowatt G, Cook JA, Fraser C et al. Systematic review of the safety of electrosurgery for tonsillectomy. Clin Otolaryngol 2006; 31:

21 TONSILLECTOMIA: tecniche chirurgiche a confronto
Dissection versus diathermy for tonsillectomy. Not enough evidence to show the best way to remove tonsils surgically Tonsillectomy is one of the most common operations. Complications can include bleeding, during or after the operation, and pain. This review compared the effectiveness of two different surgical techniques in reducing these complications. The surgical techniques were diathermy (the use of high-frequency electrical current to cut tissue, remove the tonsil and control blood loss), and traditional cold dissection (where the tonsil is cut away and blood loss then controlled with ties, stitches or diathermy). The review of trials found that there is not enough evidence to demonstrate that diathermy is more effective than dissection. There was some evidence that patients who had diathermy tonsillectomy had less bleeding during the operation but more pain afterwards, however more research is needed. This is a Cochrane review abstract and plain language summary, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration, currently published in The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 Issue 1, Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley and Sons, Ltd.. The full text of the review is available in The Cochrane Library (ISSN X). Ventidue potenziali studi sono stati individuati. Di questi, venti lavori non sono stati inclusi in quanto non soddisfacenti i criteri di inclusione per randomizzazione, metodi, criteri di controllo o di risultato. Due soli studi clinici sono stati considerati: uno di comparazione fra dissezione con diatermia monopolare e dissezione convenzionale a freddo nei bambini, e l'altro di confronto dissezione microscopica con bipolare e dissezione a freddo in bambini e adulti. Questi studi dimostrano un ridotto sanguinamento intraoperatorio, ma un aumento del dolore nel gruppo trattato con diatermia. Non ci sono differenze del tasso di sanguinamento secondario, anche se la potenza di entrambi gli studi per individuare una piccola differenza è insufficiente. Gli Autori concludono pertanto affermando che non ci sono dati sufficienti per dimostrare che un metodo di tonsillectomia sia superiore ad un altro. Vi è la prova che il dolore possa essere maggiore dopo la dissezione monopolare. Studi più ampi, ben strutturati, controllati e randomizzati sono necessari per determinare il miglior metodo per la tonsillectomia.

22 TONSILLECTOMIA: tecniche chirurgiche a confronto
Coblazione versus dissezione a freddo La tecnica con coblazione un rischio più elevato di emorragia secondaria e di ritorno in sala operatoria dopo tonsillectomia rispetto alla dissezione “a freddo”. Non vi sono prove adeguate per determinare se la coblazione sia superiore o meno alle altre tecniche chirurgiche in termini di sanguinamento intraoperatorio, durata dell’intervento, dolore postoperatorio e ritorno alle attività quotidiane e alla normale alimentazione. Mowatt G, Cook JA, Fraser C et al. Systematic review of the safety of electrosurgery for tonsillectomy. Clin Otolaryngol 2006; 31: Burton MJ, Doree CJ. Coblation versus other surgical procedures for tonsillectomy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. Windfuhr JP, Deck JC, Remmert S. Hemorrhage following coblation tonsillectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114: Javed F, Sadri M, Uddin J et al. A completed audit cycle on post-tonsillectomy haemorrhage rate: coblation versus standard tonsillectomy. Acta Otolaryngol 2007; 127: Ragab SM. Bipolar radiofrequency dissection tonsillectomy: A prospective randomised trial. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133: Shapiro NL, Bhattacharyya N. Cold dissection versus coblation-assisted adenotonsillectomy in children. Laryngoscope 2007; 117:

23 TONSILLECTOMIA: tecniche chirurgiche a confronto
Bisturi armonico a ultrasuoni (ultracision) La tonsillectomia eseguita con bisturi armonico sembra comportare una riduzione del sanguinamento intraoperatorio rispetto alle tecniche tradizionali. Risultati contrastanti riguardo la durata dell’intervento, il rischio di emorragia, il dolore postoperatorio e la ripresa dell’alimentazione. Costi più elevati del 30-50% rispetto alla diatermia e alla dissezione “a freddo”. Sugiura N, Ochi K, Komatsuzaki Y et al. Postoperative pain in tonsillectomy: comparison of ultrasonic tonsillectomy versus blunt dissection tonsillectomy. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2002; 64: Willging JP, Wiatrak BJ. Harmonic scalpel tonsillectomy in children: A randomised prospective study. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: Collison PJ, Weiner R. Harmonic scalpel versus conventional tonsillectomy: a double-blind clinical trial. Ear Nose Throat J 2004; 83: Kamal SA, Basu S, Kapoor L et al. Harmonic scalpel tonsillectomy: a prospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263: Oko MO, Ganly I, Loughran S et al. A prospective randomized single-blind trial comparing ultrasonic scalpel tonsillectomy with tonsillectomy by blunt dissection in a pediatric age group. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133: Parsons SP, Cordes SR, Comer B. Comparison of posttonsillectomy pain using the ultrasonic scalpel, coblator, and electrocautery. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134: Morgenstein SA, Jacobs HK, Brusca PA et al. A comparison of tonsillectomy with the harmonic scalpel versus electrocautery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127: Shinhar S, Scotch BM, Belenky W et al. Harmonic scalpel tonsillectomy versus hot electrocautery and cold dissection: an objective comparison. Ear Nose Throat J 2004; 83:

24 TONSILLECTOMIA: tecniche chirurgiche a confronto
Laser versus diatermia La tonsillectomia laser-assistita non ha di fatto dimostrato alcuna superiorità nei confronti sia della dissezione a freddo che della diatermia. Il dolore che nell’immediato post-operatorio sembra significativamente ridotto, a partire dal 3°-5° giorno diventa più intenso e si prolunga fino a a due settimane di distanza. I più lenti processi riparativi causati dal danno termico favoriscono infezioni sub-cliniche secondarie, giustificando la maggiore incidenza di emorragie differite. Pearlman NW, Stiegmann GV, Vance V. A prospective study of incisional time, blood loss, pain and healing with carbon dioxide laser, scalpel and electrosurgery. Arch Surg 1991; 126: Saito T, Honda n, Saito H. Advantage and disadvantage of KTP-532 laser tonsillectomy compared with conventional method. Auris Nasus Larynx 1999; 26: Auf I, Osborne JE,, Sparkes C, Khalil H. Is the KTP laser effective in tonsillectomy? Clin Otolaryngol 1997; 22: 145-6 Kothari P, Patel S, Brown P et al. A prospective double-blind randomized controlled trial comparing the suitability of KTP laser tonsillectomy with conventional dissection tonsillectomy for day case surgery. Clin Otolaryngol Allied Sci 2002; 7:

25 TONSILLECTOMIA: tecniche chirurgiche a confronto
Ligasure versus tonsillectomia a freddo Consente una adeguata emostasi con ridotto sanguinamento intraoperatorio, durata inferiore della procedura chirurgica, ridotto dolore post-operatorio. Karatzanis A, Bourolias C, Prokopakis E, Panagiotaki I, Velegrakis G. Thermal welding technology vs ligasure tonsillectomy: a comparative study. Am J Otolaryngol Jul-Aug;29(4): Lachanas VA, Hajiioannou JK, Karatzias GT, Filios D, Koutsias S, Mourgelas C. Comparison of LigaSure vessel sealing system, harmonic scalpel, and cold knife tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg Sep;137(3):385-9 Karatzias GT, Lachanas VA, Sandris VG. Thermal welding versus bipolar tonsillectomy: A comparative study. Otolaringol Head Neck Surg 2006; 134: Judd O. Ligasure versus cold knife tonsillectomy. Laryngoscope Jul;116(7): ; author reply Lachanas VA, Prokopakis EP, Bourolias CA et al. Ligasure versus cold knife tonsillectomy. Laryngoscope 2005; 115:

26 TONSILLOTOMIA Scalpel Blade Microdebrider Coblator
Radiofrequenze: Somnus, Celon Negli ultimi 10 anni la rimozione parziale del tessuto tonsillare o tonsillotomia è stata riproposta sempre più di frequente come alternative alla tonsillectomia classica nella terapia dell’ipertrofia tonsillare. Le tecniche chirurgiche utilizzate sono state le più varie: diatermia bipolare, radiofrequenze, microdebrider, coblator, monopolare argon assistita, ecc. La revisione della letteratura non mostra la superiorità evidente di una tecnica rispetto all’altra. Schmidt R, Herzog A, Cook S et al. Complications of tonsillectomy: a comparison of techniques. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 133:

27 TONSILLOTOMIA versus TONSILLECTOMIA
VANTAGGI dolore post-operatorio inferiore, con conseguente minor utilizzo di antidolorifici ridotta incidenza di emorragie secondarie ridotta incidenza di disidratazione durata del ricovero minore (riduzione dei costi) più rapida ripresa delle normali attività e dell’alimentazione preservazione di tessuto immunocompetente (?) SVANTAGGI ricrescita del tessuto tonsillare nel 16% dei casi con ricomparsa dei disturbi respiratori flogosi a carico del tessuto tonsillare residuo L’approccio chirurgico prevede la conservazione della capsula tonsillare tutelando la muscolatura faringea, le fibre nervose ed i vasi sanguigni contenuti nel tessuto peritonsillare. Hultcrantz E, Ericsson E. Pediatric tonsillotomy with the radiofrequency technique: less morbidity and pain. Laryngoscope 2004; 114: Ericsson E, Hultcrantz E. Tonsil surgery in youths: good results with a less invasive method. Laryngoscope 2007; 117: Derkay CS, Darrow DH, Welch C et al. Post-tonsillectomy morbidity and quality of life in pediatric patients with obstructive tonsils and adenoid: microdebrider vs electrocautery. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134: Lister MT, Cunningham MJ, Benjamin B et al. Microdebrider tonsillotomy vs electrosurgical tonsillectomy: a randomized, double-blind, paired control study of postoperative pain. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 132: Sobol SE, Wetmore RF, Marsh RR et al. Postoperative recovery after microdebrider intracapsular or monopolar electrocautery tonsillectomy: a prospective, randomized, single-blinded study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 132: Chan KH, Friedman NR, Allen GC et al. Randomized, controlled, multisite study of intracapsular tonsillectomy using low-temperature plasma excision. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: Park A, Proctor MD, Alder S et al. Subtotal bipolar tonsillectomy does not decrease postoperative pain compared to total monopolar tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: Sorin A, Bent JP, April MM et al. Complications of microdebrider-assisted powered intracapsular tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope 2004; 114: Schmidt R, Herzog A, Cook S et al. Complications of tonsillectomy: a comparison of techniques. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 133: Coticchia JM, Yun RD, Nelson L et al. Temperature-controlled radiofrequency treatment of tonsillar hypertrophy for reduction of upper airway obstruction in pediatric patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 132: Wilson YL, Merer DM, Moscatello AL et al. Comparison of Three Common Tonsillectomy Techniques: A Prospective Randomized, Double-Blinded Clinical Study. Laryngoscope Jan;119(1): Solares CA, Koempel JA, Hirose K, et al. Safety and efficacy of powered intracapsular tonsillectomy in children: a multi-center retrospective case series. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69(1):21-26. Ferrario F (a cura di). La tonsillectomia: una tecnica che si rinnova. Lecce: Associazione Otorinolaringologi Ospedalieri Italiani, Quaderni monografici di aggiornamento, 2005. Koltai PJ, Solares CA, Koempel JA, et al. Intracapsular tonsillar reduction (partial tonsillectomy). Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129: National Prospective Tonsillectomy Audit. Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage. Lancet 2004; 364: National Prospective Tonsillectomy Audit. Final report. London: The Royal College of Surgeons of England, 2005. Parsons SP, Cordes SR, Comer B. Comparison of posttonsillectomy pain using the ultrasonic scalpel, coblator, and electrocautery. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134:

28 TONSILLECTOMIA/TONSILLOTOMIA: tecniche chirurgiche a confronto
Wilson YL, Merer DM, Moscatello AL. Comparison of three common tonsillectomy techniques: a prospective randimized, dible blinded clinical study. Laryngoscope, 2009 Jan; 119 (1): Prospective, double-blinded study with follow-up by telephone interview on 156 patients between the ages of 6 months and 22 years randomly assigned to electrocautery, coblator, and microdebrider groups. CONCLUSIONS: Postoperative recovery following intracapsular adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea is significantly earlier with use of either the coblator or microdebrider versus traditional extracapsular tonsillectomy with electrocautery. Microdebrider and coblator were comparable in all other areas except for shorter operative time and less cost for the microdebrider. La tecnica con Microdebrider richiede un tempo chirurgico complessivo più breve. L'uso del coblator riduce di 2 giorni l’assunzione di farmaci antidolorifici rispetto all’elettrocauterizzazione. I gruppi di pazienti trattati con coblator e microdebrider tornano ad una dieta normale 1,51 e 1,77 giorni in anticipo, rispettivamente, rispetto al gruppo trattato con elettrocauterizzazione. Riprendono anche i livelli di attività di pre-operatoria 1,85 e 2,06 giorni prima rispetto al gruppo trattato con elettrocauterizzazione. Il Microdebrider è stato il più efficace in termini di costi. Le tre tecniche non hanno mostrato alcuna differenza statisticamente significativa nella valutazione della difficoltà, punteggio medio del dolore o complicazioni postoperatorie. Gan K, Tomlinson C, El-Hakim H. Post-operative bleeding is less after partial intracapsular tonsillectomy than bipolar total procedure. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Jan 30. OBJECTIVE: To compare bleeding after partial intracapsular tonsillectomy (PIT) and bipolar diathermy tonsillectomy (BDT) on 600 patients. Twenty (6.8%) BDT patients experienced post-tonsillectomy bleeding, compared to three (0.98%) of PIT patients CONCLUSION: PIT results in significantly less post-tonsillectomy bleeding than BDT. These findings favor partial over total techniques with respect to reducing this important complication.

29 ADENOIDECTOMIA Viene abitualmente effettuata per via orofaringea mediante curette, diatermia a suzione o radiofrequenze. Può essere effettuata per via nasale sotto visione endoscopica Non vi sono prove sufficienti che dimostrino differenze tra le diverse tecniche di adenoidectomia oggi disponibili in termini di profilo costo-efficacia e di sicurezza. Tarantino V, D’Agostino R, Melagrana A et al. Safety of electronic molecular resonance adenoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68: Costantini F, Salamanca F, Amaina T et al. Videoendoscopic adenoidectomy with microdebrider. Acta Otorhinolaryngol Ital 2008: in stampa.

30 Complicanze postoperatorie
IMMEDIATE A MEDIO TERMINE TARDIVE Anestesiologiche Insufficienza velo-faringea Faringite cronica Emorragie Alterazioni della voce Sindrome di Eagle Dolore Alterazioni del gusto Febbre Ipertrofia compensatoria della tonsilla linguale Disidratazione Trauma psicologico Lesioni del cavo orale Infezioni locali / regionali / generali Enfisema sottocutaneo e pneumomediastino S. di Griesel Neurologiche Ematologiche Complicanze anestesiologiche: il miglioramento delle procedure anestesiologiche e le moderne tecniche di intubazione endotracheale hanno ridotto notevolmente l’incidenza di episodi di aspirazione, polmoniti ed ascessi polmonari. Attualmente le complicanze più temibili consistono nello shock anafilattico, nella depressione respiratoria per la quale i bambini con OSAS grave sono particolarmente a rischio e nell’ipertermia maligna. Complicanze emorragiche: si distingue l’emorragia primaria, che si verifica entro le prime 24 ore dopo l’intervento, da quella secondaria che si manifesta entro due settimane (più spesso tra la 5a e la 10a giornata postoperatoria). Nella NPTA del 2004 è riportata un’incidenza complessiva di emorragia pari a 3,5% (su pazienti: 0,6% emorragia primaria; 2,9% emorragia secondaria; 0,9% con ritorno in sala operatoria per il controllo dell’emorragia). L’incidenza di emorragia è stata pari a 1,9% nei bambini di età inferiore a 5 anni e a 4,9% sopra i 16 anni. Il rischio di emorragia è risultato minore con la dissezione “a freddo” (1,3%) rispetto alle tecniche “a caldo”. Il rischio è inferiore per le femmine. Dolore: faringodinia con difficoltà ad alimentarsi fino a due settimane dopo l’intervento, associata ad otalgia riflessa. Maggiore con le tecniche di dissezione a caldo. Febbre: fra la 18a e la 36a ora post-operatoria, legata all’effetto dell’anestesia, allo stress dell’intervento o ad una batteriemia transitoria. Disidratazione: legata al vomito nel post-operatorio e all’odinofagia che riduce l’ingestione di liquidi. Lesioni del cavo orale: amputazione dell’ugola, acchimosi della lingua, lesioni o avulsioni dentarie, ustioni periorali. Infezioni: sono riportati casi di meningite batterica nei bambini, di endocardite e due casi di fascite necrotizzante insorti dopo tonsillectomia. Si segnala anche un caso di artrite settica dell’anca o sindrome di Lemierre, insorta tre giorni dopo tonsillectomia in un bambino di 9 anni non sottoposto a profilassi antibiotica e un caso di osteomielite cervicale. Enfisema sottocutaneo o pneumomediastnico: in caso di lacerazione del muscolo costrittore superiore del faringe. Complicanze traumatiche: lussazione o disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare. Sindrome di Grisel: sublussazione dell’articolazione atlanto-assiale, dolore persistente al collo e rigidità, per diffusione dell’infezione dalla fossa tonsillare al legamento traverso dell’articolazione atlanto-assiale. Complicanze neurologiche: sono state descritte lesioni del ramo linguale del nervo glossofaringeo con conseguente alterazione del gusto e lesioni delle fibre simpatiche cervicali con insorgenza della sindrome di Horner (ptosi, miosi, anidrosi ed enoftalmo). Complicanze ematologiche: Sono riportati casi di crisi emolitiche in pazienti con anemia falciforme.

31 COMPLICANZE PERIOPERATORIE NELL’OSAS
Raza A, Malik HS, Fazal N, Saeed M, Naeem S. Anaesthetic risks in children with obstructive sleep apnea syndrome undergoing adenotonsillectomy. J Coll Physicians Surg Pak Feb;19(2):73-6. Objective: To determine the frequency of anaesthetic risks in children having Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS), undergoing adenotonsillectomy. Methodology: The study was carried out in 60 children scheduled to undergo adenotonsillectomy and divided into two equal groups of 30 each. Group-1 had obstructive sleep apnoea syndrome and group-2 had children without it. Results: The age ranged from 3 to 10 years. The frequency of difficult intubation was higher in the group-1 than in the control group (16.6 vs. 3.3%, odds ratio 5.8). At the time of induction of anaesthesia desaturation was higher in group-1 (33.3 vs. 6.6%, p=0.021, odds ratio 7). At the time of extubation, desaturation was significantly higher in group-1 (43.3 vs. 6.6%, p=0.002, odds ratio 10.70). The complications at extubation, for example cough, laryngospasm and postoperative nausea and vomiting were higher in group-1 but not statistically significant. In the postanaesthesia care unit, the frequency of complications and medical interventions were also higher in group-1. More patients of group-1 required oxygen (63.3 vs. 10%, p < 0.001, odds ratio 15.54) and insertion of an oropharyngeal airway (20% vs. nil, p=0.023) respectively. Conclusion: Children with OSAS, operated for adenotonsillectomy, are at significant risk of certain life-threatening perioperative anaesthetic complications. Sanders JC, King MA, Mitchell RB, Kelly JP. Perioperative complications of adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea syndrome. Anesth Analg Nov;103(5): I bambini che vengono sottoposti ad adenotonsillectomia per OSAS hanno maggior rischio di presentare desaturazioni al momento dell’induzione dell’anestesia e dell’estubazione, tosse, laringospasmo, nonché nausea e vomito post-operatorio. Sixty-one children with OSAS, confirmed by polysomnography, and 21 children with recurrent tonsillitis were anesthetized using a standard protocol before adenotonsillectomy (ages 2-16 yr, ASA 1-3). The number of complications and medical interventions in the perioperative period were recorded and correlated with the presence and severity of OSAS. Children with OSAS had more respiratory complications per operation than non-OSAS children (5.7 vs 2.9, P < ). Supraglottic obstruction, breath holding, and desaturation on anesthetic induction and emergence were the most common complications. Increased severity of OSAS, low weight, and young age are correlated with an increased rate of complications. Medical intervention was necessary in more children with OSAS during recovery and emergence than in the non-OSAS group (17/61 vs 1/21, P < 0.05). Both groups of children had similar opioid requirements and time to discharge from the recovery room. These findings suggest that children with OSAS are at risk for respiratory complications after adenotonsillectomy, but that these complications do not prolong the time to discharge.

32 Monitoraggio postoperatorio dei bambini con OSAS
FATTORI DI RISCHIO PER COMPLICANZE RESPIRATORIE POST-ADENOTONSILLECTOMIA NEI BAMBINI CON OSAS (American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2002;109: ) Età inferiore a 3 anni OSAS severa alla polisonnografia Complicanze cardiache delle OSAS (ipertrofia ventricolare destra, cuore polmonare) Scarsa crescita Obesità Prematurità Infezione respiratoria frequente Anomalie anatomiche Malattie neuromuscolari La linea guida dell’American Academy of Pediatrics indica quali fattori di rischio per complicanze postoperatorie nei bambini con OSAS sottoposti a adenotonsillectomia l’età inferiore a 3 anni, OSAS severa o con complicanze cardiache o ell’accrescimento, obesità e infezione respiratoria recente, anomalie cranio-facciali e disordini neuromuscolari.

33 Monitoraggio postoperatorio dei bambini con OSAS
APPROPRIATEZZA E SICUREZZA DEGLI INTERVENTI DI TONSILLECTOMIA E/O ADENOIDECTOMIA - LINEE GUIDA Data di pubblicazione: marzo 2008 Si raccomanda il monitoraggio pulsiossimetrico con allarme fino al mattino successivo dopo l’intervento di adenotonsillectomia nei bambini con OSAS e: età inferiore a 3 anni; nadir preoperatorio SaO2 < 80%; comorbosità quali asma, obesità, sindrome di Down, anomalie cranio-facciali tra cui retro o micrognazia e disturbi neuromuscolari. I bambini con OSAS e con le caratteristiche cliniche sopra riportate devono essere ricoverati e operati in ospedali dotati di un’unità di terapia intensiva in grado di assistere pazienti pediatrici. Si raccomanda l’effettuazione dell’intervento nelle ore antimeridiane. Vi sono prove limitate che l’effettuazione dell’intervento nelle ore antimeridiane riduca il rischio di desaturazione nei bambini con OSAS. Koomson A, Morin I, Brouillette R et al. Children with severe OSAS who have adenotonsillectomy in the morning are less likely to have postoperative desaturation than those operated in the afternoon. Can J Anaesth 2004; 51: 62-7.

34 EFFICACIA DELLA TONSILLECTOMIA NELL’OSAS PEDIATRICA
PARAMETRI UTILIZZATI IN LETTERATURA SOGGETTIVI OGGETTIVI CLINICI Soddisfazione dei genitori PSG Enuresi notturna Qualità della vita (questionari) K-ABC (neurocognitive functions) TOVA (attention) BASC (long term behavior) CBCL (long term behavior) ADOS (autism spectrum disorder) Pulsiossimetria EEG (architettura del sonno) Ipercapnia persistente Gli studi disponibili, effettuati sulla base di dati osservazionali, indicano uniformemente che l’adeno-tonsillectomia è efficace nel trattamento dei bambini con OSAS da ipertrofia adenotonsillare senza comorbosità significative. L’OSAS comporta un deterioramento delle capacità cognitive/comportamentali e della qualità della vita dei bambini e l’intervento è efficace nel risolvere i disturbi del sonno, normalizzare i parametri polisonnografici (AHI e desaturazione O2), migliorare le alterazioni della voce, le capacità cognitive/comportamentali e la qualità della vita con mantenimento dei risultati nel tempo. I bambini sottoposti invece alla sola adenoidectomia quale trattamento dell’OSAS hanno un rischio elevato di essere tonsillectomizzati in un tempo successivo per la persistenza della patologia. Garetz SL. Behavior, cognition, and quality of life after adenotonsillectomy for pediatric sleep-disordered breathing: summary of the literature. Otolaryngol Head Neck Surg Jan;138(1 Suppl):S19-26. OBJECTIVE: To summarize published studies that evaluate whether adenotonsillectomy performed for sleep-disordered breathing in children is associated with improvements in behavior, cognitive function, and quality of life, whether those improvements show correlation with polysomnographic parameters, and suggest how future studies may provide additional clinically significant information. METHODS: A computerized search of the medical literature was performed for articles published between 1950 and March RESULTS: Analysis revealed 25 articles that satisfied the inclusion and exclusion criteria. All studies showed improvement in one or more of the specified outcome measures including general or disease specific quality of life, behavioral problems including hyperactivity and increased aggression or neurocognitive skills, such as memory, attention, or school performance. Limited correlation was often seen between improvements in outcome measures and polysomnographic variables. CONCLUSION: Current studies strongly suggest adenotonsillectomy performed for sleep-disordered breathing in children is associated with improvements in quality of life, behavior, and cognitive function, but large, randomized, controlled studies are needed to provide definitive evidence of the benefits of this commonly performed surgical procedure in the general population.

35 EFFICACIA DELLA TONSILLECTOMIA NELL’OSAS PEDIATRICA
Authors n Age (yrs) Follow-up (months) Surgery AHI pre AHI post Success (AHI<5) Frank et. al. (1983) 7 /  1–1.5 ATE 29,60 3,30 100% Zucconi et al. (1993) 14 1–8 2–15 11.01 3,40 78.6% Suen et al. (1995) 26 >1.5 18.00 4,50 84.6% Helfaer et al. (1996) 15 1–12 1st night 5 2,00 No data Wiet et al. (1997) 31 1–20 27,7 4,70 Agren et al. (1998) 20 4–9 12 3 (ODI) 0 (ODI) Shintani et al. (1998) 74 1–9 24,7 8,20 78.4% Bar et al. (1999) 13 1–11 3–12 7,80 1,00 Nieminen et al. (2000) 21 2–10 6 6,90 0,30 Kerschner et al. (2002) ATE + UP3 65% (LOS) 85% (LOS) 87% Xu Zf et al. (2006) 25 vs 13 controls – 76% Mitchell et al. (2007) 79 3–14 3–6 27,5 3,50 90% Lim J, McKean M. Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children. The Cochrane Library 2006, Issue 3. Brietzke SE, Gallagher D. The effectiveness of tonsillectomy and adenoidectomy in the treatment of pediatric obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134: Montgomery-Downs HE, Crabtree VM, Gozal D. Cognition, sleep and respiration in at risk children treated for obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 2005; 25: Stewart MG, Glaze DG, Friedman EM et al. Quality of life and sleep study findings after adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131: Mitchell RB, Kelly J, Call E et al. Quality of life after adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: Chervin RD, Ruzicka DL, Giordani BJ et al. Sleep disordered breathing, behavior, and cognition in children before and after adenotonsillectomy. Pediatrics 2006; 117: e Wei JL, Mayo MS, Smith HJ et al. Improved behavior and sleep after adenotonsillectomy in children with Sleep-Disorders Breathing. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 133: Mora R, Jankowska B, Mora F et al. Effects of tonsillectomy on speech and voice. J Voice 2008: in stampa. Tran KD, Nguyen CD, Weedon J et al. Child behavior and quality of life in pediatric obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131: 52-7. Li HY, Huang YS, Chen NH et al. Impact of adenotonsillectomy on behavior in children with sleep-disordered breathing. Laryngoscope 2006; 116: Mitchell RB, Kelly J. Long-term changes in behavior after adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea syndrome in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134: de Serres LM, Derkay C, Sie K et al. Impact of adenotonsillectomy on quality of life in children with obstructive sleep disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: Flanary VA. Long-term effect of adenotonsillectomy on quality of life in pediatric patients. Laryngoscope 2003; 113: Mitchell RB, Kelly J, Call E et al. Long-term changes in quality of life after surgery for pediatric obstructive sleep apnea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: Diez-Montiel A, de Diego JI, Prim MP et al. Quality of life after surgical treatment of children with obstructive sleep apnea: Long-term results. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: Guilleminault C, Li K, Quo S et al. A prospective study on the surgical outcomes of children with sleep-disordered breathing. Sleep 2004; 27: Kay DJ, Bryson PC, Casselbrant M. Rates and risk factors for subsequent tonsillectomy after prior adenoidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131: Brietzke SE, Kenna M, Katz ES et al. Pediatric adenoidectomy: what is the effect of obstructive symptoms on the likelihood of future surgery? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: Fischer Y, Rettinger D, Dorn M. Long term change in quality of life after adenotonsillectomy for pediatric obstructive sleep disorders Laryngorhinootologie Nov;85(11): Epub 2006 May 2. Hasukic B, Brkic F, Skokic F. Quality of life in children with obstructive sleep apnea after adenotonsillectomy Med Arh. 2008;62(1):30-3.

36 EFFICACIA DELLA TONSILLECTOMIA NELL’OSAS PEDIATRICA
Brietzke SE, Gallagher D. The effectiveness of tonsillectomy and adenoidectomy in the treatment of pediatric obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg Jun;134(6): OBJECTIVE: Present and evaluate the currently available literature reporting on the effectiveness of adenotonsillectomy (T/A) in treating obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome (OSAHS) in uncomplicated pediatric patients. STUDY DESIGN AND SETTING: Systematic review of the literature and meta-analysis of the reduction of the polysomnogram (PSG)-measured Apnea Hypopnea Index (AHI events/hour) resulting from T/A and the overall success rate of T/A in normalizing PSG measurements (%). RESULTS: Fourteen studies met the inclusion criteria. Mean sample size was 28. All were case series (level 4 evidence). The summary change in AHI was a reduction of events per hour from T/A. The summary success rate of T/A in normalizing PSG was 82.9% . CONCLUSION/SIGNIFICANCE: T/A is effective in the treatment of OSAHS. However, success rates are far below 100%, which could have far-reaching pediatric public health consequences. EBM RATING: B-2a. Nella metanalisi di Brietzke la percentuale di bambini trattati con successo è risultata di poco inferiore all’83%.

37 POSSIBILI FATTORI PREDITTIVI DI FALLIMENTO NEL TRATTAMENTO DELL’OSAS PEDIATRICO
Età < 3 anni Severità dell’OSAS: AHI parzialmente significativo, solo se molto elevato Patologie neurologiche importanti Comorbidità importanti Malformazioni dello scheletro facciale Alterazioni a carico della lingua (macroglossia, ipertrofia della tonsilla linguale, glossoptosi) BMI (la persisenza di OSA dopo adeno-tonsillectomia è più comune nei bambini obesi) Costa DJ, Mitchell R. Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in obese children: A meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg Apr;140(4): The purpose of this study was to determine the effectiveness of adenotonsillectomy (T&A) for treating obstructive sleep apnea (OSA) in obese children. A meta-analysis of studies that reported sleep parameters in obese children with OSA before and after T&A. 110 children were analyzed. 12 percent of children had a postoperative AHI <1. CONCLUSIONS: T&A improves but does not resolve OSA in the majority of obese children. Mitchell RB, Kelly J Outcome of adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in obese and normal-weight children. Otolaryngol Head Neck Surg Jul;137(1):43-8. To evaluate the relative severity of obstructive sleep apnea (OSA) in obese and normal-weight children; to compare changes in respiratory parameters after adenotonsillectomy in obese and normal-weight children. 33 obese children and 39 normal-weight controls. CONCLUSION: AHI scores are higher in obese than in normal-weight children with OSA. Both groups show a dramatic improvement in AHI after adenotonsillectomy, but persistent OSA is more common in obese children.

38 ULTERIORI CAUSE DI FALLIMENTO
NASO: ipertrofia dei turbinati (allergia?) deviazioni settali RINOFARINGE: persistenza adenoidea recidiva adenoidea TONSILLE: radicalizzazione parziale o monolaterale recidiva ipertrofia compensatoria della tonsilla linguale

39 TONSILLECTOMIA LINGUALE
L’ipertrofia linguale è spesso causa di OSAS residua dopo intervento di adeno-tonsillectomia. La tonsillectomia linguale può essere effettuata con diverse tecniche chirurgiche: dissezione con strumento da taglio, laser, aspirazione con diatermia, crioterapia, dissezione con ultrasuoni coagulante, coblator, elettrocauterio, microdebrider. L’aspirazione diatermica carbonizza i tessuti ma grazie alla punta malleabile consente un ottimo accesso alla tonsilla linguale per via transorale. La tecnica laser offre il vantaggio di alta precisione, buona emostasi, chiusura dei vasi linfatici e teoricamente buon controllo dell’edema e del dolore post operatorio. L'utilizzo dell'elettrocauterio monopolare è da evitare per via della stimolazione della muscolatura linguale. Il microdebrider è la tecnica più utilizzata per via di una bassa incidenza di sanguinamenti secondari e per una conservazione maggiore delle strutture neurovascolari della base della lingua. La tonsilla linguale, localizzata nel tessuto sottomucoso della base lingua, al di dietro della V linguale, può causare, in caso di iperplasia, ostruzione delle vie respiratorie. Fra le cause di ipertrofia della tonsilla linguale vanno annoverate le allergie, le flogosi croniche ed il reflusso gastro-esofageo. Talvolta la tonsilla linguale può andare incontro ad ipertrofia compensatoria dopo intervento di adeno-tonsillectomia. In effetti, già nel 1959 Elia dimostrò, su un campione di 43 pazienti precedentemente sottoposti a intervento di adenotonsillectomia, lo sviluppo di una ipertrofia compensatoria della tonsilla linguale nel 70% dei casi. Frequentemente, dunque, la persistenza di OSAS dopo intervento di adenotonsillectomia è dovuta ad ipertrofia della tonsilla linguale. Anche nella Sindrome di Down, in presenza di ostruzione respiratoria, l'ipertrofia della tonsilla linguale va tenuta in particolare considerazione. Elia JC. Lingual tonsillitis. Ann N Y Acad Sci Sep 1;82:52-6. Dundar A, Ozunlu A, Sahan M, Ozgen F. Lingual tonsil hypertrophy producing obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1996; 106 (9):

40 TONSILLECTOMIA LINGUALE: letteratura
Barakate. M. Lingual tonsillectomy:a rewiew of 5 years experience and evolution of surgical technique. Otolaryngology Head and Neck Surgery Studio effettuato su 26 bambini di età compresa fra i 4 e i 16 anni, 24 dei quali sottoposti a tonsillectomia linguale per OSA (nel 75% dei casi, residua dopo intervento di adenotonsillectomia o di sola adenoidectomia). La tecnica chirurgica ha previsto l'utilizzo dell'aspiratore diatermico, del microdebrider e del Laser CO2. Un solo bambino affetto da ipertrofia severa della tonsilla linguale ha richiesto una tacheotomia preventiva. I risultati ottenuti sono stati buoni in termini di risoluzione del problema, del controllo del dolore e del sanguinamento post intervento. Gli Autori concludono esprimendo una preferenza per l'utilizzo del microdebrider curvo sotto controllo videolaringoscopico. Brendan A, Kluszynski BA, Matt BH. Lingual tonsillectomy in a child with obstructive sleep apnea: a novel technique. Laryngoscope Apr;116(4):668-9. Case report . Tonsillectomia linguale eseguita con Laser CO2 su un bambino di 5 anni con OSAS residuo dopo intervento di adenotonsillectomia + sopraglottoplastica effettuata all'età di 2 anni con successiva revisione , non compliante alla CPAP. Non vengono descritte complicanze emorragiche nè edema post-operatorio. Riduzione dell’AHI da un valore pre-operatorio di 15.9 ad un valore post-operatorio di 4.3.

41 SOSPENSIONE DELLA BASE LINGUA
Paludetti G, Zampino G, Della Marca G, Di Girolamo S, Scarano E, Rigante M. The tongue-base suspension using Repose bone screw system in a child with Simpson-Golabi-Behmel syndrome. Case report. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Oct;67(10): Descrizione di un case report : bambino con Sindrome di Simpson-Golabi-Behmel affetto da OSAS severa, sottoposto a sospensione della base lingua con metodo Repose . L’indice di disturbo respiratorio RDI calcolato con esame polisonnografico si riduce di circa il 50% passando da 42 (valore pre-operatorio) a 22 (valore post-operatorio). Con questa tecnica si riesce a prevenire efficacemente il collasso della base lingua, evitando la tracheotomia o un aumento della morbilità causata da una procedura più invasiva. Inoltre non interferisce con la crescita cranio-facciale del paziente e la futura occlusione. La sindrome di Simpson-Golabi-Behmel (SGBS) è caratterizzata da iperaccrescimento prenatale e postnatale, dismorfismi facciali, e varie e incostanti malformazioni viscerali e scheletriche. I dismorfismi facciali comprendono la macrocefalia, con un viso caratteristico con lineamenti grossolani (che diviene meno evidente nell'età adulta), una mandibola grande e prominente, la radice del naso allargata e la palatoschisi.

42 CHIRURGIA VELO-FARINGEA
AUTORE N° casi % SUCCESSO Merrel JA e coll USA 16 ~ 30% (AT o T più faringoplastica laterale in pz. Down) Kerschner JE e coll USA 15 87% (AT+UPPP in pz. con OSA + patol. neurologiche associate; possibile peggioramento a lungo termine) Wiet GJ e coll. USA 48 54% (AT o T+UPPP: AHI post-op.<5; pz.eterogenei con patol. mediche associate) Kosko JR e coll USA 80% (UPPP classica o modificata in pz. OSA con patol. neurologiche associate) Montoya-Martinez P. e coll FRANCIA 18 76% (velo-palatoplastica di avanzamento) Seid AB e coll. USA 1990 10 80% (AT + UPPP in pz. con insuff. Mentale) L’Uvulo-faringo-palatoplastica non viene effettuata nel bambino così come nell’adulto, in quanto può compromettere la fonazione e la deglutizione. L’U.O. di chirurgia plastica di Montpellier descrive una tecnica di avanzamento velare messa a punto a partire dal 1982. Per il resto in letteratura la uvulofaringopalatoplastica classica o modificata (UPPP) viene eseguita in concomitanza all’adeno-tonsillectomia (AT) per incrementarne l’efficacia terapeutica, in bambini con patologie di tipo sindromico o neurologico associate e come alternativa, in pz. selezionati, alla tracheotomia. Montoya Martinez P., Martinetto JP. Velo-palatoplasty. Surgical treatment of upper respiratory tract obstruction in children. Ann Chir Plast Esthet Oct; 38 (5): Studio retrospettivo effettuato su 18 bambini affetti da OSAS con età media di 3 anni e 4 mesi. Dopo adeguate resezioni Palato-Vomerali l’intervento realizza un avanzamento del velo con conseguente ampliamento delle vie respiratorie superiori.Il follow-up a 6 anni mostra buoni risultati nel 76% dei casi. Merrel JA, Shott SR. Osas in Down syndrome: TεtA versus TεtA plus lateral phgaryngoplasty. Int J of Ped Otorhinolaryngol 2007; 71: Studio retrospettivo effettuato su 2 gruppi di bambini Down sottoposti rispettivamente ad AT (21 bambini) e AT + faringoplastica laterale (sutura dei pilastri tonsillari con punti staccati lasciando una piccola apertura inferiore per il drenaggio di un eventuale sanguinamento) (16 bambini). In entrambi i gruppi l’intervento determina un miglioramento dell’OSAS senza differenze statisticamente significative. Tuttavia solo in circa 1/3 dei casi l’intervento risulta risolutivo con polisonnografia di controllo normale. L’aggiunta della faringoplastica laterale non migliora i risultati. Kerschner JE, Lynch JB, Kleiner H, Flanary VA, Rice TB. Uvulopalatopharyngoplasty with tonsillectomy and adenoidectomy as a treatment for obstructive sleep apnea in neurologically impaired children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Feb 25;62(3): Studio retrospettivo su 15 pz. con OSAS e patologie neurologiche associate per verificare l’efficacia dell’AT associata all’UPPP. L’87% dei pz. Trattati è migliorato, tuttavi di questi il 23% ha presentato un progressivo peggioramento del risultato iniziale durante il follow-up. Kosko JR, Derkay CS. Uvulopalatopharyngoplasty: treatment of obstructive sleep apnea in neurologically impaired pediatric patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Jul;32(3):241-6. Studio su 15 bambini (età media 7,4 anni) con patologie neurologiche associate sottoposti ad AT+ UPPP. 12 pz. su 15 riportano un miglioramento oggettivo. Seid AB, Martin PJ, Pransky SM, Kearns DB. Surgical therapy of obstructive sleep apnea in children with severe mental insufficiency. Laryngoscope May;100(5): Studio su 10 pz. pediatrici con severa insufficienza mentale ed OSAS sottoposti ad AT + UPPP come alternativa alla tracheotomia. Risoluzione dei sintomi in 8 pz. su 10. Wiet GJ, Bower C, Seibert R, Griebel M. Surgical correction of obstructive sleep apnea in the complicated pediatric patient documented by polysomnography. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Aug 20;41(2): Studio retrospettivo con PSG pre- e post-operatoria effettuato su 48 pazienti pediatrici affetti da OSA, di cui 35 con altre patologie associate (obesità patologica, sindrome di Down, asma, paralisi cerebrale). La UPPP è stata effettuata in associazione all’AT nel 33% dei pz. (più comunemente nei pz. Down). Al controllo post-operatorio il 54% dei pz. aveva un AHI <5 (AHI medio pre-op. 27 +/-4). Anche nei pazienti OSAS con patologie associate come asma, paralisi cerebrale, sindrome di Down, obesità patologica e sindromi ereditarie la terapia chirurgica comporta un netto miglioramento.

43 SOPRAGLOTTOPLASTICA DEFINIZIONE
Il termine comprende qualsiasi procedura che modifichi la regione sopraglottica al fine di rimuovere le ostruzioni. Include: divisione delle pliche ari-epiglottiche rimozione della mucosa ridondante escissione delle cartilagini cuneiformi o corniculate resezione di parte dell’epiglottide STRUMENTAZIONE bisturi a freddo / microforbici Laser CO2 Microdebrider Laringomalacia è la più frequente causa di stridore durante l'infanzia e, nella maggior parte dei casi, si risolve spontaneamente intorno ai 2 anni di età. Nei bambini inferiori ad 1 anno, insieme ad altre anomalie dinamiche delle vie respiratorie, rappresenta la principale causa di OSA. I bambini affetti da laringomalacia possono avere diversi gradi di ostruzione: alcuni di questi possono richiedere l’intervento chirurgico. In genere i casi di grave larIngomalacia che necessitano di una terapia chirurgica sono circa il 10%. Le anomalie di più frequente riscontro sono: pliche ariepiglottiche brevi, cartilagini cuneiformi ingombranti, epiglottide ad omega, edema della commessura laringea posteriore . Non sempre la laringomalacia si presenta con stridor. Da un lavoro di Goldberg sui rilievi endoscopici nel sonno in pediatria, il 44% dei bambini con anomalie dinamiche alla sleep endoscopy presenta laringomalacia e di questi solo il 29% presenta stridor. . S.Goldberg e coll. Endoscopic findings in children with obstructive sleep apnea: effects of age and hypotonia. Pediatric Pulmonol.2005; 40: . Valera FC, Tamashiro E, De Araùjo MM, Sander HH, Kupper DS.Evaluation of the efficacy of supraglottoplasty in obstructive sleep apnea syndrome associated with severe laryngomalacia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg May;132(5): . Zafereo ME, Taylor RJ, Pereira KD. Supraglottoplasty for laryngomalacia with obstructive sleep apnea. Laryngoscope Oct;118(10): . Zalzal GH, Collins WO. Microdebrider-assisted supraglottoplasty. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Mar;69(3):305-9. . Denoyelle F, Mondain M, Gresillon N, Roger G, Chaudre F, Garabedian EN. Failures and complications of supraglottoplsty in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Oct;129(10): . Schroeder JW Jr, Thakkar KH, Poznanovic SA, Holiger LD. Aspiration following CO(2) laser-assisted supraglottoplasty. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Jul;72(7): Epub 2008 Apr 29. 43

44 SOPRAGLOTTOPLASTICA - RISULTATI
AUTORE N° casi % SUCCESSO Ho KH e coll. (USA 2008) 7 100% (controllo clinico) Zafereo ME e coll. (USA 2008) Controllo PSG 10 20% risoluzione 70% miglioramento significativo 10% miglioramento lieve G.T.Richter e coll. (USA 2008) 17 (di cui 7 con SRDB) Lee KS e coll. (TAIWAN 2007) 138 82,6% Valera FC e coll. (BRASILE 2006) 71,4% Vollrath M (GERMANIA 2004) 5 100% Denoyelle F e coll. (FRANCIA 2003) 136 91,2% Reddy DK e coll. (USA 2001) 106 95,7% RISULTATI: procedura ben tollerata con ridotta incidenza di complicazioni, risulta un efficiente trattamento dei bambini con laringomalacia in assenza di alterazioni neurologiche; nei bambini con concomitanza di patologie neurologiche non risolve l’ostruzione delle vie aeree. COMPLICAZIONI: sono in relazione all’estensione della chirurgia, alla quantità di tessuto escisso e alle modalità di escissione. A seconda degli Autori la percentuale varia dallo 0 al 9% circa. Sono rappresentate da: stenosi sopraglottica (2-4%), sinechie, granulomi, aspirazione, infezioni ricorrenti delle basse vie respiratorie. Ho KH, Ulualp SO. Laser-assisted management of congenital and acquired pediatric airway disorders: case reports are review of the literature. Photomed Laser Surg Dec;26(6):601-7. Lee KS, Chen BN, Yang CC, Chen YC. CO2 Laser supraglottoplasty for severe laryngomalacia: a study of symptomatic improvement. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Jun;71(6): Epub 2007 Apr 9. Zafereo ME, Taylor RJ, Pereira KD. Supraglottoplasty for laryngomalacia with obstructive sleep apnea. Laryngoscope Oct;118(10): Richter GT, Rutter MJ e coll. Late-Onset Laryngomalacia A Variant of Disease Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134(1):75-80. Valera FC, Tamashiro E, De Araujo MM, Sander HH, Kupper DS. Evaluation of the efficacy of supraglottoplasty in obstructive sleep apnea syndrome associated with severe laryngomalacia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg May;132(5): Richter GT, Thompson DM. The surgical management of laryngomalacia. Otolaryngol Clin North Am Oct;41(5):837-64 Vollrath M. Laryngomalacia. Definition, diagnosis and therapy. HNO Apr;52(4): Fraga JC, Schopf L, Volker V, Canani S. Endoscopic supraglottoplasty in children with severe laryngomalacia with and without neurological impairment. J Pediatr (Rio J) Sep-Oct;77(5):420-4. Denoyelle F, Mondain M, Gresillon N, Roger G, Chaudre F, Garabedian EN. Failures and complications of supraglottoplasty in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Oct;129(10): Reddy DK, Matt BH. Unilateral vs. bilateral supraglottoplasty for severe laryngomalacia in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Jun;127(6):694-9. Senders CW, Navarrete EG. Laser supraglottoplasty for laryngomalacia: are specific anatomical defects more influential than associated anomalies on outcome? Int J Pediatr Otorhinolaryngol Mar;57(3): Sichel JY, Dangoor E, Eliashar R, Halperin D. Management of congenital laryngeal malformations. Am J Otolaryngol Jan-Feb;21(1):22-30 91,3% di media 44

45 CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE
La chirurgia maxillo-facciale viene chiamata in causa in casi selezionati di OSAS pediatrico, in cui il restringimento dello spazio oro-faringeo sia legato a malformazioni dello scheletro facciale (micrognatia, retrognatia, anchilosi dell’ATM secondaria a traumi/infezioni/patologie sistemiche). La tecnica più utilizzata è la DISTRAZIONE MANDIBOLARE, proposta per la prima volta nel 1992 da Mc Carthy, e consistente in un allungamento graduale e controllato della mandibola stabilito sulla base di criteri cefalometrici. I risultati sembrano mantenersi stabili a distanza di tempo, come confermano i lavori in letteratura con follow-up fino a 4-7 anni. Possibili complicanze: consolidamento prematuro del callo osseo, ascesso della guancia, cellulite facciale, erosione del labbro inferiore per contatto col chiodo, paralisi del VII n.c., anchilosi dell’ATM. La micrognatia e la retrognatia sono di comune riscontro in numerose anomalie cranio-facciali congenite ed acquisite come la sindrome di Treacher Collins, la microsomia emifacciale, la Sindrome di Nager, la Sindrome di Pierre Robin e l’anchilosi dell’articolazione temporo-mandibolare. Numerose sono le opzioni chirurgiche descritte per l’ipoplasia mandibolare; fra tutte l’osteogenesi distrattiva ha guadagnato ampia accettazione per via della predittività dei risultati e della bassa morbidità post-chirugica. La tecnica consiste nell'allungamento progressivo e nel rimodellamento di un segmento scheletrico mediante osteotomie. Il progressivo e graduale dislocamento dei due monconi risultanti comporta la neoformazione di tessuto osseo fra i due segmenti unitamente ad un graduale adattamento dei tessuti molli (cute, mucose, muscoli, nervi e vasi). La distrazione mandibolare comporta così un avanzamento della base lingua, aumentando lo spazio respiratorio. In alcune patologie sindromiche e neurologiche la distrazione mandibolare si propone coma alternativa alla tracheotomia permanente. Mc Carthy JG, Schreiber J, Karp N et al. Lengthening thehuman mandible by gradual distraction. Plast Reconstr Surg. 1992; 89: 1-10.

46 DISTRAZIONE MANDIBOLARE
AUTORI N° CASI ALLUNGAMENTO MANDIBOLARE MEDIO RISULTATI Tang Y. e coll CINA 5 15.2 mm Riduzione di AHI e aumento saturazione Ossigeno Teng L. e coll CINA 6 19.2 mm 83% Anantanarayanan P. e coll INDIA 3 16.8 mm Miglioramento nel 100% dei casi con ODI < 5 in 2 casi su 3 (riduz. Media di 24.2) Wang X. e coll CINA 15 (casistica mista: bambini e adulti) 20.4 mm 73% Lin SY. e coll USA 80% Steinbacher DM. e coll USA 23 mm Preciado DA. e coll USA 5 (pz. con ipotonia da paralisi cerebrale) 15 mm 60% Mandell DL. e coll USA 8 pz. con Pierre Robin 6 pz. micrognatici+OSA 12 pz. sindromici 31 mm 29.5 mm 88% 17% Anantanarayanan P, Narayanan V, Manikandhan R, Kumar D. Primary mandibular distraction for management of nocturnal desaturations secondary to temporomandibular joint (TMJ) ankylosis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Mar;72(3):385-9. Teng L, Sun XM, Wu GP, Heggie AA, Holmes AD. Mandibular distraction osteogenesis in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome in children with micrognathia. Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi Jul;21(4): Chinese. Tang Y, Gao Y, Shen G. Management of micrognathia deformity associated with obstructive sleep apnea syndrome by distraction osteogenesis. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi Jan;35(1):9-11. Chinese. Wang X, Liang C, Yin B. Distraction osteogenesis in correction of mandibular micrognathia accompanying obstructive sleep apnea syndrome. Zhonghua Yi Xue Za Zhi Aug 25;81(16): Chinese. Lin SY, Halbower AC, Tunkel DE, Vanderkolk C. Relief of upper airway obstruction with mandibular distraction surgery: Long-term quantitative results in young children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Apr;132(4): Steinbacher DM, Kaban LB, Troulis MJ. Mandibular advancement by distraction osteogenesis for tracheostomy-dependent children with severe micrognathia. J Oral Maxillofac Surg Aug;63(8): Preciado DA, Sidman JD, Sampson DE, Rimell FL. Mandibular distraction to relieve airway obstruction in children with cerebral palsy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Jun;130(6):741-5. Mandell DL, Yellon RF, Bradley JP, Izadi K, Gordon CB. Mandibular distraction for micrognathia and severe upper airway obstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Mar;130(3):344-8.

47 CHIRURGIA ROBOTICA Il robot chirurgico fornisce la capacità di manipolare gli strumenti alla sua estremità distale con grande precisione e maggiore libertà di movimento, fornendo inoltre una visione tridimensionale eccellente con percezione della profondità. Il fattore limitante è rappresentato dalle dimensioni delle per quanto riguarda l'applicazione e il successo dell’approccio transorale nella chirurgia delle vie respiratorie. Ulteriori progressi nella tecnologia del dispositivo faciliterà l'integrazione della chirurgia robotica nel progresso della chirurgia endoscopica minimamente invasiva delle vie aeree. Non esistono ancora in letteratura lavori relativi all’utilizzo del robot Da Vinci nella chirurgia dell’osas pediatrica. L’unico articolo pubblicato riporta l’utilizzo del robot nel trattamento della schisi laringea. Rahbar R, Ferrari LR, Borer JG, Peters CA. Robotic surgery in the pediatric airway: application and safety. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Jan;133(1):46-50; discussion 50. Department of Otolaryngology and Communication Disorders, Anesthesia, and Urology, Children's Hospital Boston, Harvard Medical School, Boston, Mass, USA. Chirurgia laringea sperimentale effettuata su 4 laringi pediatriche di cadavere e su 5 pazienti vivi affetti da schisi laringea L'uso del robot chirurgico su laringe di cadavere permette grande destrezza e precisione, manipolazione delicata dei tessuti, buona visione tridimensionale e sutura endolaringea relativamente facile. Impossibilità di utilizzo del robot chirurgico per la riparazione di schisi laringea su 3 pazienti vivi a causa del limitato accesso transorale. Negli altri due pazienti, uno con una schisi laringea di tipo 1 ed uno con una schisi laringea di tipo 2, la riparazione transorale robotizzata è stata eseguita con grande successo.

48 CONCLUSIONI L’adeno-tonsillectomia è un formidabile strumento terapeutico nell’OSAS pediatrica, tuttavia la percentuale di successo è inferiore al 100% I genitori devono essere informati sulla percentuale di successo attesa e sulla possibilità di un fallimento terapeutico Fattori predittivi di un possibile fallimento vanno tenuti ben presenti Una chirurgia di revisione e / o il completamento con terapia medica devono essere considerate come possibili alternative Interventi chirurgici maggiori vanno considerati in casi selezionati di comorbidità Una valutazione sistematica dell’ outcome terapeutico sarebbe auspicabile in tutti i casi gestiti La PSG è raccomandata come gold standard