TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?

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1 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
DEFINIZIONE Per MALATTIA METAFOCALE si intende una malattia apparentemente autonoma, primitivamente determinata e successivamente mantenuta, attraverso un meccanismo cronico, continuo o intermittente, non di tipo tossico o settico, da un focolaio di infezione subdola, variamente distribuito nell’organismo e che esplica a distanza la sua azione morbigena

2 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
DEFINIZIONE Tale focolaio di infezione o “focus” ha sede più frequentemente tonsillare ma anche dentaria o naso-sinusale e può determinare e successivamente mantenere quadri morbosi di tipo essudativo a carico di organi variamente distribuiti nell’organismo umano (organi bersaglio).

3 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
Lo streptococco β -emolitico di gruppo A (GAS) è l’agente patogeno più spesso correlato con l’infezione focale, in quanto è stato più frequentemente isolato nelle tonsilliti croniche seguite da manifestazioni metafocali .

4 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
Lo streptococco β-emolitico di gruppo A (GAS) è esclusivamente un patogeno umano. Nelle scuole la prevalenza di GAS= 5-40%. La trasmissione avviene attraverso le goccioline di saliva, o tramite contatto diretto con pelle infetta. E’ dubbia la trasmissione dai soggetti ritenuti portatori sani. .

5 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
Non tutte le infezioni correlate allo streptococco β -emolitico di gruppo A (GAS) si tramutano in malattia metafocale; è necessario che vi sia una predisposizione del soggetto .

6 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
Quali sono le principali malattie ritenute metafocali?

7 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
-la malattia reumatica (composta da tre quadri clinici principali, isolati o variamente associati: il reumatismo articolare acuto, la cardite reumatica, il reumatismo coreico); - la glomerulonefrite acuta post-streptococcica; -l’ eritema nodoso; -il reumatismo post-anginoso o reumatismo articolare sub-acuto ; -l’uveite, l’iridociclite, la coroidite , la cheratite, la cellulite orbitaria e la neurite ottica.

8 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
La malattia reumatica è tipica della terza infanzia, è meno frequente nella seconda infanzia, ed è molto rara nei primi anni di vita (rara nei < 4 anni e >18 anni). E’ più frequente nei Paesi in via di sviluppo ( / ) che nei paesi industrializzati (0.5/ , con incidenza in ulteriore diminuzione). La frequenza diminuisce per merito delle antibioticoterapie largamente prescritte

9 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
DIAGNOSI DI MALATTIA REUMATICA CRITERI DI JONES MAGGIORI MINORI Per fare diagnosi di malattia reumatica serve la presenza di almeno: un criterio maggiore e due minori due criteri maggiori associati all’evidenza di una infezione streptococcica pregressa

10 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
DIAGNOSI DI MALATTIA REUMATICA CRITERI MAGGIORI DI JONES CARDITE infrequente come prima manifestazione ( presente nel 40% dei casi)– è una pancardite tachicardia, aritmie, versamento pericardico POLIARTRITE manifestazione più frequente, si presenta acutamente, è migrante e asimmetrica. L’articolazione è tumefatta, arrossata e dolente ERITEMA MARGINATO manifestazione rara, maculopapulosa, -macchie più arrossate verso l’esterno che vanno schiarendosi al centro NODULI SOTTOCUTANEI di Meynet, molto rari , di 1-2 cm di diametro non dolenti a livello delle superfici estensorie di gomiti e ginocchia COREA può insorgere tardivamente , anche dopo mesi dall’infezione streptococcica (l’infezione può pure non essere evidente); è l’unica manifestazione che permette da sola di fare diagnosi di malattia reumatica Per far diagnosi di malattia reumatica oltre ai criterri di jones deve esserci evidenza di pregressa infezione streptococcica: tampone + o innalzamento di TAS di oltre due diluizioni rispetto a controllo precedente

11 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà? CRITERI MINORI DI JONES
DIAGNOSI DI MALATTIA REUMATICA CRITERI MINORI DI JONES FEBBRE AUMENTO DEGLI INDICI DI FLOGOSI ARTRALGIE ALTERAZIONI ECG: INTERVALLO PR PROLUNGATO TAS elevato è indice di sensibilizzazione sterptococccica e non necessita di terapia né di profilassi di per sé se non ci sono i criteri,

12 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
TERAPIA DELLA MALATTIA REUMATICA FANS per l’artrite e la cardite lieve, acido acetilsalicilico mg/Kg/die diviso in 3-4 somministrazioni CORTISONICI per la cardite grave, prednisone 1-2 mg/Kg/die per almeno 15 giorni PROFILASSI PRIMARIA diaminocillina / ui secondo il peso ogni 21 giorni TERAPIA DELLA INFEZIONE PRIMARIA amoxicillina 50 mg/Kg/die per dieci giorni TAS elevato è indice di sensibilizzazione sterptococccica e non necessita di terapia né di profilassi di per sé se non ci sono i criteri,

13 POST-STREPTOCOCCICA (GNA)
TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà? GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-STREPTOCOCCICA (GNA) E’ causata solo da alcuni ceppi nefritogeni di streptococco. Colpisce prevalentemente bambini fra i 2 e i 10 anni. I disturbi insorgono 10 giorni dopo una infezione faringea streptococcicca acuta. Si presentano dolori lombari, nausea, febbricola, edemi delle palpebre, edemi lombari, e degli arti inferiori. La diminuzione di filtrazione glomerulare causa oliguria e ipertensione arteriosa moderata. Gli edemi e l’ematuria evocano la diagnosi. TAS elevato è indice di sensibilizzazione sterptococccica e non necessita di terapia né di profilassi di per sé se non ci sono i criteri,

14 POST-STREPTOCOCCICA (GNA)
TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà? GLOMERULONEFRITE ACUTA POST-STREPTOCOCCICA (GNA) La diagnosi differenziale con altre forme di insufficienza renale nel bambino è istologica La prognosi in genere è buona e la maggior parte dei casi guariscono spontaneamente. La terapia è sintomatica con diuretici dell’ansa e antibiotica finalizzata a controllare la disseminazione dei ceppi nefritogeni. TAS elevato è indice di sensibilizzazione sterptococccica e non necessita di terapia né di profilassi di per sé se non ci sono i criteri,

15 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
DA QUANTO FINORA ESPOSTO SI DEDUCE L’IMPORTANZA DI UNA CORRETTA DIAGNOSI E DI UN CORRETTO TRATTAMENTO DELLA TONSILLITE ACUTA, UTILE A PREVENIRE LA MALATTIA METAFOCALE. LA DIAGNOSI DI INFEZIONE ACUTA E’ SEMPLICE: Odinofagia, Febbre > °, Linfoadenopatie cervicali Essudato tonsillare

16 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
IL PROBLEMA CLINICO PRINCIPALE DELLA TONSILLITE ACUTA E’ DISTINGUERE SE L’INFEZIONE E’ CAUSATA DA BATTERI O DA VIRUS. Virus Comuni Adenovirus 1, 2, 3 , 5 Meno comuni Enterovirus, EBV, Herpes Simplex, Influenza e parainfluenza, RSV Infrequenti Coronavirs, Rhinovirus Batteri Comuni Streptococcus pyogenes Meno comuni Arcacnobacterium Hemolyticum, Chlamydia pneumoniae, Streptococchi gruppo Ce G, Mycoplasma pneumoniae Insoliti Neisserie Non causative Calmydia Trachomatis Haemophilus Influenzae Moraxella catarralis, Staphylococcous Aureus Streptococcus pneumoniae

17 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
LA TAPPA DIAGNOSTICA FONDAMENTALE E’ IL TAMPONE FARINGEO, sottolineando che: LA COLTURA POSITIVA E’ IMPORTANTE NELLA DIAGNOSI DI INFEZIONE STREPTOCOCCICA SOLAMENTE SE E’ CORRELATA TEMPORALMENTE ALL’INIZIO DELLA MALATTIA CLINICA

18 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
IL TAMPONE FARINGEO ESEGUITO CON TEST RAPIDO per GAS (TDR) Notevole specificità Scarsa sensibilità se negativo dovrebbe essere eseguito un tampone classico

19 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
La particolare anatomia tonsillare consente con facilità la ritenzione di materiale nel fondo delle cripte e giustifica la possibilità della cronicizzazione della infezione batterica e della focalità tonsillare.

20 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
La DIAGNOSI DI TONSILLITE CRONICA è complessa, partendo da due dati di fatto: non c’è un vero consenso sulla definizione mancano indici patognomonici di cronicizzazione della flogosi

21 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
Elementi diagnostici a favore della diagnosi di cronicizzazione possono derivare: dall’anamnesi; dagli esami di laboratorio; dall’esame obbiettivo.

22 L’ anamnesi può considerare:
TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà? L’ anamnesi può considerare: l’età del paziente: nel bambino molto piccolo, le forme streptococciche sono più rare, e con esse le manifestazioni metafocali; la frequenza delle tonsilliti e la sua variazione nel tempo.

23 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
Indici aspecifici di flogosi (Ves, Alfa 2 globulinemia, leucociti, PCR): qualora positivo anche uno solo di essi può avere un valore probativo accettabile nel determinare la diagnosi di tonsillite cronica, ma solo qualora coesistano riscontri anamnestico–clinici di flogosi cronica.

24 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
Indici specifici di infezione streptococcica La elevazione del TAS, titolazione degli anticorpi antistreptolisina O (esotossina proteica), non è un indice completamente attendibile, perché: circa il 20% dei ceppi di GAS non sono buoni produttori di esotossina proteica; l’indice non è elevato esclusivamente in caso di reazione immunitaria contro la streptococco beta emolitico di gruppo A, ma anche contro streptococchi beta emolitici di gruppo C e di gruppo G; -sono descritte cause non streptococciche di aumento del TAS (es. epatopatie, nefrosi, ipercolesterolemia, tbc).

25 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
Il tampone faringo-tonsillare se non viene eseguito durante una fase di riacutizzazione, prima dell’inizio della terapia antibiotica, non sempre è positivo.

26 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
LA OBBIETTIVITA’ FARINGOTONSILLARE L’aspetto obbiettivo della tonsilla nel periodo intercritico è alquanto aspecifico.

27 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
La malattia reumatica IV FASI (Prof. Martino , 2004) 1 Infezione streptococcica 2 Sensibilizzazione allo streptococco 3 Sensibilizzazione del soggetto + disreattività del soggetto 4 Cronicizzazione della malattia

28 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
Gli streptococchi di gruppo A producono numerose ESOTOSSINE fra cui le più importanti sono : -la streptolisina O di natura proteica, molto tossica che determina la formazione degli anticorpi antistreptolisinici, -la streptolisina S, la più tossica delle sostanze prodotte ma priva di potere antigenico -la tossina eritrogenica, direttamente patogena, che provoca la scarlattina -le esotossine pirogene prodotte da ceppi in grado di provocare la sindrome da shock tossico streptococcico. Il 15-20% degli streptococchi di gruppo A sono sprovvisti di secrezione di streptolisina O. MORENO MARANI , 2006

29 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
Infezione Acuta Streptococcica: -FARINGOTONSILLITE STREPTOCOCCICA (mal di gola, febbre, iperemia faringea, essudato tonsillare purulento, sintomi aspecifici, adenopatie) -SCARLATTINA (eruzione cutanea su addome, reg. laterale del torace, pieghe cutanee; lingua a fragola; dopo la remissione della febbre lo strato superficiale cutaneo si desquama) -PIODERMA STREPTOCOCCICO (IMPETIGINE) -SINDROME DA SHOCK TOSSICO STREPTOCOCCICO(ceppi che producono esotossine pirogene) MORENO MARANI , 2006

30 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
I CONTATTI DEI PAZIENTI CON INFEZIONE DEBBONO ESEGUIRE UN TEST RAPIDO O CULTURE FARINGEE SOLAMENTE IN PRESENZA DI UNA SINTOMATOLOGIA CLINICA. (i portatori cronici “sani” non debbono di solito essere identificati o sottoposti a trattamenti antibiotici)

31 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
LA DIAGNOSI DI TONSILLITE ACUTA RICORRENTE E’ NUMERICA Sette episodi in un anno Cinque o più episodi in 2 anni Tre o più episodi in 3 anni

32 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
la PCR è raramente positiva nel periodo intercritico mentre è importante nella malattia metafocale conclamata quando diventa utile per monitorarne l’andamento nel tempo; Il riscontro di una neutrofilia fa sospettare la eziologia batterica; l’origine della tonsillite cronica è più probabilmente streptococcica se i neutrofili >

33 TONSILLITE CRONICA METAFOCALE: mito o realtà?
Gli streptococchi sono cocchi Gram+, sferici od ovoidali, con diametro di circa 1 micron, asporigeni e immobili, anaerobi o anaerobi facoltativi. Vengono divisi in alfa-emolitico, beta-emolitico ed anemolitico. Sierologicamente sono stati distinti 13 gruppi, indicati con le lettere dalla A alla O, in base al’antigene C specifico. Gli streptococchi β emolitici di gruppo A sono i più importanti per la patologia poiché determinano la maggior parte delle infezioni streptococciche umane: faringotonsilliti, otiti medie purulente, polmoniti, e broncopolmoniti, meningiti, sepsi, endocarditi, scarlattina, erisipela cutanea.