Capitolo 2 Il sistema delle aziende sanitarie in Italia

Capitolo 2 Il sistema delle aziende sanitarie in Italia
di Veronica Scardigli e Chiara Nova

IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE: ISTITUZIONE E ASPETTI CARATTERIZZANTI
Il servizio sanitario nazionale (SSN) viene istituito in Italia nel 1978 sull’esempio del modello britannico ideato da Beveridge nel 1949 Il sistema sanitario nazionale riconosce la salute come: diritto individuale collegato alla cittadinanza; bene collettivo da tutelare. Il finanziamento si basa sulla fiscalità generale, ovvero sul principio del welfare state, che collega il pagamento alla capacità contributiva e la fruizione dei servizi ai bisogni

Principi del SSN responsabilità pubblica della tutela della salute;
universalità ed equità di accesso ai servizi sanitari; globalità di copertura in base alle necessità assistenziali di ciascuno, secondo quanto previsto dai livelli essenziali di assistenza; finanziamento pubblico attraverso la fiscalità generale; “portabilità” dei diritti in tutto il territorio nazionale; reciprocità di assistenza con le altre Regioni.

Aspetti caratterizzanti il SSN
la responsabilità pubblica per la tutela del diritto alla salute della persona e delle comunità locali: il SSN; la centralità della persona; l’universalità, l’eguaglianza e l’equità di accesso alle prestazioni e ai servizi; la globalità della copertura assistenziale: i LEA e l’appropriatezza delle prestazioni; il metodo della programmazione; il finanziamento pubblico dei LEA; la regionalizzazione e la leale collaborazione tra i livelli di governo; l’aziendalizzazione; i soggetti erogatori e le prestazioni; l’integrazione tra assistenza, formazione e ricerca; l’integrazione tra assistenza sanitaria e assistenza sociale. Libro bianco sui principi fondamentali del servizio sanitario nazionale

Il riconoscimento della responsabilità pubblica della tutela del diritto alla salute è conforme all’articolo 32 della Costituzione La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Distribuzione delle competenze: Livello statale: determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali, che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale; Livello regionale: la tutela della salute rientra nella competenza concorrente affidata alle Regioni.

Il principio della centralità della persona si estrinseca attraverso il riconoscimento di una serie di diritti fondamentali esercitabili da ciascun utente: diritto alla libertà di scelta del MMG e del luogo di cura, diritto di informazione e di partecipazione, diritto di opposizione, consenso informato e diritto alla riservatezza. Il diritto alla libertà di scelta del MMG e del luogo di cura ha significative conseguenze dal punto di vista finanziario: Domanda: si afferma il principio di libera scelta, Offerta: si incentiva una competizione virtuosa, tra gli erogatori, volta ad attrarre il maggior numero di pazienti, al fine di aumentare il proprio ricavo. Libertà di scelta del paziente ed elementi di competizione nel sistema

SSN: “complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio.” art. 1 Legge 23 dicembre 1978, n. 833 “l’equità del sistema, deve essere intesa non come capacità di dare tutto a tutti, ma di assicurare ciò che è necessario garantendo il superamento delle disuguaglianze sociali e territoriali.” PSN

Principi fondamentali:
La definizione dei LEA rappresenta la garanzia di una tendenziale parità di trattamento dei cittadini in ambito sanitario (prestazioni e risorse finalizzate al finanziamento delle stesse). Principi fondamentali: 1. universalità che richiede equità, sia dal lato dell’accesso ai servizi, sia dal lato del finanziamento attraverso la fiscalità generale; 2. globalità delle garanzie offerte, relative alla prevenzione, cura e riabilitazione a livello domiciliare e ambulatoriale e, quando necessario, ospedaliero e residenziale; 3. “portabilità” delle garanzie su tutto il territorio nazionale; 4. responsabilità pubblica, rispetto ai cittadini e agli altri livelli di governo, relativamente alle garanzie offerte e alla sostenibilità economica.

I LEA sono articolati nei seguenti tre livelli:
1. assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e lavoro; 2. assistenza distrettuale; 3. assistenza ospedaliera.

Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro
Profilassi delle malattie infettive e parassitarie Tutela della collettività e dei singoli dai rischi connessi con gli ambienti di vita, anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali Tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi con gli ambienti di lavoro Sanità pubblica veterinaria Tutela igienico sanitaria degli alimenti; sorveglianza e prevenzione nutrizionale Attività di prevenzione rivolte alla persona (vaccinazioni obbligatorie e raccomandate, programmi di diagnosi precoce) Servizio medico-legale

Assistenza distrettuale
A. Assistenza sanitaria di base medicina di base in forma ambulatoriale e domiciliare continuità assistenziale notturna e festiva B. Attività di emergenza sanitaria territoriale C. Assistenza farmaceutica erogata attraverso le farmacie territoriali fornitura di specialità medicinali e prodotti galenici classificati in classe A (e in classe C a favore degli invalidi di guerra) […] D. Assistenza integrativa fornitura di prodotti dietetici a categorie particolari fornitura di presidi sanitari ai soggetti affetti da diabete mellito E. Assistenza specialistica ambulatoriale prestazioni terapeutiche e riabilitative diagnostica strumentale e di laboratorio F. Assistenza protesica fornitura di protesi e ausili a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali

Assistenza distrettuale
G. Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare • assistenza programmata a domicilio • attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle donne, alle coppie e alle famiglie a tutela della maternità, per la procreazione responsabile e l'interruzione della gravidanza • attività […] rivolta alle persone con problemi psichiatrici e alle loro famiglie • attività riabilitativa […] rivolta alle persone con disabilità fisica, psichica e sensoriale • attività […] rivolta alle persone dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope o da alcool • attività […] rivolta a pazienti nella fase terminale • attività […] rivolta alle persone con infezione da HIV H. Assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale • attività […] rivolta alle persone anziane non autosufficienti • attività riabilitativa […] rivolta alle persone dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope o da alcool • attività […] rivolta alle persone con problemi psichiatrici, con disabilità fisica, psichica e sensoriale • attività […] rivolta a pazienti nella fase terminale, con infezione da HIV. I. Assistenza termale • cicli di cure idrotermali a soggetti affetti da determinate patologie

Assistenza ospedaliera
pronto soccorso B. degenza ordinaria C. day hospital D. day surgery E. interventi ospedalieri a domicilio F. riabilitazione G. lungodegenza H. raccolta, lavorazione, controllo e distribuzione degli emocomponenti e servizi trasfusionali I. attività di prelievo, conservazione e distribuzione di tessuti; attività di trapianto di organi e tessuti

A livello statale lo strumento principale di programmazione è il PSN.
La programmazione pluriennale è il metodo utilizzato per orientare e coordinare gli obiettivi e l’attività dei diversi livelli istituzionali coinvolti nel garantire la tutela della salute. A livello statale lo strumento principale di programmazione è il PSN. La programmazione sanitaria delineata nel PSN deve essere coerente con la programmazione economico-finanziaria dello Stato. A livello regionale lo strumento principale della programmazione è il PSR. Rappresenta il piano strategico degli interventi per gli obiettivi di salute e il funzionamento dei servizi per soddisfare le esigenze specifiche della popolazione regionale anche in riferimento agli obiettivi del PSN. Dai PSR discendono i piani sanitari locali finalizzati alla realizzazione degli obiettivi territoriali.

Il processo di regionalizzazione è iniziato con l’approvazione della seconda riforma della sanità e si è consolidato in seguito al riconoscimento della potestà legislativa con la modifica del titolo V del la Costituzione (art. 117) la tutela della salute è stata definita come materia a legislazione concorrente (Stato: determinazione dei principi fondamentali; Regioni: potestà legislativa) Patto di stabilità in materia sanitaria

Il processo di aziendalizzazione della sanità è iniziato nel 1992 con l’approvazione del D.Lgs. 502/1992 che ha stabilito che le USL diventassero aziende di diritto pubblico. Autonomia: organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale, tecnica Responsabilità della gestione ad un organo monocratico: Direttore generale Passaggio dalla contabilità finanziaria alla contabilità economico patrimoniale

Autorizzazione all’esercizio Autorizzazione alla realizzazione
Accordi Accreditamento Autorizzazione all’esercizio Autorizzazione alla realizzazione Finanziamento prestazioni a carico del SSN Erogazione prestazioni per nome e per conto del SSN Esercizio di attività sanitarie Realizzazione di strutture sanitarie L’accreditamento istituzionale è stato introdotto con la seconda riforma allo scopo di individuare, sulla base di predefiniti criteri di qualità, i soggetti erogatori per conto del SSN.

Modelli di riferimento per l’accreditamento istituzionale:
processo di accreditamento collegato alla programmazione sanitaria, prevedendo una fase di analisi preventiva del fabbisogno e della funzionalità delle strutture nell’ambito della programmazione sanitaria (Emilia Romagna, Friuli-Venezia Giulia, Toscana); processo come possesso dei requisiti minimi, non sono previsti strumenti di valutazione del reale fabbisogno e vi è una netta distinzione con il momento contrattuale (Lombardia e Liguria). Accreditamento volontario: JCI (Joint Commission International) e CCHSA (Canadian Council on Health Service Accreditation).

Il SSN vede una forte integrazione tra finalità di cura e di ricerca per il miglioramento della qualità e dell’efficacia delle prestazioni. Aziende ospedaliero universitarie Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico

prestazioni sociosanitarie:
Integrazione sociosanitaria: modalità di coordinamento delle prestazioni sociosanitarie, intese come tutte le attività atte a soddisfare, mediante percorsi assistenziali integrati, bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in grado di garantire, anche nel lungo periodo, la continuità tra le azioni di cura e quelle di riabilitazione. prestazioni sociosanitarie: prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, prestazioni sociosanitarie a elevata integrazione sanitaria.

Il Sistema sanitario in numeri….
UNA VISIONE D’INSIEME Fonte: attività gestionali ed economiche delle Asl e delle Aziende Ospedaliere Annuario statistico del SSN – ANNO 2007

Assistenza specialistica ambulatoriale Assistenza territoriale residenziale e semi residenziale Assistenza riabilitativa

Numero strutture di ricovero pubbliche e accreditate
Fonte: Annuario statistico del SSN – ANNO 2007

Posti letto degenza ordinaria

Posti letto day hospital e day surgery

Trend posti letto PL ordinari PL dh + ds PUBBLICI PRIVATI PUBBL. PRIV. n. x ab. 2003 3,5 50.060 0,9 25.560 2.488 0,5 2004 3,3 49.002 0,8 25.875 2.918 2005 3,2 48.140 26.855 2.990 2006 3,1 48.894 27.462 3.289 2007 46.454 28.008 3.567 Standard di riferimento (Patto salute ): 4,0 p.l. per 1000 abitanti (3,3 per acuti e 0,7 per non acuti) Fonte: Annuario statistico del SSN – ANNO 2007

Posti letto ospedalieri

P.l. per ab. ordinari e dh

Rapporto pubblico privato

Assistenza specialistica ambulatoriale Assistenza territoriale residenziale e semi residenziale Assistenza riabilitativa

Strutture di specialistica ambulatoriale – offerta 2007
N. strutture ambulatori e laboratori x abitanti di cui extra ospedalieri di cui pubblici Piemonte 453 10,4 68% 82% Valle d`aosta 3 2,4 67% 33% Lombardia 795 8,3 74% 39% Prov. Bolzano 55 11,3 80% 62% Prov. Trento 31 6,1 45% Veneto 457 9,6 83% 44% Friuli venezia giulia 139 11,5 81% Liguria 365 22,7 71% Emilia romagna 458 10,8 78% 59% Toscana 925 25,4 61% Umbria 104 11,9 75% 77% Marche 201 13,1 50% Lazio 900 16,4 85% 32% Abruzzo 169 12,9 37% Molise 51 16 88% 25% Campania 1445 25 92% 20% Puglia 681 16,7 38% Basilicata 115 19,4 79% Calabria 444 22,3 43% Sicilia 1674 33,4 94% 17% Sardegna 355 21,3 46% Italia 9820 16,6 84% 40%

Assistenza ospedaliera Assistenza specialistica ambulatoriale
Assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale Assistenza riabilitativa p.l. residenziali 82% posti letto semi res 18%

P.l. Assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale offerta
P.l. totale P.l. per abitanti 388 Anziani Disabili (psichici e fisici) Psichiatrici Terminali 71% 16% 13% 0%

P.l. Assistenza territoriale (res + semi res) per 100.000 abitanti

Assistenza ospedaliera Assistenza specialistica ambulatoriale
Assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale Assistenza riabilitativa p.l. residenziali 82% posti letto semi res 18%

Assistenza riabilitativa – posti letto
Totale PL Totale per per residenti ABRUZZO 1.835 140 BASILICATA 606 102 MOLISE 293 92 SARDEGNA 1.436 87 CAMPANIA 4.698 81 LAZIO 4.234 77 LOMBARDIA 6.009 63 MARCHE 933 61 TOSCANA 1.976 54 ITALIA 29.550 50 SICILIA 2.344 47 LIGURIA 709 44 CALABRIA 847 42 PUGLIA 1.584 39 FVG 440 36 UMBRIA 309 35 PROV. BOLZANO 110 23 PROV. TRENTO 83 16 VENETO 686 14 PIEMONTE 226 5 EMILIA ROMAGNA 192

Il Personale del SSN p.l. residenziali 82% posti letto semi res 18%

di cui Medici e Odontoiatri 106.817 di cui Personale Infermieristico
Personale del SSN Ruolo Sanitario Ruolo Professionale 1.594 Ruolo Tecnico Ruolo Amministrativo 75.996 Totale di cui Medici e Odontoiatri di cui Personale Infermieristico Fonte: Annuario statistico del Servizio Sanitario Nazionale (anno 2007).

IL FINANZIAMENTO DEL SSN
criteri generali: Il criterio del piè di lista, Il criterio della spesa storica Il criterio dei parametri espressivi del fabbisogno Il criterio del prezzo di trasferimento Il criterio legato alla capacità di entrata Il criterio della spesa attesa

Dal FSN ai FSR Il SSN è per definizione finanziato attraverso la fiscalità generale. La fissazione del fabbisogno sanitario (FSN) e il riparto delle risorse tra le varie Regioni (21 FSR) avviene a livello statale, e si articola nelle seguenti fasi: annualmente, la legge finanziaria individua il fabbisogno sanitario nazionale,espresso come percentuale del PIL, per erogare i LEA; fissato il fabbisogno nazionale, si procede alla determinazione del fabbisogno regionale (FSR). Il FSR viene definito sulla base del criterio della quota capitaria ponderata (valore medio pro-capite nazionale per assicurare la copertura del fabbisogno finanziario dei LEA) corretta sulla base di alcune variabili destinate a rappresentare il bisogno di assistenza di ogni singolo individuo (età; genere, limitatamente alla sola assistenza farmaceutica; tasso di mortalità perinatale e di mortalità infantile; densità abitativa) e moltiplicata per il numero di residenti in ciascuna Regione.

Dal FSR al finanziamento delle prestazioni
Il Legislatore nazionale ha definito le modalità di trasferimento delle risorse ai vari livelli, ma in seguito alla riforma del titolo V della Costituzione, nelle Regioni italiane si sono affermati modelli di trasferimento delle risorse profondamente diversi. Il modello tradizionale prevede: ASL finanziate a quota capitaria ponderata sulla base della popolazione residente. Prestazioni sanitarie di ricovero e di specialistica ambulatoriale sono finanziate a tariffa. In particolare le prestazioni ospedaliere, sia in regime di ricovero sia in regime di day hospital, sono remunerate in base a tariffe predefinite DRG. (forte incentivo alla sovrapproduzione e conseguente introduzione di tetti di spesa, da prevedere nei contratti che l’ASL stipula con gli erogatori, pubblici e privati, accreditati.)

Diagnosis Related Group
Il DRG è in grado di trasformare le cure fornite al singolo paziente in una prestazione omogenea dal punto di vista dell’assorbimento delle risorse. Il sistema è costruito sulla base delle informazioni contenute nella SDO e definisce circa 500 categorie finali di ricoveri. Ad ogni paziente può essere attribuito a un unico DRG. L’attribuzione del numero di DRG al paziente avviene sulla base della diagnosi principale di dimissione e da alcune caratteristiche legate al paziente o alle condizioni in cui viene dimesso (età del paziente; patologie secondarie determinate dall’insorgenza di complicanze; stato alla dimissione).

I sistemi di compartecipazione dei cittadini alla spesa
Obiettivo: disincentivare la domanda di prestazioni sanitarie. a fronte di un sistema di compartecipazione alla spesa, è previsto un articolato sistema di esenzioni legate alla situazione reddituale, all’età e alla condizione patologica. Prestazioni per cui è prevista compartecipazione: prestazioni specialistiche e diagnostiche non effettuate in regime di ricovero; accessi inappropriati al PS non seguiti da ricovero (codici bianchi) farmaci di fascia A distribuiti dalle farmacie convenzionate (solo per alcune regioni).

L’evoluzione in atto: il potenziamento delle cure primarie
Le cure primarie comprendono i servizi erogati dai MMG oltre a una sfera di servizi territoriali che rappresentano un’alternativa alla medicina specialistica di secondo e di terzo livello (ospedali e servizi specialistici ambulatoriali) ovvero, l’erogazione, al di fuori del contesto ospedaliero, di servizi di prevenzione, medicina generale, continuità assistenziale, assistenza domiciliare e assistenza residenziale. Dawson Report, 1920

L’evoluzione della medicina generale nel SSN
Elemento innovativo nella medicina generale è stato negli ultimi anni l’implementazione di forme associative (ACN ): forme associative libere e volontarie, configurabili come modelli organizzativi istituzionali, distinte in: – associazioni mediche, finalizzate alla condivisione delle modalità di lavoro e infrastrutture di assistenza (medicina in associazione, medicina di rete, medicina di gruppo); – associazioni non mediche (società di servizio, cooperative) per la gestione di beni e servizi di supporto; UTAP (unità territoriali di assistenza primaria), configurabili come legami strutturali da attivare a livello regionale in via sperimentale, in grado di dare risposte complesse al bisogno di salute.

Forma associativa Medicina in associazio. Medicina in rete Medicina di gruppo Numero partecipanti 3-10 3-8 Orari di apertura – 6 ore GG si 1 amb. 19 Condivisione linee guida Pdta Momenti revisione qualità interna Sistemi telematici prenotazione no Condivisione cartelle cliniche informatizzate Sede unica degli ambulatori obbligatoria (metà amb.) Condivisione di supporti tecnologici e strumentali Personale di segreteria e infermieristico comune Riconoscimento economico 2,58 4,7 7

Progetto Casa della Salute
Il Progetto CdS (Casa della Salute) nasce nel 2004 da una proposta maturata presso lo SPI-CGIL ed elaborata successivamente dal Dipartimento Itaca dell’Università la “Sapienza”. La CdS si presenta come un insieme di attività organizzate in aree specifiche di intervento profondamente integrate fra loro: Struttura unica, polivalente e funzionale, organizzata al fine di erogare l’insieme delle cure primarie e di garantire la continuità assistenziale con l’ospedale e le attività di prevenzione. Risorse umane: coinvolge il personale del distretto tecnico-amministrativo, il personale del distretto infermieristico, della riabilitazione, dell’intervento sociale, i medici di base con il loro studio associato e gli specialisti ambulatoriali. Attività: la CdS è chiamata a garantire: tutti gli accertamenti diagnostico-strumentali di base 7 giorni su 7 e per almeno 12 ore al giorno; l’attivazione di procedure di teleconsulto e di telemedicina, in grado di supportare diagnosi specialistichedi secondo livello

Progetto Casa della Salute
Obiettivi: realizzare la presa in carico del cittadino per tutte le attività sociosanitarie che lo riguardano; sostenere la prevenzione primaria, secondaria e terziaria, l’educazione sanitaria e le corrette pratiche di autogestione delle malattie croniche; attivare un’assistenza domiciliare delle cure a forte integrazione multidisciplinare; istituzionalizzare la partecipazione dei cittadini, garantita attraverso procedure certe, codificate e periodicamente verificate.

Il modello assistenziale: il CCM per la presa in carico dei pazienti cronici
concetto di patient-centered primary care: facilità di accesso alle cure, intesa come tempestività della risposta, rapidità di comunicazione con i professionisti, via telefono o ecc.; coinvolgimento del paziente nelle scelte e nella gestione delle cure, in termini di supporto all’autocura, counseling, facilità di accesso ai propri dati personali ecc.; proattività degli interventi, per esempio nell’utilizzo di registri di patologia, di sistemi di programmazione delle visite e di allerta dei pazienti che ne agevolino il follow-up ecc.; coordinamento delle cure tra i diversi professionisti e la continuità dell’assistenza tra differenti livelli organizzativi, per esempio tra ospedale e territorio.

Il CCM (Chronic Care Model) viene indicato a livello internazionale come la possibile guida per il miglioramento della gestione delle malattie croniche. Aspetto caratterizzante: applicazione dei principi della medicina d’iniziativa. Enfasi posta sul paziente, protagonista informato e qualificato a gestire la propria malattia. A supporto del paziente è previsto un team multidisciplinare, preparato e proattivo.

Nello sviluppo di una buona assistenza per i pazienti cronici, è importante agire su sei fondamentali elementi. 1. L’organizzazione sanitaria. 2. Le risorse della comunità. 3. Un efficace supporto all’auto-cura e legami con le risorse della comunità patientoriented aiutano a diffondere le informazioni consentendo al paziente e ai suoi familiari di affrontare le difficoltà di convivere con la propria malattia. 4. Un’efficace gestione della patologia cronica. A tal fine è necessario un sistema di erogazione adeguatamente organizzato supportato dai legami esterni con la comunità di riferimento. 5. Il supporto alle decisioni. 6. I sistemi informativi.

Elemento essenziale del modello è la stratificazione dei pazienti sulla base del livello di rischio. A ciascun livello di rischio viene fatto corrispondere un modello assistenziale. Livello 1. Considera i pazienti cronici con un buon controllo della malattia. Livello 2. Considera pazienti ad alto rischio di scompenso Livello 3. Considera pazienti con pluripatologie complesse e alti livelli di consumo di prestazioni sanitari e sociali Alcuni elementi di riflessione: La necessità di una completa ridefinizione del sistema di assistenza in termini di pratiche e di educazione al self-management; l’inifluenza della dimensione dell’organizzazione sanitaria sull’efficacia del modello, sebbene grandi e piccole strutture esprimano punti di forza e criticità differenti.

L’ospedale di comunità
L’OdC (ospedale di comunità) è un particolare livello di offerta di servizi intermedi, che si colloca tra l’assistenza di base e i servizi ospedalieri. Mission: garantire la continuità dell’assistenza di persone che non possono rimanere al domicilio e hanno bisogno di un ambiente protetto. Il livello di offerta è particolarmente adatto per il trattamento delle patologie croniche (le procedure clinico-assistenziali sono tipicamente a media-bassa intensità) L’OdC rappresenta l’anello di congiunzione fra la realtà ospedaliera e il territorio, costituendo il modello organizzativo distrettuale a maggiore intensità sanitaria (Aulizio, 2000).

L’ospedale di comunità
La Federazione Italiana MMG ha elaborato le linee guida sugli aspetti caratterizzanti: gestione dei pazienti da parte dei MMG; esecuzione di procedure clinico-assistenziali a media-bassa medicalizzazione; forte integrazione con il distretto; risposta sanitaria appropriata per patologie croniche che presentano momentanei scompensi o riacutizzazioni; risposta alternativa alle situazioni in cui il ricovero ospedaliero tradizionale presenterebbe un elevato rischio di inappropriatezza.

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