Le infezioni febbrili delle vie urinarie

Presentazione sul tema: "Le infezioni febbrili delle vie urinarie"— Transcript della presentazione:

1 Le infezioni febbrili delle vie urinarie
Casi clinici del mercoledì 11/11/2015 Tutor AIF Prof. C. Pecoraro Dott.ssa I. Parente Dott.ssa I. Luongo

2 Perché parlare di IVU? È stato pubblicato recentemente su Archives of Disease in Childhood (online first)1, un interessante lavoro che riporta i risultati di un’indagine che ha coinvolto i pediatri delle cure primarie di diverse nazioni europee. L’indagine è stata condotta con l’utilizzo di un questionario (somministrato via web), allo scopo di valutare il livello di conoscenza, le attitudini e i metodi per la diagnosi, il trattamento e la gestione complessiva delle infezioni delle vie urinarie (IVU) nel bambino di età 1-36 mesi. La gestione delle IVU in età pediatrica nell’ambito delle cure primarie, ci ricordano gli Autori, ha delle difficoltà dovute al fatto che l’identificazione precoce dell’infezione può essere problematica, la sintomatologia può non essere specifica e i campioni di urina difficili da ottenere. Inoltre, la gestione è controversa anche perché manca un consensus su alcuni aspetti cruciali: la diagnosi, l’uso delle indagini radiologiche, l’uso degli antibiotici. Di recente sono state pubblicate, in maniera indipendente, le Linee Guida (LG) aggiornate di varie Società scientifiche: delNational Institute for Health and Care Excellence UK (NICE)2, dell’American Academy of Pediatrics (AAP)3 e dell’Italian Society of Paediatric Nephrology (ISPN)4,5. Manca però tra queste LG un accordo su alcuni aspetti cruciali: come si raccoglie il campione di urine, quando effettuare l’ecografia e la cistouretrografia minzionale e quando pre-scrivere la profilassi antibiotica. La discrepanza principale per quanto riguarda l’approccio dopo un primo episodio di IVU riguarda quale sia il significato clinico a lungo termine della presenza di reflusso vescico-ureterale (RVU) e delle possibili cicatrici renali. Gli Autori fanno anche notare che le LG della NICE e alcune parti di quelle ISPN sono complesse e difficili da ricordare nella pratica clinica quotidiana. 

3 Dimensioni del problema
1% delle consultazioni ambulatoriali ed il 10% dei ricoveri ospedalieri Elevato rischio (10- 12% dei casi) che un bambino con IVU ha di sviluppare un danno parenchimale renale 21% dei bambini con pielonefrite cronica arrivano alla dialisi 15% dei bambini con IVU sviluppa ipertensione La prevalenza di IVU in bambino d’età inferiore ai 2 anni con febbre senza segni di localizzazione è circa il 5%; nei primi tre mesi di vita l’incidenza è maggiore nei maschi,con un rapporto che va da 2:1 a 5:; dai 2 mesi ai 2 anni d’età femmine e maschi non circoncisi presentano la stessa probabilità di presentare IVU. Pertanto non è più il sesso a rappresentare un fattore di rischio ma piuttosto l’età. 3

4 LINEE GUIDA IVU Le linee guida a riguardo sono molteplici e non sempre concordi tra loro. Nella pratica clinica italiana, si utilizzano le NICE come linea guida generale che riguarda tutti i pz pediatrici e le SINP per quanto riguarda la prima infezione febbrile nei bambini tra i 2 e i 36 mesi

5 Raccomandazioni chiave
Segni e Sintomi Anamnesi ed Esame Clinico Raccolta Urine Tests laboratorio Trattamento della fase acuta Diagnostica per Immagini Profilassi Antibiotica Le linee guida della NICE riportano le seguenti raccomandazioni chiave

6 Quando sospettare una IVU?
Table 1 is a guide to the symptoms and signs that infants and children present with. Riguardo I segni e sintomi, nelle NICE viene stressata la differenza del quadro sintomatologico dei pz con IVU a seconda dell’età. Viene raccomandato dunque di eseguire un esame urine a bambini con febbre >= 38 senza altri segni di localizzazione o a quelli che, pur avendo altri segni di localizzazione non ri spondano adeguatamente alla terapia.

7 Anamnesi: Debole flusso urinario Storia suggestiva di pregresse IVU
Febbre ricorrente d’origine sconosciuta Diagnosi prenatale di anomalie renali Anamnesi familiare positiva per RVU o malattie renali Costipazione Scarsa crescita Alterazioni dello svuotamento vescicale Vescica neurologica Massa addominale Lesioni spinali Ipertensione arteriosa All’anamnesi va sottolineato come vadano cercati fattori di rischio quali:

8 Quando sospettare una IVU ?
La SINP, sulla falsa riga delle NICE, raccomanda esecuzione di esame urine in caso di febbre senza localizzazione e nei bambini con sintomatologia suggestiva. La febbre, soprattutto nei bambini più piccoli, può essere l’unico sintomo. La febbre elevata > 39 °C è considerata fattore di rischio e marker di coinvolgimento parenchimale. In AAP qualora un bambino febbrile senza segni di localizzazione necessiti di antibioticoterapia, vada prima valutata la possibilità di una IVU. SINP

9 DIAGNOSI

10 Urine sampling A plastic bag attached to the cleaned genitalia is the technique used most often in daily practice. It is helpful when the culture result is negative. For clean-catch urine collection, the infant is placed in the lap of a parent or nurse holding a sterile foil bowl underneath the infant’s genitalia. This is time consuming and requires careful instructing of the parents. There seems to be a good correlation between the results of a urine culture obtained by this method and by suprapubic bladder aspiration Riguardo la metodologia di diagnosi una volta posto il sospetto di IVU, le SINP in accordo con le NICE e le più recenti ESPU, concordano nell’utilizzare in prima istanza una metodica non invasiva. In particolare, le SINP , in particolare, sottolineano come metodica di prima istanza, il mitto intermedio che può essere sostituito da CV o sacchetto a seconda delle condizioni cliniche del pz. [Grado A]. La puntura sovrapubica (PS), considerata il gold standard, di fatto non viene eseguita perché è una metodica invasiva; presenta una percentuale di successo variabile dal 23% al 90% essendo operatore-dipendente; la percentuale si eleva al 100% solo se eseguita sotto guida ecografica, e quindi comporta costi elevati3 [Grado A]. Tale metodica non può essere proposta come scelta routinaria o nelle cure primarie. Il cateterismo vescicale ha una specificità tra l’83% e l’89% se comparata alla PS, la specificità aumenta al % se si considera positiva una crescita > 1000 UFC1. La raccolta pulita con mitto intermedio presenta sensibilità dal 75% al 100% e specificità dal 57% al 100% se comparata con la PS. However, there may be no acceptable alternative to SPA for boys with moderate or severe phimosis or girls with tight labial adhesions. Lavare accuratamente le mani con acqua e sapone; Pulire accuratamente e ripulire i genitali esterni con acqua e sapone (nel maschio, dopo aver retratto completamente la cute del glande; nella donna tenendo distanziate le grandi labbra con una mano, pulire con l’altra mano dall’avanti all’indietro; Risciacquare con acqua corrente; Urinare scartando il primo getto (circa 20 ml) e, senza interrompere la minzione, raccogliere direttamente nel contenitore il mitto intermedio; Richiudere il contenitore, avvitando accuratamente il tappo. SINP

11 Solo per dovere di cronaca, ricordiamo che le AAP risultano molto più aggressive riguardo la metodica di raccolta del campione

12 • cateterismo vescicale Mitto intermedio/urinary bag 10.000 UFC/ml;
Una volta raccolto il campione di urine va effettuato uno stick. A seconda della presenza di nitriti ed esterasi avremo una maggiore o minore probabilità di IVU SINP SINP

13 Esami ematochimici?

14 In the published guidelines and in the most recent literature C reactive protein and
WBC are not considered useful diagnostic tools to identify renal parenchymal involvement, because of a low specificity. If a blood analysis is prescribed, procalcitonin is considered the best test to diagnose the level of infection SINP In merito agli esami ematochimici da eseguire nel sospetto di IVU, nelle linee guida di riferimento e nella letteratura più recente non viene presa in considerazione l’esecuzione di esami ematici quali PCR e conta dei globuli bianchi per la distinzione tra IVU alta o bassa, perché i due test sono poco correlati alla sede dell’infezione [Grado B]. Qualora si decida l’esecuzione di esami ematici, la procalcitonina risulta essere l’esame più affidabile per la definizione della sede. Una infezione urinaria documentata in presenza di febbre superiore a 38° deve essere considerata localizzata alle alte vie urinarie. Pecile P et al, Pediatrics 2004 14

15 TERAPIA

16 Riguardo la terapia da attuare, tutti sono d’accordo nel suggerire un’antibioticoterapia sulla base delle resistenze del territorio da adattare a seconda dell’antibiogramma. Può essere instaurata una tx per os o per ev senza differenze a seconda dei casi. LA durata della terapia deve essere di 7-14 gg.

17 Are oral antibiotics as effective as a combination of injected and oral antibiotics for kidney infections in children? Strohmeier Y, Hodson EM, Willis NS, Webster AC, Craig JC, Online: 28 July COCHRANE REVIEW If oral antibiotics were as effective as combined oral and injected antibiotics to treat children for kidney infection. Evidence from 27 studies (4452 children). The last literature search date: April Results: children aged over one month with acute pyelonephritis can be treated effectively with oral antibiotics (cefixime, ceftibuten or amoxicillin/clavulanic acid) or with short courses (two to four days) of intravenous (IV) therapy followed by oral therapy If IV therapy with aminoglycosides is needed, single daily dosing is safe and effective. Riguardo l’efficacia di abterapia per os vs la tx parenterale, questa è una recente cochrane del 2014 con bambino di aspetto settico, con vomito, iperpiressia, disidratazione di grado medio o severo, e previsione di scarsa compliance, va iniziata terapia parenterale utilizzando antibiotici come il cefotaxime, il ceftriaxone o un aminoglicoside per 2-4 giorni, seguita da un antibiotico orale per una durata totale di 10 giorni.

18 IMAGING Riguardo l’imaging, risulta esserci grande disconrdanza tra le diverse linee guida…

19 First febrile UTI US Abnormal No risk factors and/or Risk factors:
ISPN US Abnormal and/or Risk factors: Abnormal prenatal US First degree relative with VUR Septicemia Chronic kidney disease Age < 6 mo. in a male infant Likely non-compliance of the family Abnormal bladder emptying No clinical response to correct antibiotic treatment within 72 hrs Bacteria other than E.coli Normal No risk factors No necessary further imaging L’approccio proposto dalla SINP e dall’AAP è di praticare US alla prima UTI febbrile e solo successivamente se presenti fattori di rischio e o US è patologica si deve provvedere a praticare una cistografia minzionale e/o eventualmente un DMSA. In tal senso, l’approccio SINP sembra essere più aggressivo rispetto alle NICE… 2nd febrile UTI Further imaging ( cystography, renal radionuclide scan) 19

20 Per le quali specifiche sono le indicazioni all’ecografia (utile per escludere uropatie ostruttive, per identificare bambini con rene unico o ectopico e per evidenziare un danno renale di media entità secondario a pielonefrite) da eseguire solo per UTI atipiche e ricorrenti  Ritardata o insoddisfacente risposta al trattamento della prima IVU febbrile  Massa addominale o anomalie minzionali  Prima IVU febbrile causata da microrganismi diversi da E. Coli  IVU ricorrenti n bambini che hanno avuto una risposta soddisfacente alla terapia della prima IVU febbrile  Ogni bambino con prima IVU febbrile che non può essere adeguatamente seguito in follow-up

21 Ma meno aggressive rispetto alle ESPU, che hanno proprosto di praticare imaging di secondo livello nei casi di maschi <12 mesi con eco-, femmine, US patologica, UTI complicate

22 PROFILASSI Riguardo la profilassi,

23 ISPN Le SINP, in accordo con le AAP, suggeriscono di profilassare reflussi di grado >= 3, pz con IVU recidivanti.

24 Tutti i reflussi! Nessun reflusso!
MA in realtà la letteratura si è espressa nelle maniere più disparate, proponendo profilassi a tutti i reflussi/ a nessun reflusso/ solo a reflussi dal 3° grado Nessun reflusso!

25 Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 209–231 (2015)
Molti trial sono stati effettuati a tal proposito. Questi sono quelli più importanti. Alcuni si sono espressi a favore della profilassi, altri, di contro, non hanno rilevato efficacia nella profilassi indipendentemente dal grado di reflusso. One of the rather controversial areas in the management of recurrent UTI is antimicrobial prophylaxis. Initially, when the association between pyelonephritis and VUR was recognized, treatment for VUR was thought to prevent renal scarring and its associated long-term complications [100]. Antimicrobial prophylaxis was proposed as a method to prevent recurrent UTI and subsequent renal damage. Surgery was performed for patients who had persistent VUR or developed UTI despite antimicrobial prophylaxis. This strategy was thought to prevent the development of renal scars, thereby reducing the incidence of hypertension, pre-eclampsia and end-stage renal disease [101]. Several studies published over the last two decades have challenged this notion [65,102]. Many studies have demonstrated that pyelonephritis can develop even in the absence of VUR [63,64]. Earlier studies, which reported a high prevalence of renal scars among children with recurrent UTI, were performed at a time when antenatal imaging was not widely available [103]. With the implementation of routine third-trimester ultrasonography, most congenital renal abnormalities (including antenatal hydronephrosis) began to be detected before the development of a UTI [72–75]. Prospective studies performed in children withoutany urinary tract malformations (other than VUR) failed to reveal any association between the development of pyelonephritis and subsequent renal dysfunction [104,105]. These studies suggested that pyelonephritis often resulted in the formation of small cortical scars, which were inconsequential in the long run [9]. Studies performed in adolescents with chronic renal failure also observed that recurrent pyelonephritis was not a leading cause of end-stage renal disease [106]. In the light of these studies, the actual benefit of antimicrobial prophylaxis for children with VUR became questionable. Several randomized controlled trials were completed between the years 2006 and Results of four randomized controlled trials failed to show any benefit of antimicrobial prophylaxis [107–109]. On the other hand, three randomized controlled trials were able to demonstrate statistically significant,but clinically modest, benefit from TMP–SMX prophylaxis (TABLE 3) [21,47,110]. Three different meta-analyses and/ or systematic reviews were published during the same period and gave conflicting conclusions (TABLE 4) [111–114]. The most recent systematic review by Williams and Craig reported that antimicrobial prophylaxis likely provided a modest reduction in the frequency of recurrent UTI [111]. However, this conclusion was based on the results of only two randomized controlled trials, of which one did not report any statistically significant benefit of antimicrobial prophylaxis [47,107]. Williams and Craig argued that pooled results inclusive of other randomized trials provided imprecise point estimates with marked heterogeneity [111]. Consistent with their observation, the largest (and also the most recent) randomized study, the RIVUR trial, showed a modest reduction in recurrence of UTI in children administered TMP–SMX prophylaxis (BOX 3) [21]. (It is noteworthy that this study had not been completed when the systematic review by Williams and Craig was published in 2011.) A meta-analysis of all seven trials shows a definitive benefit of prophylactic antibiotics (FIGURE 3). While some reduction in the frequency of recurrent UTI may be achieved with TMP–SMX prophylaxis, this benefit has to be weighed against the potential harms associated with antimicrobial prophylaxis. There were fewer side effects associated with TMP–SMX prophylaxis in most randomized trials [21,47,107]. However, this risk of adverse effects should be considered in conjunction with the need to administer 16 patientyears of TMP–SMX to prevent a single UTI (as inferred from the RIVUR study) [21]. Evaluation and management of recurrent urinary tract infections in children: state of the art Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 209–231 (2015)

26 Il più importante trial ad oggi è il RIVUR, secondo cui la profilassi riduce del 50% le recidive di UTI. Ma non riduce la formazione di renal scars

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28 PREDICT Giovanni Montini e il gruppo di studio ESCAPE Profilassi antibiotica e danno renale nelle anomalie congenite del rene e delle vie urinarie Studio prospettico, controllato, randomizzato, open-label, multicentrico. Obiettivo Principale Valutazione dell’efficacia della profilassi antibiotica iniziata in lattanti con reflusso vescico-ureterale di III-V, iniziata prima dell’insorgenza della prima infezione urinaria sintomatica. Obiettivi secondari 1. Valutazione del ruolo delle infezioni sintomatiche e febbrili delle vie urinarie nell’insorgenza e nella progressione del danno renale e nell’evoluzione della funzione renale. 2. Valutazione della storia naturale della funzione renale in pazienti pediatrici con anomalie congenite del rene o delle vie urinarie nei primi 5 anni di vita. 3. Valutazione dell’evoluzione naturale del reflusso vescico-ureterale durante i primi 5 anni di vita e della sua correlazione con l’insorgenza di Infezioni delle vie Urinarie, cicatrici renali o peggioramento della funzione renale. 4. Valutazione dell’ipotetica influenza di una terapia antibiotica somministrata nei primi mesi di vita sul Body Mass Index (BMI) valutato al 2° e al 5° anno di vita.

29 Gruppo A: non in terapia con profilassi antibiotica, gruppo di controllo Gruppo B: profilassi antibiotica per 24 mesi

30 DALLA TEORIA ALLA PRATICA…

31 Caso Clinico Marco ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8 mesi presenta un episodio febbrile. Alla visita presenta: Buone condizioni generali TC 38.7, da circa 24 ore esame obiettivo negativo Eseguite tutte le vaccinazioni consigliate

32 Come mi comporto? Vigile attesa Eseguo stick urine Prescrivo esame urine + urocoltura + esami ematochimici (emocromo, VES, PCR) Ricovero ospedaliero

33 PS 1015,PH 5, GB ++, Nitriti Positivo
Come mi comporto? Eseguo stick urine PS 1015,PH 5, GB ++, Nitriti Positivo

34 Come mi comporto? Ricovero ospedaliero Prescrivo esame urine + urocoltura + esami ematochimici (emocromo, VES, PCR) Prescrivo urinocoltura Vigile attesa

35 Prescrivo urinocoltura 106 E. Coli
Come mi comporto? Prescrivo urinocoltura 106 E. Coli

36 Come ottengo il campione di urine?
Puntura sovrapubica Cateterismo vescicale Mitto intermedio Sacchetto perineale

37 Come ottengo il campione di urine?
Mitto intermedio Sacchetto perineale

38 Pratico esami strumentali? Se sì, quale?
ECOGRAFIA CISTOGRAFIA SCINTIGRAFIA CON DMSA NIENTE

39 Pratico esami strumentali? Se sì, quale?
ECOGRAFIA

40 Caso clinico Marco ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8 mesi diagnosi di IVU febbrile da E Coli. Ecografia renale eseguita 15 giorni dopo l’infezione urinaria evidenzia un quadro normale

41 Come procedo? Prescrivo profilassi antibiotica e urinocolture di controllo Prescrivo profilassi e richiedo cistografia minzionale Prescrivo profilassi e richiedo scintigrafia con DMSA Osservazione clinica consigliando esame urine in caso di febbre

42 Come procedo? Osservazione clinica consigliando esame urine in caso di febbre

43 Caso clinico 2 Salvatore ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 3 mesi diagnosi di IVU febbrile da E. Coli Ecografia renale eseguita 15 giorni dopo l’infezione urinaria evidenzia un quadro normale

44 Pratico ulteriori esami strumentali?
ECOGRAFIA A DISTANZA CISTOGRAFIA SCINTIGRAFIA CON DMSA OSSERVAZIONE

45 Pratico ulteriori esami strumentali?
OSSERVAZIONE

46 Caso clinico 2 Salvatore ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 3 mesi diagnosi di IVU febbrile da E. Coli Ecografia renale eseguita 15 giorni dopo l’infezione urinaria evidenzia un quadro normale. A 8 mesi IVU febbrile da E. Coli 106

47 Pratico esami strumentali? Se sì, quale?
ECOGRAFIA CISTOGRAFIA SCINTIGRAFIA CON DMSA NIENTE

48 Pratico esami strumentali? Se sì, quale?
CISTOGRAFIA

49 Caso clinico Salvatore ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 3 mesi diagnosi di IVU febbrile da E. Coli Ecografia renale eseguita 15 giorni dopo l’infezione urinaria evidenzia un quadro normale. A 8 mesi IVU febbrile da E. Coli 106 Pratica Cistografia minzionale: RVU sinistro III

50 Come procedo? Prescrivo profilassi antibiotica e urinocolture di controllo e in caso di febbre Prescrivo profilassi e richiedo scintigrafia con DMSA Osservazione clinica consigliando esame urine in caso di febbre

51 Come procedo? Prescrivo profilassi antibiotica e urinocolture di controllo e in caso di febbre

52 TAKE HOME MESSAGES L’alta prevalenza delle IVU ne fa un tema molto importante in pediatria; Raccolta urine deve essere adeguata e la valutazione dell’esame urine ragionata; Terapia in acuto per os paragonabile alla parenterale; Praticare sempre ecografia reni e vie urinarie alla prima IVU febbrile; Problematica della profilassi in divenire

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