La componente vascolare nella malattia di Alzheimer: un caso clinico

Presentazione sul tema: "La componente vascolare nella malattia di Alzheimer: un caso clinico"— Transcript della presentazione:

1 La componente vascolare nella malattia di Alzheimer: un caso clinico
28/05/12 La componente vascolare nella malattia di Alzheimer: un caso clinico 1

2 Prima visita presso l’Unità di Valutazione Alzheimer (UVA)
28/05/12 Prima visita presso l’Unità di Valutazione Alzheimer (UVA) 30 luglio 2007 Motivo della visita: da circa un anno Celestina, 80 anni, lamenta transitoria sensazione di vertigine con difficoltà alla deambulazione e senso di sbandamento della durata di alcuni minuti e a regressione spontanea. Lamenta inoltre deficit ingravescente di memoria, senza particolare impatto funzionale (ADL e IADL 0, funzioni perse). APR Cardiopatia ischemica postinfartuale (IMA anteriore nel 1991, trattato con terapia medica), ipertensione arteriosa sistemica, dislipidemia. Nel giugno 2006 ricovero ospedaliero per ipotensione arteriosa sintomatica, riscontro ECG-Holter di blocco seno-atriale in corso di terapia con beta-bloccante. Pregresso riscontro di ipotiroidismo. 2

3 Esame obiettivo neurologico: non focalità.
28/05/12 Esame obiettivo neurologico: non focalità. Valutazione neuropsicologica: decadimento cognitivo di grado lieve, caratterizzato da deficit di attenzione, memoria e in alcune aree del linguaggio. Tono dell’umore depresso. MMSE: 21/30 Test dell’orologio: 1/3 GDS: 10/15 Conclusioni Terapia con sertralina. Richiesta esami ematochimici usuali e RMN. 3

4 Controllo UVA 26 novembre 2007
28/05/12 Controllo UVA 26 novembre 2007 L’inserimento della sertralina è stata ben tollerata e ha determinato un effetto positivo sui sintomi psichici. Invariati, secondo i familiari, i lievi deficit mnesici che, peraltro, non hanno impatto funzionale. La RMN dell’encefalo evidenzia una encefalopatia vascolare sottocorticale senza evidente atrofia. Gli esami ematochimici e l’ECG sono nella norma. La valutazione neuropsicologica evidenzia lieve deficit di attenzione e MLT, conservato il linguaggio, il ragionamento, l’aprassia ideomotoria e costruttiva. MMSE: 23/30 CDT: 10/10 4

5 28/05/12 Controllo UVA 27 agosto 2009 Riferito lieve peggioramento dei deficit mnesici con iniziale impatto funzionale (errori nella cucina e gestione dei farmaci). Terapia in atto: Sotalex® 80 ¼ + ¼ cp; Elan® 40 ½ cp; Ascriptin® ½ cp; Torvast® 10 1 cp; Zoloft® 50 1 cp (da circa due anni). La valutazione neuropsicologica mostra lieve disorientamento temporale, deficit di astrazione e calcolo, nella norma la MBT e MLT, conservato il linguaggio, il ragionamento, aprassia costruttiva (al MMSE 21/30). Utile un controllo della RMN dell’encefalo (quando possibile). 5

6 Controllo UVA 9 febbraio 2010
28/05/12 Controllo UVA 9 febbraio 2010 Progressivo peggioramento sia funzionale sia cognitivo con episodio di delirium (in PS per episodio di caduta; riscontro di contusione anca dx in coxartrosi con infrazione gran trocantere; letto-poltrona per 20 gg. Poi recupero graduale della deambulazione, anche se in modo incompleto). La valutazione neuropsicologica odierna mostra discreto orientamento temporale, deficit di astrazione e calcolo, nella norma la MBT e MLT, conservato il linguaggio, il ragionamento, aprassia costruttiva (al MMSE 22/30, 22,4 corretto per età e scolarità; stabile rispetto alla valutazione precedente). 6

7 Controllo UVA 9 febbraio 2010
28/05/12 Controllo UVA 9 febbraio 2010 RMN encefalo (21 gennaio 2010) conferma la presenza di diffusa iperintensità della sostanza bianca da ipoafflusso vascolare cronico, lesione ischemica in sede pontina e lacune stabilizzate ndb; evidente atrofia cortico-sottocorticale, con interessamento dell’ippocampo. 7

8 Controllo UVA 9 febbraio 2010
28/05/12 Controllo UVA 9 febbraio 2010 Malattia di Alzheimer (lieve, CDR 1) con encefalopatia vascolare associata Cardiopatia postinfartuale (1991) Ipertensione arteriosa e dislipidemia Pregresso riscontro di blocco seno-atriale (in terapia con beta-bloccante) (giugno 06) Coxartrosi con disturbo secondario della marcia Inizia DONEPEZIL 5 mg Inizia riabilitazione cognitiva e motoria in Day Hospital 8

9 Ricovero Day Hospital riabilitativo
28/05/12 Ricovero Day Hospital riabilitativo INGRESSO 12 febbraio 2010 DIMISSIONE 2 aprile 2010 INGRESSO DIMISSIONE COGNITIVITÀ PESO CORPOREO MMSE (punteggio grezzo): 20/30 MMSE (punteggio grezzo): 24/30 Kg 64,0 STATO FUNZIONALE BODY MASS INDEX IADL (e Brody): 3/8 Pressione arteriosa sistemica (mmHg) BADL (Katz index): 3/6 160/80 115/60 PPT: 14/28 PPT: 12/28 BARTHEL INDEX: 60/100 TINETTI andatura: 10/12 equilibrio: 14/16 equilibrio: 13/16 Totale: 24/28 Totale: 23/28 DISTURBI COMPORTAMENTO GDS (Yesavage): 13/30 GDS (Yesavage): 11/30 STAI forma Y1: 28/80 STAI forma Y2: 42/80 STAI forma Y1: 29/80 STAI forma Y2: 41/80 NPI: 3 (depressione) 9

10 28/05/12 Controllo UVA 10 maggio 2010 La valutazione neuropsicologica odierna conferma i miglioramenti osservati: mostra discreto orientamento temporale e spaziale, deficit di astrazione e calcolo, nella norma la MBT e MLT, conservato il linguaggio, il ragionamento, aprassia costruttiva (al MMSE 24/30, 24,4 corretto per età e scolarità; migliorato rispetto alla valutazione precedente). Prosegue con DONEPEZIL 5 mg 1 cp dopo colazione. Prosegue Day Hospital (2 volte all’anno). 10

11 Controllo UVA 13 gennaio 2015 Vedova, vive al domicilio con badante
28/05/12 Controllo UVA 13 gennaio 2015 Vedova, vive al domicilio con badante Terapia con DONEPEZIL 5 mg 1 cp e Trittico® gtt malattia di Alzheimer con encefalopatia vascolare associata, complicata da disturbi comportamentali artrosi polistazionale disturbo della marcia e dell’equilibrio a genesi polifattoriale cardiopatia ischemica post infartuale (IMA anteriore nel 1991) ipertensione arteriosa sistemica dislipidemia ipotiroidismo MMSE: 10/30 IADL: 8/8 perse Barthel Index: 30/100 Tinetti: 10/28 NPI: 14 (sundown syndrome, insonnia) 11

12 Evoluzione MMSE novembre 2007 – gennaio 2015
28/05/12 Evoluzione MMSE novembre 2007 – gennaio 2015 12

13 Patogenesi e clinica della demenza vascolare
28/05/12 Patogenesi e clinica della demenza vascolare 13

14 Sovrapposizione della malattia di Alzheimer con la demenza vascolare
28/05/12 Sovrapposizione della malattia di Alzheimer con la demenza vascolare Mista Possibile Probabile AD Placche amiloidi Fattori genetici Degenerazione neurofibrillare VaD Stroke/TIA Ipertensione Diabete Ipercolesterolemia Cardiopatia AD/CVD mista Degenerazione neurofibrillare Diabete Ipercolesterolemia Modificato da Kalaria RN, Ballard C. Alzheimer Dis Assoc Disord 1999;13(Suppl 3):S 14

15 Demenza vascolare: evoluzione concettuale
28/05/12 Demenza vascolare: evoluzione concettuale 1974, Hachinski VC, et al. – Multi-infarct dementia (MID) coined. ICD and DSM based on this 1980s/1990s – MID just one of many causes of vascular dementia (e.g. subcortical disease) 1992/1993 – Consensus criteria for VaD published 1990s – Considerable overlap between risk factors for AD and vascular dementia 1990s – Considerable overlap between AD and vascular pathology, recognition mixed cases most common in community samples (MRC/CFAS 2001) Dementia not appropriate term (requires memory deficit) 2003, O’Brien JT, et al. – Vascular Cognitive Impairment (IPA) 15

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21 Fattori di rischio vascolare ed eventi cerebrovascolari (ECV)
28/05/12 Aβ Fattori di rischio vascolare ed eventi cerebrovascolari (ECV) Danni neuronali Predominanza temporoparietale Predominanza frontale Deficit cognitivi predominante deterioramento della memoria predominante deficit esecutivo Forma mista Malattia di Alzheimer Demenza vascolare Percorsi indipendenti della malattia di Alzheimer e della malattia vascolare: modello basato sull’autopsia Studi autoptici suggeriscono che la malattia di Alzheimer e la malattia vascolare aumentano il rischio di AD mediante percorsi indipendenti e aggiuntivi. Poiché entrambe le patologie sono spesso concomitanti e i fattori di rischio vascolare (come ipertensione e diabete) rappresentano fattori di rischio di AD ben noti, la demenza mista viene spesso considerata il tipo più frequente di demenza. Modificato da Villeneuve S, Jagust WJ. J Prev Alzheimers Dis 2015;2(1);64-70. 21

22 Alterazioni e danni neuronali Fattori di rischio vascolare
28/05/12 Deficit cognitivi predominante deterioramento della memoria predominante deficit esecutivo Forma mista Alterazioni e danni neuronali (atrofia dell’ippocampo, variazioni della connettività cerebrale, neurodegenerazione) Fattori di rischio vascolare (ipercolesterolemia, ipertensione, diabete…) Età, ApoE, stile di vita Alterazione BBB, deficit FEC, ossidazione, ipossia, infiammazione, microsanguinamenti Aβ ECV Malattia di Alzheimer Demenza vascolare Percorsi indipendenti e condivisi della malattia di Alzheimer e vascolare: modello in vivo Rappresentazione proposta della relazione tra AD e fattori vascolari. Mentre l’accumulo di Aβ e le lesioni cerebrali vascolari (ECV, lesioni e infarti della materia bianca) hanno ancora percorsi separati, i fattori di rischio vascolare sono associati sia ad accumulo di Aβ sia a ECV. I fattori di rischio vascolare sono inoltre associati a integrità cerebrale mediante un percorso indipendente da Aβ ed ECV. Di conseguenza, i fattori di rischio vascolare devono costituire un target particolare per la prevenzione. Modificato da Villeneuve S, Jagust WJ. J Prev Alzheimers Dis 2015;2(1);64-70. 22

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25 Trasformazione logaritmica del volume totale di WMH, cm3
28/05/12 Figura 3: distribuzione del volume di iperintensità della sostanza bianca (white matter hyperintensity, WMH) tra i partecipanti risultati positivi al Pittsburgh Compound B come parte della diagnosi clinica. Per l’illustrazione, i dati sono presentati in unità con trasformazione logaritmica. A un punteggio del valore di soglia di 0,22 unità con trasformazione logaritmica (unità grezze di circa 1,25 cm3) del volume di WMH (linea solida), esiste una sensibilità dell’83% e una specificità del 64% nella classificazione diagnostica. AD = malattia di Alzheimer; NC = controllo normale. Figura 4: percentuale di soggetti con deterioramento cognitivo lieve, evoluto in malattia di Alzheimer (AD) durante il periodo di follow-up come parte del Pittsburgh Compound B (PIB)/gruppo di iperintensità della materia bianca (WMH). Percentuale dei soggetti che rispondono ai criteri di AD durante il follow-up Trasformazione logaritmica del volume totale di WMH, cm3 Diagnosi clinica 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 −1,00 −2,00 Modificato da Provenzano FA, et al. JAMA Neurol 2013;70(4): 25

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28 Patologia vascolare nell’anziano e malattia di Alzheimer
28/05/12 Patologia vascolare nell’anziano e malattia di Alzheimer I tipi di patologia vascolare a carico del cervello nell’anziano comprendono: angiopatia amiloide cerebrale (CAA); aterosclerosi cerebrale, SVD (nella maggior parte dei casi provocata da ipertensione ovvero vasculopatia ipertensiva), o degenerazione microvascolare (tortuosità, fibro- e lipoialinosi); barriera emato-encefalica (BBB) che genera lesioni alla sostanza bianca (WML), microinfarti, lacune o infarti lacunari e microsanguinamenti. Modificato da Attems J, Jellinger KA. BMC Med 2014;12:206. 28

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