a cura di Maria Cristina Pirazzini

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1 a cura di Maria Cristina Pirazzini
INFERMIERISTICA clinica e riabilitativa in cronicità Corso di laurea in Infermieristica Sede Bologna 2 ANNO ACCADEMICO 2014/2015 a cura di Maria Cristina Pirazzini 1

2 PROGRAMMA Cenni su assetti organizzativi e aspetti normativi di riferimento I setting assistenziali della cronicità  (ambulatori, domicilio, cure intermedie, Case della Salute)  La rete dei servizi e l'integrazione ospedale/territorio   L' infermiere sul territorio : cenni sull''infermiere di famiglia, l'infermiere case manager, l'infermiere in ambulatorio e la presa in carico del paziente cronico Gli strumenti per l'assesment, il PIVeC, il PAI Le malattie croniche prevalenti, i percorsi diagnostici terapeutici assistenziali, l'educazione terapeutica, self care e alleanza terapeutica. Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

3 Il contesto 3 Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

4 AZIENDA USL DI BOLOGNA Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

5 AZIENDA USL DI BOLOGNA Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

6 AZIENDA USL DI BOLOGNA Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

7 AZIENDA USL DI BOLOGNA 870.606 50 Comuni 6 Distretti
9 Stabilimenti Ospedalieri 40 poliambulatori 15 Case della Salute 761 MMG e PLS Superfice 2915 Km2 > 65 > 75 Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

8 AZIENDA USL DI BOLOGNA 9 Stabilimenti Ospedalieri 40 poliambulatori
15 Case della Salute 761 MMG e PLS 6 DISTRETTI Il Distretto Socio Sanitario è un’articolazione territoriale dell’Azienda Assicura alla popolazione residente la disponibilità e l'accesso ai servizi e alle prestazioni di tipo sanitario, socio-sanitario e sociale secondo criteri di equità, accessibilità e appropriatezza. Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

9 9 STABILIMENTI OSPEDALIERI
OSPEDALE BENTIVOGLIO PIEVE DI CENTO CREVALCORE GALLIERA OSPEDALE SAN GIOVANNI IN PERSICETO SAN PIETRO IN CASALE MALALBERGO CASTELLO D’ARGILE BARICELLA S.AGATA BOLOGNESE SAN GIORGIO DI PIANO H SAN GIOVANNI IN PERSICETO ARGELATO SALA BOLOGNESE BENTIVOGLIO H MINERBIO MOLINELLA CALDERARA DI RENO CASTEL MAGGIORE ANZOLA GRANAROLO BUDRIO OSPEDALE BAZZANO H CRESPELLANO BOLOGNA CASTENASO OSPEDALE BUDRIO BAZZANO H H ZOLA PREDOSA MONTEVEGLIO CASALECCHIO DI RENO H SAN LAZZARO DI SAVENA OZZANO CASTELLO DI SERRAVALLE MONTE SAN PIETRO SASSO MARCONI PIANORO OSPEDALE BELLARIA OSPEDALE VERGATO SAVIGNO MARZABOTTO OSPEDALE MAGGIORE VERGATO H MONTERENZIO CASTEL D’AIANO MONZUNO H LOIANO GRIZZANA OSPEDALE PORRETTA H MONGHIDORO GAGGIO MONTANO SAN BENEDETTO VAL DI SAMBRO H LIZZANO IN BELVEDERE CASTEL DI CASIO CAMUGNANO H PORRETTA TERME OSPEDALE LOIANO CASTIGLIONE DEI PEPOLI GRANAGLIONE Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

10 AZIENDA USL DI BOLOGNA 6 Distretti 9 Stabilimenti Ospedalieri
15 Case della Salute 761 MMG e PLS 40 Poliambulatori Poliambulatorio è la struttura fisica, dedicata all'espletamento contemporaneo, in più ambulatori, di attività professionali da parte di professionisti operanti in una o più discipline specialistiche, soggetta a specifici requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi. poliambulatorio la struttura fisica, dedicata all'espletamento contemporaneo, in. Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

11 AZIENDA USL DI BOLOGNA 6 Distretti 9 Stabilimenti Ospedalieri
40 poliambulatori 761 MMG e PLS 15 Case delle salute Una nuova struttura organizzativa flessibile con al centro la persona che si sviluppa intorno alle CdS, caratterizzata da una struttura/sede di differenti dimensioni, variamente distribuiti, tali da garantire l’equità di accesso e di trattamento ai PDTA , una vera integrazione interprofessionale, coerente con un modello organizzativo per intensità di cura. Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

12 AZIENDA USL DI BOLOGNA 761 MMG e PLS I 6 Distretti
9 Stabilimenti Ospedalieri 40 poliambulatori 15 Case della Salute 761 MMG e PLS I l medico di famiglia, altresì conosciuto come medico di Medicina generale o M.M.G., o medico di base, o medico curante o di fiducia, è in Italia un medico che, nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale, è l'ufficiale sanitario di primo livello, ovvero presta il primo livello di assistenza ... Il Servizio Sanitario Nazionale prevede per tutti i cittadini, dalla nascita all’età di 14 anni o, per particolari situazioni, sino a 16 anni, l’assistenza gratuita da parte di un medico specialista pediatra. I Pediatri di Libera Scelta, come i Medici di Medicina Generale, non sono dipendenti dell’ULSS, ma liberi professionisti. Essi sono legati al Servizio Sanitario Nazionale da un accordo, stipulato a livello nazionale, che ne regola i rapporti, le funzioni ed i compiti. Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

13 Conoscere il lavoro dell’altro
13 Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

14 Servizio Assistenziale Tecnico Riabilitativo e SATeR
14 Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

15 La nostra organizzazione – AUSL di Bologna
DG DS DASS DATeR D.Am.vo Collegio di Direzione Collegio Sindacale Distretti >> STAFF Direzione Operativa Supporto decisionale IRCSS Dip. Territor DATeR DASS Dip. supporto Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

16 DATeR Direzione Assistenziale Tecnico Riabilitativo e
16 Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

17 DATeR - Unità Operative gestionali
Area Ospedaliera OSPEDALE MAGGIORE U.O. Medica - Monica Paciotti U.O. Chirurgica – Sandra Serra U.O. Piastra Blocchi op. - Teggi U.O. intensiva – Liana Tartari OSPEDALE MAGGIORE S. Giovanni P. Ovest – Stefania Dal Rio OSPEDALE BELLARIA Budrio Savena Idice– Cinzia Luppi Bazzano Valle Samoggia – Stefania Bucalo OSPEDALE BELLARIA U.O . Bellaria - Marzia Melloni U.O. IRCCS – Piera Colombari Loiano – S.Lazzaro – Claudia Draghetti (compreso Savena) Bentivoglio – Cinzia Badiali Porretta/Vergato Valle del Reno– Barbara Cacciari Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

18 Responsabilità Trasversali/Professionali
Area Territoriale Percorso nascita e innovazione assistenza ostetrica – Carla Dazzani Percorsi Assistenziali domiciliari – Manuela Petroni Processo assistenza ambulatoriale territoriale e Case della Salute- MCPirazzini Funzione assistenziale nel percorso di accesso al prelievo – MC. Sandrini Supporto Programmi di prevenzione e screening adulti– Carmen Bazzani Valutazione complessità ed esiti in riabilitazione – G. Piscitelli Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

19 OSPEDALE BENTIVOGLIO PIEVE DI CENTO CREVALCORE GALLIERA OSPEDALE SAN GIOVANNI IN PERSICETO SAN PIETRO IN CASALE MALALBERGO CASTELLO D’ARGILE BARICELLA S.AGATA BOLOGNESE SAN GIORGIO DI PIANO H SAN GIOVANNI IN PERSICETO ARGELATO SALA BOLOGNESE BENTIVOGLIO H MINERBIO MOLINELLA CALDERARA DI RENO CASTEL MAGGIORE ANZOLA GRANAROLO BUDRIO OSPEDALE BAZZANO H CRESPELLANO BOLOGNA CASTENASO OSPEDALE BUDRIO BAZZANO H H ZOLA PREDOSA MONTEVEGLIO CASALECCHIO DI RENO H SAN LAZZARO DI SAVENA OZZANO CASTELLO DI SERRAVALLE MONTE SAN PIETRO SASSO MARCONI PIANORO OSPEDALE BELLARIA OSPEDALE VERGATO SAVIGNO MARZABOTTO OSPEDALE MAGGIORE VERGATO H MONTERENZIO CASTEL D’AIANO MONZUNO H LOIANO GRIZZANA OSPEDALE PORRETTA H MONGHIDORO GAGGIO MONTANO SAN BENEDETTO VAL DI SAMBRO LIZZANO IN BELVEDERE CASTEL DI CASIO CAMUGNANO H H PORRETTA TERME OSPEDALE LOIANO CASTIGLIONE DEI PEPOLI GRANAGLIONE Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

20 La nostra organizzazione – AUSL di Bologna
DG DS DASS DATeR D.Am.vo Collegio di Direzione Collegio Sindacale Distretti >> STAFF Direzione Operativa Supporto decisionale IRCSS Dip. Territor DATeR DASS Dip. supporto Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

21 La nostra organizzazione – AUSL di Bologna
DG DS DASS DATeR D.Am.vo Collegio di Direzione Collegio Sindacale Distretti >> STAFF Direzione Operativa Supporto decisionale IRCSS Dip. Territor DATeR DASS Dip. supporto Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

22 DIPARTIMENTI TERRITORIALI
Dipartimento cure primarie Dipartimento sanità pubblica Dipartimento salute mentale e dipendenze patologiche Dipartimento Socio Sanitario Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

23 DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE
Le cure primarie sono erogate dai Dipartimenti delle cure primarie, presenti in ogni Azienda Usl, a loro volta organizzati in Nuclei di cure primarie. Il Dipartimento cure primarie, assieme al Dipartimento sanità pubblica e al Dipartimento salute mentale e dipendenze patologiche, è parte dei Dipartimenti territoriali, così come definito dalle linee guida regionali per la redazione dell’atto aziendale (delibere 86/2006 e 2011/2007). E’ integrato con i Dipartimenti ospedalieri e con la rete dei servizi so socio-sanitari  e sociali per assicurare continuità delle cure. Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

24 Il Dipartimento di cure primarie assicura:
l´assistenza dei medici di famiglia e dei pediatri di libera scelta, l´assistenza specialistica ambulatoriale (visite ed esami), l´assistenza domiciliare, l´assistenza consultoriale, l´assistenza agli stranieri presenti nel territorio regionale, l´assistenza agli ammalati di AIDS, l´assistenza socio-sanitaria in strutture residenziali e a domicilio, l´assistenza farmaceutica, le procedure per l´assistenza  all´estero.  Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

25 Il Dipartimento di cure primarie assicura:
l´assistenza dei medici di famiglia - dei pediatri di libera scelta e Medici di C.A. l´assistenza specialistica ambulatoriale (visite ed esami), l´assistenza domiciliare, l´assistenza consultoriale, l´assistenza agli stranieri presenti nel territorio regionale, l´assistenza agli ammalati di AIDS, l´assistenza socio-sanitaria in strutture residenziali e a domicilio, l´assistenza farmaceutica, le procedure per l´assistenza  all´estero.  Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

26 Nuclei delle Cure Primarie ( NCP ) o alla residenza dell’utente.
Per realizzare una forma funzionale ed efficace di erogazione delle prestazioni il DCP ha diviso il territorio distrettuale in Nuclei delle Cure Primarie  ( NCP )  e cioè l’unità operativa che eroga direttamente le prestazioni nel luogo più vicino al domicilio o alla residenza dell’utente. Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

27 il Nucleo di Cure Primarie
MMG COORDINATORE DI NUCLEO MMG singoli MMG in RETE altri specialisti Infermieri fisioterapisti ostetriche Medicina di GRUPPO Assistenti Sociali ... Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

28 NCP in RER Il nuovo Piano Sociale e Sanitario della Regione Emilia Romagna, individua i Nuclei delle Cure Primarie come le forme organizzative di base del dipartimento di cure primarie costituite da equipe multiprofessionali formate da medici di medicina generale, PLS, infermieri e assistenti sociali. Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

29 NCP in RER Il nucleo di cure primarie rappresenta la parte spoke di una rete integrata di servizi e a sua volta costituisce una rete clinica di professionisti. 41 NCP in Azienda Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

30 Sito Regionale http://salute.regione.emilia-romagna.it/cure-primarie
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31 Esperienza extra RER http://www.youtube.com/watch?v=wNIB5fuYciY
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32 Il Dipartimento di cure primarie assicura:
l´assistenza dei medici di famiglia e dei pediatri di libera scelta l´assistenza specialistica ambulatoriale (visite ed esami) l´assistenza domiciliare, l´assistenza consultoriale, l´assistenza agli stranieri presenti nel territorio regionale, l´assistenza agli ammalati di AIDS, l´assistenza socio-sanitaria in strutture residenziali e a domicilio, l´assistenza farmaceutica, le procedure per l´assistenza  all´estero.  Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

33 AUSL di Bologna : 49 punti prelievi territoriali + 6 ospedalieri
In Emilia-Romagna ogni anno vengono erogate oltre 63 milioni di prestazioni specialistiche ogni anno. I tempi di attesa per visite ed esami urgenti, urgenti differibili, programmabili La normativa regionale definisce gli impegni per il rispetto dei tempi di attesa: 24 ore per le urgenze, 7 giorni per le urgenze differibili, 30 e 60 giorni rispettivamente per visite ed esami programmabili. La normativa inoltre richiede una attenzione particolare al tema dell'appropriatezza in tutto il percorso, dalla prescrizione all'erogazione.  AUSL di Bologna : 49 punti prelievi territoriali + 6 ospedalieri Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

34 Il Dipartimento di cure primarie assicura:
l´assistenza dei medici di famiglia e dei pediatri di libera scelta, l´assistenza specialistica ambulatoriale (visite ed esami), l´assistenza consultoriale l´assistenza agli stranieri presenti nel territorio regionale, l´assistenza agli ammalati di AIDS, l´assistenza socio-sanitaria in strutture residenziali e a domicilio, l´assistenza farmaceutica, le procedure per l´assistenza  all´estero l´assistenza domiciliare, Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

35 La rete dei Consultori comprende:
Consultorio familiare Pediatria di comunità - Consultorio pediatrico Spazio donne immigrate e loro bambini Spazio giovani Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

36 Il Dipartimento di cure primarie assicura:
l´assistenza dei medici di famiglia e dei pediatri di libera scelta, l´assistenza specialistica ambulatoriale (visite ed esami), l´assistenza consultoriale, l´assistenza agli stranieri presenti nel territorio regionale, l´assistenza agli ammalati di AIDS, l´assistenza socio-sanitaria in strutture residenziali e a domicilio, l´assistenza farmaceutica, le procedure per l´assistenza  all´estero, l´assistenza domiciliare Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

37 I cittadini stranieri, comunitari ed extracomunitari, che soggiornano temporaneamente in Italia per turismo, studio, lavoro, possono beneficiare dell’assistenza sanitaria con diverse modalità, a seconda del loro status e della loro provenienza. Anche gli stranieri non in regola con il permesso di soggiorno presenti in emilia-romagna possono accedere ai servizi e alle strutture del servizio sanitario regionale. Per l’accesso alle prestazioni sanitarie non c’è l’obbligo di presentare i documenti sulla regolarità del soggiorno. La legislazione italiana vieta agli operatori sanitari la segnalazione all'Autorità giudiziaria di stranieri senza permesso di soggiorno. Agli stranieri STP, in regola o non in regola con il permesso di soggiorno, viene rilasciata dal Distretto la specifica tessera STP. Per sapere a quale copertura assistenziale si ha diritto e per il rilascio dei documenti necessari rivolgersi al Distretto dell’Azienda Usl del territorio di temporaneo soggiorno. 37 Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

38 Regione Emilia Romagna
Deliberazione della Giunta Regionale 234 luglio 2014 , n. 1420 Assistenza extra-ospedaliera ai malati di AIDS: assegnazione e concessione finanziamento a valere sul FSN anno 2011 alle Aziende USL regionali, ai sensi della L. 135/90 38 Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

39 Il Dipartimento di cure primarie assicura:
l´assistenza dei medici di famiglia e dei pediatri di libera scelta, l´assistenza specialistica ambulatoriale (visite ed esami), l´assistenza consultoriale, l´assistenza agli stranieri presenti nel territorio regionale, l´assistenza agli ammalati di AIDS, l´assistenza socio-sanitaria in strutture residenziali e a domicilio, l´assistenza farmaceutica, le procedure per l´assistenza  all´estero, l´assistenza domiciliare.  Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

40 La copertura + limitata solo alle cure con carattere d'urgenza.
Assistenza sanitaria (soggiorno per TURISMO) in Paesi Extra UE con i quali l'Italia ha stipulato accordi bilaterali Struttura Aziendale : dipartimento delle cure primarie tipologia aggregante: documenti (rilascio) descrizione: Il cittadino italiano che intende recarsi per turismo nei Paesi Extra UE con i quali l'Italia ha stipulato accordi bilaterali può richiedere la copertura assicurativa prevista dalle convenzioni o accordi bilaterali. La copertura + limitata solo alle cure con carattere d'urgenza. Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

41 Il Dipartimento di cure primarie assicura:
l´assistenza dei medici di famiglia e dei pediatri di libera scelta, l´assistenza specialistica ambulatoriale (visite ed esami), l´assistenza consultoriale, l´assistenza agli stranieri presenti nel territorio regionale, l´assistenza agli ammalati di AIDS, l´assistenza socio-sanitaria in strutture residenziali e a domicilio, l´assistenza farmaceutica, le procedure per l´assistenza  all´estero, l´assistenza domiciliare  Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

42 Assistenza socio-sanitaria in strutture residenziali e a domicilio
L'assistenza socio-sanitaria ha  l’obiettivo di contribuire a realizzare il sistema integrato di servizi sociali, socio-sanitari e sanitari  che costituiscono il welfare di comunità locale e regionale previsto dalla programmazione regionale (Piano sociale e sanitario) Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

43 Assistenza socio-sanitaria in strutture residenziali e a domicilio
Assistenza domiciliare Assistenza domiciliare ai bambini con malattie croniche Terapia contro il dolore con farmaci oppiacei in assistenza domiciliare Assegno di cura per assistenza a casa di persona anziana non autosufficiente Assegno di cura per l’assistenza a casa di persona con disabilità Assistenza alle persone anziane non autosufficienti Assistenza socio-sanitaria a persone con handicap Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

44 Assistenza socio-sanitaria in strutture residenziali e a domicilio
La rete di strutture residenziali comprende: Case Residenza per Anziani (ex Rsa, Casa protetta) Residenze psichiatriche Hospice Comunità terapeutiche Case alloggio Centri diurni Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini

45 Il Dipartimento di cure primarie assicura:
l´assistenza dei medici di famiglia e dei pediatri di libera scelta, l´assistenza specialistica ambulatoriale (visite ed esami), l´assistenza consultoriale, l´assistenza agli stranieri presenti nel territorio regionale, l´assistenza agli ammalati di AIDS, l´assistenza socio-sanitaria in strutture residenziali e a domicilio, l´assistenza farmaceutica, le procedure per l´assistenza  all´estero, l´assistenza domiciliare  Infermieristica clinica e riabilitativa in cronicità - a cura di M.Cristina Pirazzini