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Nefrologia - Programma
• Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica • Insufficienza Renale Acuta I • Generalità sulle nefropatie glomerulari • Insufficienza Renale Acuta II • • Nefropatie intersiziali Sindrome Nefritica • • Sindrome Nefrosica Insufficienza Renale Cronica • • Glomerulonefriti secondarie La Dialisi • • Rene e gravidanza Il Trapianto Renale
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• • • • • Caso Clinico Uomo, 46 anni Anamnesi “Renale”:
“Nefrite” da ragazzo, riferita come “guarita” • Senso di malessere, vertigini, “luci”, gastralgia, inappetenza, astenia, male alle gambe, irrequietezza. Su richiesta, riferisce nicturia da qualche anno (2-4 volte) Riferisce: • Creatininemia 5,8 mg/dl Urea ematica 210 mg/dl Esami: Peso specifico urine 1010 Emoglobina 9,5 gr % • 170/110 mmHg Pressione arteriosa: • Insufficienza Renale Cronica Diagnosi: •
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• • • • • Caso Clinico Donna, 56 anni Anamnesi “Renale”:
Poliuria con nicturia da 6-7 anni • Benessere, poi da qualche settimana nausea, vomito, inappetenza, astenia Riferisce: • Creatininemia 6,7 mg/dl Urea ematica 250 mg/dl Esami: Peso specifico urine 1010 Emoglobina 8,9 gr% • 120/80 mmHg Pressione arteriosa: • Insufficienza Renale Cronica Diagnosi: •
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Insufficienza Renale Cronica (IRC)
• Riduzione della capacità dei reni ad espletare le specifiche funzioni (escretoria ed endocrina e metabolica) • Sindrome clinico metabolica conseguente alla cronica e irreversibile riduzione delle strutture renali funzionanti
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Patologie che più frequentemente portano a Insufficienza Renale Cronica (IRC)
• Nefropatie glomerulari 16% • Nefropatie tubulo-interstiziali 13% • Nefropatie vascolari 20% • Malattia cistica renale 6% • Diabete (tipo I e tipo II) 31% • Altre malattie sistemiche 4% • Malattie renali ereditarie 1% • Altre 9%
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Insufficienza Renale Cronica (IRC)
Fasi VFG Creatininemia 100 % 1 mg / dl COMPENSO FUNZIONALE 50 % 2 mg / dl SCOMPENSO FUNZIONALE 7 mg / dl 10 % UREMIA 0 % 15 mg / dl
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• • Relazione fra Creatininemia e
Velocità di filtrazione glomerulare (VFG) Velocità di filtrazione glomerulare (VFG) Creatininemia (mg/ dl) Normalità VFG Normale ml / min • Modificazioni del VFG fra 150 e 30 ml / min corrispondono solo a modeste variazioni della creatininemia • Al di sotto di 30 ml/min la creatininemia cresce in maniera esponenziale
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Rene normale Insufficienza Renale Cronica
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Insufficienza Renale Cronica (IRC)
Fisiopatologia Perdita di nefroni Sclerosi Alterazioni permeabilità vasale microtrombi microaneurismi Aumento della matrice mesangiale Funzione glomerulare “compensatoria” nei nefroni residui Flusso plasmatico Pressione idrostatica
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Fattori che influenzano la progressione della IRC
• Riduzione del numero di nefroni “per se” • Alterazione dell’emodinamica glomerulare (iperfiltrazione dei nefroni superstiti) • Lesioni tubulo - interstiziali • Ipertensione sistemica • Iperlipidemia • Iperfosforemia • Apporto proteico elevato • Infezioni • Altre (disidratazione, ecc.)
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Sostanze non eliminate nella IRC
Tossine Uremiche • • Urea Polipeptidi e proteine • -b2 microglobulina Derivati guanidinici: -lisozima -metilguanidina -b glicoproteine -dimetilguanidina -ribonucleasi -acido guanidinsuccinico -creatinina -proteina legante il retinolo -aminoacidi coniugati • Composti aromatici • Prodotti del metabolismo degli acidi nucleici -acido fenolico e idrossifenolico -amine aromatiche -indoli -acido urico • -nucleotidi piridinici Amine alifatiche • -derivati della piridina Poliamine -AMPciclico • Derivati dei carboidrati • Paratormone -mioinositolo -sorbitolo • ………… -aldosi
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UREMIA Insufficienza Renale Cronica (IRC)
Decorso Clinico e Metabolico N. Vascolari N. Congenite N. Interstiziali Diabete N. Glomerulari Altre UREMIA Sintomatologia terminale comune
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Insufficienza Renale Cronica (IRC)
Cassificazione (K/DOQI) Stadio Caratteristiche VFG (mL/mn) 1 90 Danno renale con VFG normale o aum 2 60-89 Danno renale con VFG liev. ridotto 3 Moderata riduzione del VFG 30-59 4 Grave riduzione del VFG 15-29 5 < 15 ESRD (End Stage Renal Disease) NKF – K/DOQI, AJKD 2002 K/DOQI : Kidney Diseise Outcomes Quality Initiative
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Insufficienza Renale Cronica (IRC) Decorso Clinico e Metabolico
A. Alterazioni Idrico-elettrolitiche B. Eliminazione dei cataboliti azotati C. Segni e sintomi uremici
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Insufficienza Renale Cronica (IRC)
A. Alterazioni Idrico-elettrolitiche • Concentrazione H20 Diluizione Iperdiuresi osmotica Nicturia • Na+ Bilancio negativo (VFG 30%) Bilancio positivo (VFG < 5%) • Normale (VFG 15%) K+ Aumentato (VFG < 10%) • Equilibrio acido-base pH HCO3- • Ca / P Ca P
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Insufficienza Renale Cronica (IRC)
B. Eliminazione dei cataboliti azotati Urine Sangue • Urea • Creatinina • Acido urico Urea = dalle proteine esogene Creatinina = dalle proteine endogene Acido urico = dal catabolismo delle purine
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Insufficienza Renale Cronica (IRC) C. Segni e Sintomi uremici
Sistema Nervoso Apparato Cutaneo Apparato Muscolo-scheletrico Apparato Endocrino e Metabolico Emopoiesi Sindrome Uremica Apparato Respiratorio Equilibrio Acido base e Idro elettrolitico Apparato Cardiovascolare Apparato Gastrointestinale
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Insufficienza Renale Cronica (IRC) C. Segni e Sintomi uremici
• Cardiovascolari - Ipertensione arteriosa (Na+ - Renina) - Scompenso cardiaco - Pericardite (fibrinoso-emorragica) • Ematologici - Anemia (Eritropoietina) - Alterazioni coagulative (Piastrine) - Alterazioni leucocitarie
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Edema polmonare acuto
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Versamento Pericardico
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Insufficienza Renale Cronica (IRC) C. Segni e Sintomi uremici
• Immunologici - Immunità umorale - Immunità cellulare (linfociti) • Gastrointestinali - Gastrite uremica • Neurologici - Encefalopatia uremica (regredibile) Neuropatia periferica (degenerazione fibre mieliniche)
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Insufficienza Renale Cronica (IRC) C. Segni e Sintomi uremici
• Ossei - Osteodistrofia uremica (PTH) • Metabolici - Met. glucidico (insulina ,glucagone ) Met. proteico ( aminoacidi essenziali ,T / F ) Met. lipidico ( TG ,VLDL ,HDL , Tipo IV) • Endocrini - Tiroide - Surrenali - Gonadi
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Segni e sintomi uremici
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Iperpotassiemia Onde P assenti o piccole allargamento QRS
tratto ST corto o assente Onde T a punta ( a TENDA)
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• • • Insufficienza Renale Cronica (IRC) Prospettive terapeutiche
Terapia conservativa Dieta • Terapia sostitutiva artificiale Dialisi • Terapia sostitutiva naturale Trapianto
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• • • Insufficienza Renale Cronica (IRC) Terapia dietetica
Restrizione proteica - 0,6 – 0,8 gr / kg / die proteine ad elevato valore biologico (ricche di aminoacidi essenziali) • Incremento dell’apporto calorico 35 – 40 Cal / kg / die (peso ideale, età, sesso, attività lavorativa) • Ottimizzazione dell’apporto di acqua e sali - Bilancio idrico - Acidosi - Na+ - Ca/P - K+
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