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I farmaci nel dolore osseo Tranquilli Leali - Marras

Farmaci nel Dolore Osseo
Una sgradevole esperienza sensitiva ed emotiva spiacevole, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta come tale. Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP)

Sensazione soggettiva È quello che il paziente definisce come tale ed esiste ogni qual volta egli ne afferma l’esistenza (Sternbeck 1974) Componenti di tipo emotivo, sociale e spirituale (Quill 2000) “Dolore Totale”. Classificazioni del dolore Acuto Cronico Globale Nocicettivo Neuropatico Idiopatico

DOLORE ACUTO Normale e prevedibile risposta fisiologica a uno stimolo dannoso (nocivo) Può essere ben localizzato e la sua intensità è correlata allo stimolo scatenante È di durata limitata e si riduce con la cessazione dello stimolo scatenante Ruolo di segnale d’allarme e di protezione Indica che è presente un danno e previene che questo si amplifichi ulteriormente dando inizio a reazioni per contrastarlo

Dolore acuto Dolore cronico Difesa Offesa Dolore SINTOMO Dolore MALATTIA Mannion e Woolf, 2000

DOLORE CRONICO Una patologia vera e propria Cronico se ha una durata superiore a 6 mesi Perde il suo ruolo di allarme e di protezione e diviene una vera e propria patologia In Europa colpisce 1 adulto su 5 (19%) e la sua prevalenza è in crescita Circa 1/3 di queste persone manifesta dolore cronico grave e circa la metà un dolore costante.

DOLORE CRONICO Può essere accompagnato da modificazioni della personalità, dello stile di vita, delle abilità funzionali e da segni e sintomi depressivi Il dolore cronico con episodi di riacutizzazione per es. “breakthrough pain” costituisce probabilmente il quadro più comunemente osservato nei pazienti con dolore oncologico in atto La progressione di un dolore cronico richiede rivalutazione clinica

Il dolore cronico ha un impatto significativo sulle attività quotidiane Breivik H. et al. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment European Journal of Pain, 2006

Il dolore cronico sconvolge la vita delle persone
Farmaci nel Dolore Osseo Il dolore cronico sconvolge la vita delle persone Breivik H. et al. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment European Journal of Pain, 2006

Dolore Nocicettivo Dolore fisiologico provocato dalla stimolazione dei nocicettori tessutali da parte di stimoli esogeni meccanici, termici e chimici SOMATICO: lancinante, penetrante, urente o gravativo, accentuato dal movimento; solitamente ben localizzato VISCERALE: sordo, non localizzabile, crampiforme, non evocato dal movimento Dolore Neuropatico Danno o disfunzione del tessuto nervoso periferico, centrale o misto che provoca stimolazioni nervose croniche ed automantenentesi Dolore Idiopatico Origine ignota Il dolore il cui livello di intensità riportata dal paziente non abbia una corrispondente immediata motivazione organica

Legge N.38 del 15/03/2010 Obbligo di riportare la rilevazione del dolore all’interno della cartella clinica Articolo 7 “Considerando una scala da 0 a 10 in cui a 0 corrisponde l’assenza di dolore e a 10 il massimo di dolore immaginabile, quanto valuta l’intensità del suo dolore?”

linee guida trattamento del dolore Scala del Dolore OMS______________________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 LIEVE I GRADO MODERATO II GRADO SEVERO III GRADO Scala Analgesica OMS______________________________________ III GRADINO Morfina, Metadone, Fentanil, Buprenorfina Idromorfone, Ossicodone II GRADINO Codeina Tramadolo Tapentadolo Oppioidi Forti + Paracetamolo o FANS + adiuvanti Oppioidi Deboli + Paracetamolo o FANS + adiuvanti I GRADINO Paracetamolo o FANS + adiuvanti

linee guida trattamento del dolore La corretta applicazione delle linee guida OMS consente ad una percentuale prossima al 90% dei pazienti di trovare sollievo al proprio dolore, a prescindere dai trattamenti intrapresi e dall’ambiente sociale e culturale (Ventafridda 1987; Grond 1991; Zech 1995; Mercadante 1999; NCI 1990; EWGEAPC 1996; Hanks 2001; Jacox 1994). Il trattamento con oppioidi forti, immediatamente dopo i FANS, è efficace e ben tollerato (linee guida ESMO)

linee guida trattamento del dolore Un unico trattamento antalgico talora non è in grado di abolire completamente il dolore Espone il paziente agli effetti avversi ad esso correlati ANALGESIA MULTIMODALE Kehelt H. and Dahl JB., Anesth. Analg. 1993 Jin F. and Chung F., J. Clin. Anesth. 2001

linee guida trattamento del dolore Non misurazione Misurazione non accurata Sottodosaggio farmaci analgesici OPPIOFOBIA Scarse conoscenze dei farmaci disponibili Disparità di trattamento Paura di diagnosi non corrette etc OLIGOANALGESIA

Il dolore osseo vero e proprio è meno comune del dolore articolare o muscolare Può essere causato da un evento traumatico che provoca una frattura Causato anche da tumori primitivi o secondari, osteomielite, osteoporosi, malattia di Paget, leucemia, etc. Può presentarsi in forma diffusa o localizzata Avere un andamento acuto o, più spesso, cronico.

Il dolore osseo appartiene alla classe di dolore somatico profondo Se non traumatico, viene spesso vissuto come un sordo dolore che non può essere localizzato con precisione dal paziente. Può seriamente compromettere la qualità della vita dei pazienti Diverse cause che vanno dallo stress fisico a malattie gravi come il cancro.

Il dolore osseo di origine metastatica rappresenta probabilmente la causa più comune di dolore nel paziente terminale. Non tutti i pazienti con metastasi ossee sono sintomatici Due terzi dei pazienti con metastasi ossee, soprattutto quelli con malattia avanzata, lamentano dolore di intensità severa

Il dolore può originare direttamente dall’osso (invasione diretta con microfratture, aumentata pressione dell’endostio, distorsione del periostio), dalla compressione delle radici nervose (soprattutto in associazione con crollo del corpo vertebrale), o dallo spasmo muscolare nell’area della lesione. Il meccanismo del dolore osseo metastatico è principalmente somatico (nocicettivo), anche se, in alcuni casi, possano sovrapporsi stimolazioni neuropatiche e viscerali. Sono state descritte sindromi specifiche associate con coinvolgimento neurologico.

Strategia del Trattamento Informare il paziente sulle possibili cause del suo dolore e sulle diverse scelte terapeutiche per attenuarlo. Necessario prevenire l’insorgenza del dolore I farmaci non vengono somministrati “a richiesta”, bensì “a intervalli prefissati ”by the clock, considerando l’emivita, la biodisponibilità e la durata di azione dei farmaci utilizzati.

Strategia del Trattamento Prescrivere una via semplice di somministrazione, facile da gestire per il paziente e la famiglia. La via orale dovrebbe essere considerata come quella di prima scelta. Considerare anche una via alternativa di somministrazione quando la via orale non sia più possibile. Prevenire e trattare i possibili effetti collaterali

Strategia del Trattamento Terapia individualizzata: il dosaggio, la tipologia e la via di somministrazione devono essere scelti in base alle esigenze del singolo paziente. Il controllo individualizzato del dolore deve tenere in considerazione lo stadio di malattia, le condizioni generali, eventuali patologie coesistenti, le caratteristiche del dolore, lo stato psicologico e culturale del paziente.

Trattamento Analgesici non oppioidi: con un effetto periferico superiore a quello centrale. Oppioidi: con un effetto centrale più forte di quello periferico, senza effetto ceiling. Adiuvanti: sostanze che, pur non essendo specificatamente commercializzate come farmaci per il dolore, posseggono in determinate circostanze, un effetto analgesico specifico

Trattamento Dolore Lieve FANS: agiscono prevalentemente attraverso la diminuzione della concentrazione di prostaglandine (stati infiammatori, dolori ossei, etc..) Effetto Tetto: aumentando le dosi non aumentano gli effetti terapeutici ma solo quelli collaterali Effetti collaterali numerosi Non utilizzare più FANS contemporaneamente

Trattamento Dolore Lieve PARACETAMOLO: agisce inibendo la COX 3 e debolmente la COX 2 Forse stimola la via seorotoninergica inibitrice È un analgesico centrale non oppiaceo Tossicità epatica Analgesico non oppioide di primo impiego

Trattamento Dolore Lieve-Moderato CODEINA: trasformata nel fegato in morfina (10% non dispone di enzima necessario) TRAMADOLO: farmaco sintetico con proprietà oppioidi e non; può essere efficace nel dolore resistente agli oppioidi; efficace nel dolore neuropatico; terzo principio attivo più frequentemente coinvolto in sindromi da astinenza Nessuna significativa differenza tra analgesici non oppioidi ed oppioidi deboli

Trattamento PRO II Scalino Insufficiente evidenza di non utilità Linee guida mai modificate Importante strumento educazionale Accettabilità del paziente Convenienza CONTRO II Scalino Non differenze di efficacia analgesica quando oppioidi deboli sono aggiunti ai FANS Moderata evidenza di possibilità di passaggio diretto dal I al III con safety Oppioidi deboli ad alte dosi come oppioidi forti a basse dosi Ritardo nell’utilizzo del III Maltoni, 2006

Trattamento Dolore Moderato-Severo OPPIOIDI: farmaci naturali, semisintetici o sintetici che esplicano la loro azione legandosi a recettori specifici Morfina Idromorfone Ossicodone Fentanyl Buprenorfina Tapentadolo

Trattamento Dolore Moderato-Severo Secondo l’OMS, gli analgesici oppiacei costituiscono l’approccio terapeutico principale nel trattamento del dolore oncologico Gli oppiacei vengono utilizzati per il controllo del dolore da lieve a severo

Trattamento I più comuni effetti collaterali degli oppioidi sono: sonnolenza, nausea, vomito, stipsi. Ad alte dosi possono causare sedazione, mioclonie, disturbi cognitivi Diagnosi differenziale tra effetto collaterale dell’oppioide in uso e altre cause come la progressione della malattia “Rotazione degli oppioidi” è il termine utilizzato per definire la sostituzione di un oppioide con un altro al fine di migliorare l’analgesia e/o di ridurre gli effetti collaterali o lo sviluppo di tolleranza È possibile inoltre, per gli stessi scopi, cambiare la via di somministrazione senza modificare l’oppioide

Trattamento Farmaci Adiuvanti Antidepressivi Anticonvulsivanti Bisfosfonati Denosumab Cortisonici Anestetici locali Adiuvanti: sostanze che, pur non essendo specificatamente commercializzate come farmaci per il dolore, posseggono in determinate circostanze, un effetto analgesico specifico

Trattamento Bisfosfonati Agiscono come inibitori del riassorbimento osseo e incrementano la densità minerale ossea Devono essere considerati come parte del regime terapeutico per il trattamento di pazienti con/senza dolore dovuto a metastasi ossee od osteoporosi L’Acido Zolendronico è il più utilizzato in ambito oncologico Riduce il rischio di fratture patologiche e riduce anche il dolore osseo da metastasi

Trattamento Nelle donne con metastasi ossee da carcinoma della mammella (BCBM) i bisfosfonati (orale e iv) ed il denosumab (sc) ha ridotto il rischio di eventi scheletrici correlati (SRE) Alcuni bisfosfonati possono anche ridurre il dolore osseo e possono migliorare qualità della vita. La tempistica ottimale e la durata del trattamento per i pazienti con BCBM resta incerto Bisphosphonates and other bone agents for breast cancer. Wong MH1, Stockler MR, Pavlakis N. Cochrane Database Syst Rev Feb 15

Conclusioni Nella lotta quotidiana che i medici affrontano per curare i propri pazienti quella contro il dolore non deve essere lasciata in secondo piano Tra le varie tipologie di dolore, quello osseo, non deve essere sottovalutato e va combattuto con tutti i mezzi a disposizione Bisogna trattare il paziente in base alla gravità del dolore e seguire le linee guida Bisogna prescrivere gli oppiacei anche forti con le formulazioni più recenti che assicurano meno effetti collaterali quando la sintomatologia sia severa

Conclusioni La risposta medica al dolore si integra con quella culturale Il paziente dovrà essere supportato sia con farmaci adiuvanti che dal punto di vista psicologico

Grazie

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