COME COMUNICARE ED INTERAGIRE IN DIETOLOGIA Napoli 26 maggio 2017

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1 COME COMUNICARE ED INTERAGIRE IN DIETOLOGIA Napoli 26 maggio 2017
Dipartimento di Biologia Corso di Perfezionamento in Igiene Alimentare, Nutrizione e Benessere COME COMUNICARE ED INTERAGIRE IN DIETOLOGIA Napoli 26 maggio 2017 Cristiana di Giacomo, Biologa Nutrizionista. Specialista in Biochimica Gruppo di Studio ADI «Relazione professionale in dietologia» Patrizia Zuliani, Biologa Nutrizionista. Specialista in Scienza dell’Alimentazione Gruppo di Studio ADI «Relazione professionale in dietologia»

2 GESTIONE PRIMO COLLOQUIO STILI RELAZIONALI
Dipartimento di Biologia Corso di Perfezionamento in Igiene Alimentare, Nutrizione e Benessere GESTIONE PRIMO COLLOQUIO STILI RELAZIONALI Patrizia Zuliani, Biologa Nutrizionista Specialista in Scienza dell’ Alimentazione

3 Drop out in obesità stimato dal 51% al 63%
Dalle Grave R et al. Wheight Loss Expectations in ObesePatients and Treatment Attrition : An Observational Multicenter Study. Obes Res 13(11);2005 Decisione unilaterale da parte del paziente di abbandonare un percorso terapeutico prima della sua conclusione per non disponibilità a proseguire il percorso dietetico Termine utilizzato per definire la dispersione scolastica e mutuato in psicologia. In Medicina il drop out va confrontato con l’adherence alla terapia

4 ANSIA LA SPERANZA SOFFERENZA
LA SODDISFAZIONE

5 CRITICITÀ PROFESSIONISTA
Accoglienza e adattamento al paziente Capacità di ascolto Evitamento di Etichettatura – Preconcetti Trappole

6 PRIMA VISITA ED APPROCCIO AL PAZIENTE
Accoglienza Cosa significa? ? Accoglienza : è la capacità di accogliere quanto il paziente ci porta e di partire dalla sua narrazione per inserire le informazioni necessarie alla relazione

7 Il primo impatto è un momento fondamentale per l’instaurarsi di una relazione, soprattutto per gettare le basi di una buona alleanza terapeutica. In questa fase è necessario creare la giusta accoglienza, dedicare tempo e attenzione al paziente ascoltando e stimolando il suo racconto Già nel primo colloquio, ci giochiamo la relazione, la collaborazione e il risultato terapeutico

8 Accoglienza ed adattamento al paziente
Comunicazione non verbale Mettere il paziente a proprio agio Parlare il linguaggio del paziente evitando il linguaggio tecnico

9 ADATTAMENTO AL PAZIENTE

10 Ambiente/setting Spazio dedicato all’ascolto
Favorire la fiducia Quando il cliente ha fiducia si favorisce l’adherence al percorso terapeutico (dieta) Quando il professionista è a suo agio in un luogo, ci sta bene, è in un ambiente favorevole , accoglie meglio il cliente e la relazione risulta necessariamente più efficace Il cliente offre il proprio mondo interno senza schermature

11 LIMITI E REGOLE TEMPO DEL PRIMO INCONTRO FREQUENZA DEI CONTROLLI

12 RELAZIONE PROFESSIONALE
ASCOLTO EMPATICO OPERATORE COSA SI ASCOLTA COME SI ASCOLTA METODOLOGIA PERSONA Ascolto e osservazione di ciò che l’altro dice (verbale), di ciò che non dice (silenzio), di come lo dice(paraverbale) di come si presenta e si muove (non verbale) Ascolto del contesto, dei vissuti, schemi i riferimento «DELLA SUA NARRAZIONE» RISPECCHIAMENTO EMPATICO Parafrasi, Riformulazione Delucidazione Ricapitolazione Focalizzazione Espressioni empatiche Sintesi

13 ANSIA LA SPERANZA SOFFERENZA
ASCOLTO EMPATICO ANSIA LA SPERANZA SOFFERENZA LA SODDISFAZIONE

14 Lasciamo parlare il nostro paziente ?
Raramente si concedono 3 minuti consecutivi di colloquio Interruzione media tra 18 e 23 secondi Marvel MK,JAMA. 1999;281:283–7 DycheL.J Gen Internal Med 2005;20:260-70 Rhoades DR.family Med J 2001;33:528-32

15 Un terzo del tempo della visita viene passato dietro lo schermo di un computer o di altri dispositivi elettronici. Ne viene compromessa l’attenzione, il rapporto di ascolto ed empatia, nonché l’allenamento per l’occhio clinico

16 Abbiamo deciso di studiare il nostro comportamento durante la prima visita in fase di anamnesi alimentare. La verifica ha riguardato otto professionisti supportati da un/una collega/tirocinante che misurava il tempo di ascolto. Su 47 prime visite il cliente è stato interrotto 39 volte prima dei 23 secondi. In fase di anamnesi alimentare generalmente il cliente fa un recall di ciò che inserisce nella sua dieta in maniera spontanea anche se parziale.

17 Solo 1,9% dei clienti è capace di riprendere il filo del discorso
Se avessimo la pazienza di aspettare la fine del suo racconto, senza interrompere, la nostra raccolta dati sarebbe sicuramente più completa. In una seconda verifica, infatti, su un campione di 29 pazienti sempre con lo stesso gruppo di professionisti, che si proponeva di ascoltare senza fare domande, abbiamo verificato che il cliente, in 22 casi, entro il minuto e mezzo, da la risposta spontaneamente senza bisogno di sollecitazione. Solo 1,9% dei clienti è capace di riprendere il filo del discorso Beckman, H.B., Frankel, R.M. Annals of Internal Medicine,1984;101, pp

18 Dobbiamo saper distinguere Sentire è un atto fisiologico
Per comunicare è necessario ascoltare Senza ascolto non c’è comunicazione L’ascolto e’ il primo passo nella relazione Dobbiamo saper distinguere Sentire è un atto fisiologico ascoltare è un atto psicologico che chiama in causa abilità complesse ed è la base dell’empatia

19 LA QUALITA’ DELLA RELAZIONE COME BASE PER IL PROCESSO
Carl Rogers negli anni quaranta fu il primo a formulare e verificare a livello empirico l’ipotesi che la qualità della relazione sia il fattore principale nella promozione del cambiamento Rogers, C.R. «Counseling and Psycoterapy» Boston 1942

20 L’ approccio centrato sulla persona
CONGRUENZA – Il professionista riesce ad esprimere autenticità ovvero ad essere sé stesso nella relazione abbandonando atteggiamenti o ruoli professionali ACCETTAZIONE – il professionista sperimenta un atteggiamento positivo, accettante, privo di giudizio verso qualunque atteggiamento o vissuto portato dal cliente anche se diverso da chi ascolta con valori e convinzioni diverse EMPATIA – il professionista manifesta comprensione profonda dei pensieri e dei vissuti della persona che ha difronte. Riesce a comunicare come sta vivendo l’esperienza dell’altro rimandandogliela in modo che questi possa riconoscersi e sentirsi compreso veramente

21 L’ approccio centrato sulla persona
ACCETTAZIONE «Implica l’accettazione di tutti i sentimenti espressi dal cliente; tanto quelli negativi, «cattivi», pieni di paura e dolore e difensivi, quanto quelli «buoni», positivi, maturi, fiduciosi, sociali; implica l’accettazione non solo degli aspetti coerenti della personalità del cliente, ma anche di quelli incoerenti» Tutto ciò significa interessarsi al cliente. Carl R.Rogers La terapia centrata-sul-cliente Giunti Editore E’ difficile fingere se del paziente c’importa poco Giorgio Bert 2010

22 Prevede cinque abilità
Capacità di ascolto Prevede cinque abilità Esprimere empatia Ascolto riflessivo Formulare domande aperte Riassumere Sostenere e confermare

23 Esprimere Empatia Uno stile empatico è calore non possessivo, accurata comprensione E’ accettazione, priva di giudizi, critiche o biasimo. Empatia non significa : Identificazione, accordo, approvazione Carl Rogers la definisce : «Sentire il mondo personale del cliente “come se” fosse nostro, senza però mai perdere la qualità del sentire l’ira, la paura, il turbamento del cliente, come se fossero nostri, senza però aggiungervi la nostra ira, la nostra paura, il nostro turbamento»

24 Ascolto Empatico-Riflessivo
Verificare il significato delle parole dell’altro Farlo continuare a parlare dell’argomento Chiarire i significati espressi Fare supposizioni sui significati inespressi Sottolineare e amplificare aspetti particolari

25 Atteggiamenti che «non» facilitano l’ascolto
“ Se seguisse lo schema alimentare che abbiamo concordato ,anche i suoi reni starebbero meglio” (intervento che moralizza) “ Ma perché non chiede aiuto ai nonni e va in palestra?” (intervento che suggerisce consiglia,il professionista si sostituisce al paziente nella ricerca di strategie) “ Possibile che non riesca a ritagliarsi un’ora al giorno per lei ?” (intervento di predica) “ Lo sa,vero, che in menopausa se non diminuisce il sale aumenta …” (intervento di persuasione) “ Io le ho prescritto la dieta, ora tocca a lei” (intervento che colpevolizza) “ E’ normale avere fame, non è la prima persona che ha iniziato un percorso…stia tranquilla” (intervento che minimizza) Questi atteggiamenti creano resistenza o la rinforzano

26 Sostenere l’ ascolto empatico-riflessivo accettazione e comprensione
L’ascolto empatico-riflessivo restituisce l’attenzione dell’operatore, genera un feedback controllato, comunica accettazione e comprensione

27 Riflessione dello stato d’animo con feedback del cliente
Ascolto Riflessivo Riflessione dello stato d’animo Consiste nel comunicare una ipotesi sullo stato d’animo da cui nascono le affermazioni dell’utente. RIASSUNTO con feedback del cliente Riformulazione Consiste nel ridire con altre parole ciò che il paziente ha espresso, permette di verificare la comprensione. “ se ho capito bene lei mi sta dicendo che…..” “ così lei pensa che…. ” “ la sua sensazione è che….. ” “ a suo avviso …. ” E’ una riproposizione delle affermazioni dell’utente, arricchita del punto di vista dell’operatore E’ utile per favorire la ristrutturazione di alcune percezioni del cliente, per proporre nuove aree da esplorare. Ripetizione semplice Anche la semplice ripetizione di una o piu parole focalizza l’attenzione sul loro significato e costituisce un implicito invito ad approfondire quell’aspetto E’ utile nelle fasi iniziali del colloquio, quando non si hanno molte informazioni Ripetizione semplice Parafrasi Riformulazione Riflessione dello stato d’animo, del vissuto, delle emozioni Parafrasi Consiste nel riproporre la frase del cliente utilizzando, in modo opportuno, sinonimi e parole con significato affine E’ utile per mantenere il contatto, per amplificare o minimizzare alcuni aspetti presentati dal cliente, per introdurre piccoli spostamenti del “focus” del discorso

28 Formulare domande aperte
Le domande aperte : Non consentono risposte brevi o del tipo si/no Non predeterminano la risposta Centrano sul cliente l’attenzione dell’operatore e il focus dell’intervento Facilitano il coinvolgimento ed incoraggiano il cliente a parlare Allargano il campo della discussione

29 La comunicazione è un processo
COSA SIGNIFICA COMUNICARE ? La comunicazione è un processo non un evento

30 Cosa si intende per motivazione ?
La motivazione come stato dinamico rappresenta la «molla» che spinge ad incrementare la probabilità che l’utente segua un determinato percorso di azione verso il cambiamento.

31 la motivazione è ciò che determina:
E’ uno stato dinamico che varia da un momento all’altro, da una situazione all’altra diverse variabili anche esterne alla persona influenzano la motivazione la motivazione è ciò che determina: la scelta di iniziare ad impegnarsi in un compito la scelta di spendere una certa quantità di energie la scelta di mantenere nel tempo i risultati raggiunti

32 Esistono DUE tipi di MOTIVAZIONE:
MOTIVAZIONE INTRINSECA MOTIVAZIONE ESTRINSECA

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34 Esempio in dietoterapia MOTIVAZIONE ESTRINSECA Io faccio una dieta è una fatica terribile ma alla fine il risultato si vede e sono ampiamente soddisfatto. Il risultato è staccato dal percorso. La dieta dura poco perché in realtà la motivazione è esterna e dovrà essere continuamente rinnovata MOTIVAZIONE INTRINSECA Io faccio la dieta e godo del cambiamento del regime alimentare. Ho imparato a mangiare in modo indifferente, meno grasso, più verdure e legumi , più frutta. La mia soddisfazione è già nel percorso e non nel finale. Io non ingrasso più. Il cambiamento è stabile e posso trasmettere il mio entusiasmo agli altri

35 I fattori della motivazione al cambiamento
La fiducia nella propria capacità Di attuare un comportamento prestabilito, di raggiungere un obiettivo specifico in un tempo determinato (Bandura, 1977) Autoefficacia La dolorosa percezione delle contraddizioni Esistenti tra la propria attuale condizione Ed importanti aspirazioni, valori personali e mete ideali (Festinger, 1957) Frattura interiore Il grado di riconoscimento del problema volontà di modificare un comportamento o prendere una decisione (Prochaska e Di Clemente,1986) Disponibilità al cambiamento

36 Motivazione: modelli e strategie
Modello Trans-teorico (J.Prochaska, C. Di Clemente, 1972) Colloquio motivazionale (W. Miller, 1983) Terapia centrata sul cliente, Ascolto attivo (C.Rogers, 1951; T.Gordon,1970,1995) Empowerment (R.Anderson, M.Funnel, 1991)

37 Come e perché accade il cambiamento Il modello Trans-teorico (James Prochaska, Carlo Di Clemente, 1977,1982,1994) Descrive una serie di stadi attraverso cui si passa nel corso del processo di cambiamento di un comportamento. Sviluppato con i comportamenti di dipendenza(fumo, alcolismo, abuso di droga, bulimia, gioco d’azzardo) si applica a tutti i cambiamenti di comportamento. Si applica ugualmente al cambiamento effettuato in autonomia e a quello assistito da terapia

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39 RICADUTA CONTEMPLAZIONE MANTENIMENTO USCITA PRECONTEMPLAZIONE AZIONE DETERMINAZIONE

40 PRECONTEMPLAZIONE

41 Il paziente non è consapevole
PRECONTEMPLAZIONE NON HO UN PROBLEMA ! Il paziente non è consapevole di avere un problema

42 COSA FARE ? Porre in atto un atteggiamento empatico
Sospensione del proprio giudizio Insinuare il dubbio psicoeducazione Non dare consigli e soluzioni bensì - offrire un elenco di scelte possibili Instillare la “speranza” Esplorare le barriere che si frappongono al cambiamento

43 RICADUTA CONTEMPLAZIONE MANTENIMENTO USCITA PRECONTEMPLAZIONE AZIONE DETERMINAZIONE

44 PRECONTEMPLAZIONE CONTEMPLAZIONE

45 “Da un lato vorrei cambiare, dall’altro….”
CONTEMPLAZIONE “Da un lato vorrei cambiare, dall’altro….”

46 AMBIVALENZA Non é razionale
È uno stato della mente in cui una persona ha sentimenti coesistenti, ma contrastanti riguardo a qualcosa Non é razionale

47 COSA FARE? Considerare l’ambivalenza come normale ed accettabile
Lavorare sull’ambivalenza per ottenere che l’ago della bilancia si inclini a favore del cambiamento

48 BILANCIA DECISIONALE La persona elenca i vantaggi e gli svantaggi che individua nel comportamento problematico e contemporaneamente i vantaggi e gli svantaggi che avrebbe da un cambiamento La motivazione al cambiamento si verifica quando la persona inizia a percepire che i costi nel Comportamento vissuto come problematico sono più alti dei benefici e che nell’eventuale cambiamento il rapporto costi/benefici si può invertire

49 RICADUTA CONTEMPLAZIONE MANTENIMENTO USCITA PRECONTEMPLAZIONE AZIONE DETERMINAZIONE

50 PRECONTEMPLAZIONE DETERMINAZIONE CONTEMPLAZIONE

51 Decido di fare qualcosa Il paziente si prepara a cambiare
DETERMINAZIONE Decido di fare qualcosa Il paziente si prepara a cambiare

52 COSA FARE? self-efficacy
Definizione degli obiettivi REALISTICI CONCRETI GRADUALI Individuare i tempi di realizzazione e gli elementi che possono favorire e che possono bloccare il raggiungimento degli obiettivi

53 RICADUTA CONTEMPLAZIONE MANTENIMENTO USCITA PRECONTEMPLAZIONE AZIONE DETERMINAZIONE

54 PRECONTEMPLAZIONE DETERMINAZIONE CONTEMPLAZIONE AZIONE

55 AZIONE Agisco e sperimento nuovi comportamenti
Periodo che dura dai 3 ai 6 mesi Consapevolezza di possibile ricaduta

56 COSA FARE? self-efficacy Prevenzione della ricaduta
Riconoscimento delle abilità raggiunte self-efficacy

57 RICADUTA CONTEMPLAZIONE MANTENIMENTO USCITA PRECONTEMPLAZIONE AZIONE DETERMINAZIONE

58 PRECONTEMPLAZIONE DETERMINAZIONE CONTEMPLAZIONE AZIONE MANTENIMENTO

59 MANTENIMENTO Cerco di consolidare il cambiamento

60 COSA FARE? self-efficacy Rinforzare il successo
Gratificare i nuovi comportamenti Ridimensionare il pensiero critico es: fallimento = successo parziale Normalizzare e accrescere il problem solving Accettazione dell’ambivalenza self-efficacy

61 RICADUTA CONTEMPLAZIONE MANTENIMENTO USCITA PRECONTEMPLAZIONE AZIONE DETERMINAZIONE

62 PRECONTEMPLAZIONE DETERMINAZIONE CONTEMPLAZIONE RICADUTA AZIONE MANTENIMENTO USCITA

63 USCITA

64 Paura di non uscire dal problema
RICADUTA Ricomincio a girare Sconforto Paura di non uscire dal problema

65 COSA FARE? Aiutare la persona a ravvivare i processi di contemplazione, determinazione, azione

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67 Stadi del cambiamento Il cambiamento è un ciclo , una ruota, che viene percorsa varie volte, a velocità diversa prima di arrivare al successo. Le ricadute sono parte integrante del processo di cambiamento . Implicazioni : Tutte le fasi sono importanti ed è richiesto un monitoraggio nel tempo anche durante il mantenimento La ricaduta non è di per sé un segnale di fallimento e non vuol dire che la persona non potrà cambiare o che l’operatore non sappia svolgere bene il suo lavoro Il cliente deve essere preparato alle ricadute va informato che le ricadute accadono e va dedicato tempo a come ridurre l’impatto

68 Continuando con i fattori della motivazione al cambiamento
La fiducia nella propria capacità Di attuare un comportamento prestabilito, di raggiungere un obiettivo specifico in un tempo determinato (Bandura, 1977) Autoefficacia La dolorosa percezione delle contraddizioni Esistenti tra la propria attuale condizione Ed importanti aspirazioni, valori personali e mete ideali (Festinger, 1957) Frattura interiore Il grado di riconoscimento del problema volontà di modificare un comportamento o prendere una decisione (Prochaska e Di Clemente,1986) Disponibilità al cambiamento

69 La frattura interiore È la discrepanza fra ciò che si è e ciò che si vorrebbe essere E’ la dolorosa percezione delle contraddizioni esistenti tra la propria attuale condizione ed importanti aspirazioni Attiene al sistema dei valori dell’individuo è un indicatore delle sue mete e della sua visione del mondo Se è inavvertibile e poco estesa non muove il cambiamento Se è intensamente presente nella coscienza e riguarda aspetti ritenuti centrali, è molto dolorosa e deve essere in qualche modo attenuata

70 Per sviluppare la frattura interiore :
Elaborare il disagio le preoccupazioni e le aspirazioni personali Ipotizzare il futuro (nel bene e nel male) Considerare differenze con il passato (nel bene e nel male) Esplorare i valori

71 Autoefficacia (Bandura, 1986)
La fiducia nella propria capacità di attuare un comportamento prestabilito, di raggiungere un obiettivo specifico in un tempo determinato Credere di essere capace di organizzare, dare luogo e sostenere per un tempo dato i comportamenti necessari

72 Autoefficacia perché è importante?
Influenza i modelli di pensiero e le reazioni emotive. Influenza la scelta del comportamento Determina quanto sforzo un individuo investirà in un determinato compito Quali sono le fonti di autoefficacia? Una reale esperienza di riuscita L’esperienza vicaria

73 Il primo colloquio serve a favorire il riconoscimento da parte del cliente dei problemi sottesi ai comportamenti disfunzionali e l’individuazione delle strategie efficaci per la risoluzione dei problemi. Gli obiettivi sono : Riconoscere l’esistenza di un problema Esprimere preoccupazione Esprimere volontà di cambiare Essere ottimista rispetto alla possibilità di cambiare

74 Il cliente va seguito ma non diretto
Bisogna impostare le conversazioni per fare in modo che le persone parlino del loro cambiamento, partendo dai loro valori ed obiettivi personali. Il linguaggio non solo riflette gli atteggiamenti, ma li modella. Gli atteggiamenti non solo si riflettono nel linguaggio ma ne vengono influenzati attivamente. Carl Rogers è il padre del colloquio motivazionale centrato sulla persona, non direttivo. Il cliente va seguito ma non diretto

75 Come? Esprimere empatia Aggirare e utilizzare la resistenza
Lavorare sulla frattura interiore Sostenere l’autoefficacia Evocare affermazioni nella direzione del cambiamento

76 Attenzione Esprimere empatia non significa identificazione, accordo approvazione Utilizzare la resistenza non significa acconsentire, ritirarsi, consolare Lavorare sulla frattura interiore non significa biasimare, rimproverare, provocare, insultare, criticare Sostenere l’autoefficacia non significa rassicurare, minimizzare,nascondere le difficoltà

77 COLLABORAZIONE: non si fa “a” o “su” qualcun altro, ma viene fatto “per” e “con” qualcun altro.
ACCETTAZIONE: bisogna sviluppare la capacità di apprezzare il valore e la potenzialità di ogni essere umano. L’accettazione include l’accurata empatia, la valorizzazione dell’autonomia ed il sostegno. PROPENSIONE ALL’AIUTO : implica la promozione attiva del benessere altrui, considerando prioritarie le sue esperienze. EVOCAZIONE: consiste nell’evocare e nel rinforzare le motivazioni al cambiamento che sono già presenti nella persona e non ad installare ciò che manca.

78 Quando entriamo in relazione con un cliente durante il colloquio dobbiamo sempre ricordare che «è come entrare in casa altrui. Si dovrebbe entrare con rispetto, interesse e gentilezza notando le cose belle e astenendosi dal dare consigli non richiesti sul come disporre la mobilia.»

79 Quando entriamo in relazione con un cliente durante il colloquio dobbiamo sempre ricordare che «è come entrare in casa altrui. Si dovrebbe entrare con rispetto, interesse e gentilezza notando le cose belle e astenendosi dal dare consigli non richiesti sul come disporre la mobilia.»

80 2. Motivazioni al cambiamento 4.Proficua e collaborativa
DEDICARE TEMPO 2. Motivazioni al cambiamento EVOCAZIONE OBIETTIVI RIASSUNTO 3. Motivo del colloquio FOCALIZZARE MOTIVAZIONE CAPACITA’ DI ASCOLTO FRASI BREVI DOMANDE APERTE ATTENZIONE PIANIFICAZIONE 1.cambiamento SUPPORTO 4.Proficua e collaborativa RELAZIONE EMPATIA

81 Questo è più facilmente realizzabile se si instaura una
DIPENDENZA SEPARARSI Abbandono alimentazione PASSIVA SITUARSI Affermazione alimentazione ATTIVA DISTINGUERSI Affermazione del gusto personale PERCEPIRSI Acquisizione di un modello alimentare AUTONOMIA Questo è più facilmente realizzabile se si instaura una «relazione terapeutica efficace» Da De Cristofaro P.

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83 ll cambiamento figura-sfondo non aggiunge né toglie nulla a ciò che viene dato o
presentato, ma, di colpo, fa apparire qualche cosa che fino a quel momento era rimasto latente

84 La realtà cambia in base al punto di vista
Realtà e percezione La realtà cambia in base al punto di vista dal quale la si guarda

85 Sono stato capace di ascoltare e comprendere il mio paziente nella sua individualità e contemporaneità? Di cogliere le sue emozioni?

86 GRAZIE