Ipertiroidismo Oftalmopatia.

Presentazione sul tema: "Ipertiroidismo Oftalmopatia."— Transcript della presentazione:

1 Ipertiroidismo Oftalmopatia

2 Biosintesi degli ormoni tiroidei: T3 e T4
Cellula tiroidea follicolare Plasma Colloide TPO Iodio Biosintesi degli ormoni tiroidei: T3 e T4

3 Azioni dell’ormone tiroideo sui tessuti periferici
Ipertiroidismo Azioni dell’ormone tiroideo sui tessuti periferici T T3

4 Regolazione a feed-back della funzione tiroidea
Ipertiroidismo Regolazione a feed-back della funzione tiroidea

5 Ipertiroidismo Ipertiroidismo
La sindrome ipertiroidea consegue all'eccessiva quantità di ormoni tiroidei circolanti. Sintomi eretismo, insonnia, cardiopalmo e disturbi del ritmo, tremori, calo ponderale, intolleranza al caldo e segni oculari I segni clinici obiettivi sono evidenti nei casi conclamati ma possono spesso essere mascherati o misconosciuti, specie nell'anziano dove può verificarsi una manifestazione unicamente o prevalentemente cardiaca.

6 Cause di ipertiroidismo e tireotossicosi
Morbo di Graves –Basedow (gozzo tossico diffuso) Ipertiroidismo da autonomia funzionale Adenoma tossico autonomo Gozzo multinodulare tossico Tiroidite acuta e subacuta Tiroidite autoimmune (Hashitoxicosis) Tireotossicosi factitia o medicamentosa Tireotossicosi da assunzione di iodio Sindromi da inappropriata secrezione di TSH Produzione ectopica di ormoni tiroidei (forme rare) Mola vescicolare Struma ovarico carcinoma tiroideo con metastasi funzionanti

7 Morbo di Basedow Ipertiroidismo
E' una patologia autoimmune geneticamente determinata il cui momento patogenetico è rappresentato dalla produzione di anticorpi anti-recettore del TSH, ad attività tireostimolante. Oltre alla sindrome tireotossica al Morbo di Basedow si associa frequentemente l'esoftalmo (oftalmopatia basedowiana) per deposizione immuno-mediata di glicosaminoglicani a livello dello spazio retrobulbare

8 Tiroiditi Ipertiroidismo
L'ipertiroidismo in corso di tiroidite acuta e subacuta è dovuta a fenomeni di citolisi mentre nella tiroidite di Hashimoto, oltre a fenomeni di danno cellulare, è possibile un ruolo diretto degli anticorpi anti-recettore del TSH: questi possono essere sia stimolanti che bloccanti il recettore: la possibilità di uno shift funzionale o immunogenetico potrebbe spiegare il meccanismo di instaurazione della Hashitoxicosi, nonché la frequente evoluzione del morbo di Basedow verso una fase di ipotiroidismo

9 Sintomatologia Frequenza (%)
Ipertiroidismo Sintomatologia Frequenza (%) Nervosismo Cardiopalmo Iperidrosi palmare Dispnea Calo ponderale Astenia Intolleranza al caldo Disturbi oculari Aumento appetito Alvo frequente, Diarrea

10 Segni Frequenza (%) Ipertiroidismo Gozzo 85-100 Tachicardia 85-100
Cute calda, umida Ipercinesia Tremori distali Ptosi e retrazione palpebrale 50-80 Oftalmopatia con esoftalmo Soffio tiroideo Fibrillazione atriale Mixedema pretibiale

11 INDAGINI DIAGNOSTICHE
Ipertiroidismo IPERTIROIDISMO INDAGINI DIAGNOSTICHE TSH soppresso FT3 e FT4 elevati Tireoglobulina elevata ATG, ATPO (positivi nel M. di Basedow) Anticorpi antirecettore del TSH (elevati nel M. di Basedow) Scintigrafia Ecografia TC o RMN

12 SCINTIGRAFIA Ipertiroidismo VANTAGGI Informazioni sulla funzionalità
Differenzia tra condizioni distruttive e ipertiroidismo Misura la captazione tiroidea dello iodio Predittiva sulla fattibilità della terapia con 131I Identifica tessuto tiroideo ectopico SVANTAGGI Richiede strutture di Medicina Nucleare Radiazioni ionizzanti Scarsa risoluzione Scarsa distinzione tra noduli solidi e cistici Imprecisa stima del volume 99mTc può mostrare noduli falsamente captanti Invalidata dalla contaminazione con iodio

13 Ipertiroidismo SCINTIGRAFIA

14 Ipertiroidismo SCINTIGRAFIA Normale Nodulo caldo Nodulo freddo

15 ECOGRAFIA Ipertiroidismo VANTAGGI Elevata disponibilità
Alta risoluzione morfologica No radiazioni ionizzanti Immagini dinamiche Visualizzazione flusso ematico Guida per biopsie (anche linfonodi) Buona precisione nella stima del volume ECOGRAFIA SVANTAGGI Operatore-dipendente No informazioni di funzionalità Non utilizzabile nei gozzi retrosternali Scarsa predittività di malignità

16 TAC Ipertiroidismo VANTAGGI Buona disponibilità
Alta risoluzione morfologica Visualizzazione delle struttura adiacenti Ideale per i gozzi retrosternali Accurata stima del volume TAC SVANTAGGI Radiazioni ionizzanti No informazioni di funzionalità Scarsa predittività di malignità

17 RISONANZA MAGNETICA Ipertiroidismo VANTAGGI No radiazioni ionizzanti
Alta risoluzione morfologica Visualizzazione delle struttura adiacenti Ideale per i gozzi retro-sternali Stima del volume con alta precisione SVANTAGGI Moderata disponibilità Lunghi tempi di esecuzione Controindicata in presenza di oggetti metallici No informazioni di funzionalità Scarsa predittività di malignità Claustrofobia

18 Terapia Rapida correzione dell’ipertiroidismo
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO Rapido miglioramento dei sintomi Riduzione dei livelli di ormoni tiroidei Rapida correzione dell’ipertiroidismo

19 Ipertiroidismo: quali terapie
Beta bloccanti Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. Bahn RA et al. Thyroid 2011, 6:593

20 Ipertiroidismo: quali terapie
Beta bloccanti propranololo atenololo metoprololo …… Riduzione di frequenza cardiaca pressione arteriosa sistgolica debolezza muscolare tremori Miglioramento irritabilità instabilità emotiva ridotta tolleranza allo sforzo Trzepacz Pet al Am J Med 87:558–561. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. Bahn RA et al. Thyroid 2011, 6:593

21 Ipertiroidismo: quali terapie
Beta bloccanti Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. Bahn RA et al. Thyroid 2011, 6:593

22 Ipertiroidismo: quali terapie
RAI ATD terapia chirurgica Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. Bahn RA et al. Thyroid 2011, 6:593

23 Ipertiroidismo: quali terapie
Franklyn et al. Lancet 2012; 379: 1155–66

24 Ipertiroidismo: quali terapie
ATD Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. Bahn RA et al. Thyroid 2011, 6:593

25 Ipertiroidismo: quali terapie
ATD da preferire in caso di elevata probabilità di remissione (ipertiroidismo lieve, gozzo piccolo, assenza o basso titolo di TRAb) pazienti anziani con comorbidità ed elevato rischio chirurgico pazienti ricoverati in casa protetta pazienti già trattati con chirurgia o con terapia radiante esterna pazienti con oftalmopatia attiva moderata o severa Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. Bahn RA et al. Thyroid 2011, 6:593

26 Ipertiroidismo: quali terapie
ATD da evitare in caso di controindicazioni assolute all’uso di farmaci tireostatici – sviluppo di eventi avversi seri Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. Bahn RA et al. Thyroid 2011, 6:593

27 Ipertiroidismo: quali terapie
ATD Effetti collaterali Eritema con prurito Sub-ittero Feci ipocromiche Urine ipercromiche Artralgie Dolore addominale Nausea Astenia Febbre Faringite Agranulocitosi Danno epatico Emocromo con formula Profilo epatico completo prima di iniziare la terapia Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. Bahn RA et al. Thyroid 2011, 6:593

28 Ipertiroidismo: quali terapie
ATD Effetti collaterali Franklyn et al. Lancet 2012; 379: 1155–66

29 Ipertiroidismo: quali terapie
ATD Effetti collaterali Terapia antistaminica senza sospendere ATD Eritema con prurito Se importante, NON è raccomandato passare ad un altro ATD, ma va sospesa la terapia medica ed intrapresa terapia alternativa Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. Bahn RA et al. Thyroid 2011, 6:593

30 Ipertiroidismo: quali terapie
ATD Effetti collaterali Sub-ittero Feci ipocromiche Urine ipercromiche Artralgie Dolore addominale Nausea Astenia Febbre Faringite → sospendere ATD oppure → passare a diverso ATD se RAI e chirurgia sono controindicate Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. Bahn RA et al. Thyroid 2011, 6:593

31 MMI PTU Ipertiroidismo: quali terapie Ipertiroidismo ATD Metimazolo
Carbimazolo = precursore del metimazolo, nel quale è rapidamente convertito nel siero (10 mg di carbimazolo => 6 mg di metimazolo); ha lo stesso meccanismo d’azione Propiltiouracile MMI PTU

32 MMI Ipertiroidismo: quali terapie Ipertiroidismo ATD
TAPAZOLE = Metimazolo CARBOTIROID = Carbimazolo prodotto non in commercio in Italia BROMAZOLO = metimazolo 5 mg + L-3,5-dibromotirosina 250 mg

33 MMI Ipertiroidismo: quali terapie Ipertiroidismo ATD
Efficaci in un’unica somministrazione Dose di attacco : 10–20 mg /die Dose di mantenimento: 5–10 mg/die Cooper DS 2005 N Engl J Med 352: 905 Cooper DS 2003 J Clin Endocrinol Metab 88: 3474

34 PTU Ipertiroidismo: quali terapie Ipertiroidismo ATD
Breve durata d’azione Da 2 a 3 somministrazioni quotidiane Dosi di attacco: 50–150 mg x 3/die Dosi di mantenimento: 50 mg x 2/die non in vendita in Italia necessita di richiesta specifica

35 PTU Ipertiroidismo: quali terapie Ipertiroidismo ATD
A seguito della richiesta della Società Italiana di Endocrinologia di rendere disponibile in Italia il medicinale Propiltiouracile per la terapia dell’ipertiroidismo in gravidanza e nei pazienti allergici o con intolleranza al metimazolo, con determinazione AIFA/UAO/16416/P/I.1/3 del l’Agenzia Italiana del Farmaco, ha autorizzato la ditta SOLVAY PHARMA ad importare in Italia la specialità medicinale PROPYCIL 50 mg 60 cpr, al prezzo di 1 euro/confezione, per la fornitura delle strutture sanitarie locali ed ospedaliere con l’indicazione: cura dell’ipertiroidismo. La richiesta va formulata con assunzione di responsabilità del medico dopo aver ottenuto il consenso informato del paziente.

36 Abraham P et al. 2005 Eur J Endorinol 153:489
Ipertiroidismo Ipertiroidismo: quali terapie ATD N.B. Dosi più elevate possono essere somministrate in combinazione con la l-tiroxina strategia “block and replace” non raccomandata perchè determina una maggiore incidenza di effetti collaterali Cooper DS 2005 N Engl J Med 352: 905 Abraham P et al Eur J Endorinol 153:489

37 Ipertiroidismo: quali terapie
ATD

38 Ipertiroidismo: quali terapie
ATD

39 Ipertiroidismo: quali terapie
ATD remissione = normali livelli di TSH, FT4, FT3 per 1 anno dopo la sospensione degli ATD

40 Ipertiroidismo: quali terapie
RAI da preferire in caso di donne che pianificano una gravidanza almeno 4-6 mesi dopo la RAI pazienti con rischio chirurgico elevato pazienti già trattati con chirurgia o con terapia radiante esterna controindicazioni alla terapia medica Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. Bahn RA et al. Thyroid 2011, 6:593

41 Ipertiroidismo: quali terapie
RAI da evitare in caso di controindicazioni assolute : gravidanza, allattamento, presenza o sospetto di neoplasie maligne tiroidee, pazienti incapaci di osservare le norme di radioprotezione donne che pianificano una gravidanza entro 4-6 mesi Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. Bahn RA et al. Thyroid 2011, 6:593

42 Ipertiroidismo: quali terapie
RAI Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. Bahn RA et al. Thyroid 2011, 6:593

43 Ipertiroidismo: quali terapie
RAI …sospendere MMI 3–5 giorni prima della RAI !! Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. Bahn RA et al. Thyroid 2011, 6:593

44 si rende necessaria una seconda RAI
Ipertiroidismo Ipertiroidismo: quali terapie RAI Se dopo 6 mesi l’ipertiroidismo recidiva si rende necessaria una seconda RAI Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. Bahn RA et al. Thyroid 2011, 6:593

45 Ipertiroidismo: quali terapie
terapia chirurgica da preferire in caso di compressione sintomatica o grossi gozzi (80 g) bassa captazione di iodio malignità sospetta o documentata noduli di notevoli dimensioni coesistente iperparatiroidismo con indicazione chirurgica donne fertili desiderose di gravidanza in <4–6 mesi pazienti con oftalmopatia moderata/severa Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. Bahn RA et al. Thyroid 2011, 6:593

46 Ipertiroidismo: quali terapie
terapia chirurgica da evitare in caso di presenza di comorbidità (patologie cardiorespiratorie, neoplasie terminali, malattie debilitanti) primo e terzo trimestre di gravidanza Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. Bahn RA et al. Thyroid 2011, 6:593

47 Ipertiroidismo: quali terapie
terapia chirurgica Come preparare il paziente? rendere il paziente eutiroideo con MMI (ove possibile) bloccare l’ipertiroidismo con ioduro di potassio o liquido di Lugol Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. Bahn RA et al. Thyroid 2011, 6:593

48 Ipertiroidismo: quali terapie
terapia chirurgica Come preparare il paziente? interrompere la terapia con MMI al momento dell’intervento mantenere i beta-bloccanti (se in corso) fino a dopo l’intervento Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. Bahn RA et al. Thyroid 2011, 6:593

49 Ipertiroidismo: quali terapie
terapia chirurgica …e dopo la tiroidectomia? sospendere i beta bloccanti (se in corso) iniziare la terapia sostitutiva con l-tiroxina valutare i livelli di calcio (e PTH) ed iniziare eventuale terapia con calcio e vitamina D Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the ATA and AACE. Bahn RA et al. Thyroid 2011, 6:593

50 GRAVES’ OPHTHALMOPATHY

51 GRAVES’ OPHTHALMOPATHY
Oftalmopatia GRAVES’ OPHTHALMOPATHY Graves’ ophthalmopathy is the most frequent extrathyroidal manifestation of Graves’ hyperthyroidism but it may also occur, although less frequetly, in hypothyroid patients with Hashimoto’s thyroiditis, or in euthyroid subjects with no current or past evidence of thyroid hyper-or hypofunction (euthyroid Graves’ disease)

52 GRAVES’ OPHTHALMOPATHY
Oftalmopatia GRAVES’ OPHTHALMOPATHY Graves’ Ophthalmopathy is the most important endocrine ophthalmopathy which, in its severe form, becomes a disfiguring and disabling disease that profoundly influences and impairs the quality of life.

53 EPIDEMIOLOGY Oftalmopatia
About half of Graves’ patients have no clinically apparent eye involvement and some 45% have mild ocular manifestations Severe forms of Graves’ Ophthalmopathy is present in 3-5% of cases 16 cases/ population/yr for women Incidence of Graves’ Ophthalmopathy 3 cases/ population/yr for men Graves’ Ophthalmopathy tends to be more severe in older patients Men tend to be more severely affected than women

54 Oftalmopatia TEMPORAL RELATIONSHIP BETWEEN THE OPHTHALMOPATHY
AND THE ONSET OF HYPERTHYROIDISM Bartley GB et al, Am J Ophthalmol 1996; 121: 426

55 HISTOPATHOLOGICAL CHANGES IN GRAVES’ OPHTHALMOPATHY
Oftalmopatia HISTOPATHOLOGICAL CHANGES IN GRAVES’ OPHTHALMOPATHY Increased volume of extraocular muscle, orbital connettive and adipose tissue Extraocular muscles are swollen and a variable number of muscle fibers show loss of striature, fragmentation and infiltration of lymphocytes, in particular T-lymphocytes Extraocular muscle are edematous due to increased production of the hydrophilic glycosaminoglycans (GAGs) in the orbital tissue

56 Oftalmopatia End stage in severe involvement of extraocular muscle
in Graves’ ophthalmopathy

57 PATHOGENESIS Oftalmopatia
T-lymphocytes may play a central role in the development of Graves’ ophthalmopathy and orbital fibroblasts are the primary target of the autoimmune attack. In vitro studies: The infiltrating T-lymphocytes react with retroorbital tissue Retroorbital fibroblasts produce proteoglycans in response to cytokines Some muscle cells and fibroblasts express HLA class II antigens Retroorbital T-cells recognize an antigen shared by the thyroid and orbit TSH-Receptor is the antigen shared by the thyroid and the orbit

58 OFTALMOPATIA AUTOIMMUNE
Incidenza dei segni e sintomi oculari Segni Sintomi Eyelid retraction (91%) Proptosis (62%) Extraocular muscle disfunction (42%) Eyelid edema (32%) Conjunctival injection (34%) Chemosis (23%) Optic neuropathy (6%) Diplopia (33%) Ocular pain or discomfort (30%) Lacrimation (21%) Photophobia (16%) Blurred vision (7%)

59 Oftalmopatia Ocular signs

60 Incidence of ocular signs and symptoms
Oftalmopatia Incidence of ocular signs and symptoms Signs Symptoms Eyelid retraction (91%) Proptosis (62%) Extraocular muscle disfunction (42%) Eyelid edema (32%) Conjunctival injection (34%) Chemosis (23%) Optic neuropathy (6%) Diplopia (33%) Ocular pain or discomfort (30%) Lacrimation (21%) Photophobia (16%) Blurred vision (7%)

61 Major Symptoms gritty sensation in the eyes
Oftalmopatia Major Symptoms gritty sensation in the eyes excessive lacrimation that increases on exposure to cold air or wind eye or retrorbital discomfort or pain blurred vision diplopia occasionally loss of sight

62 Oftalmopatia Physical examination Lid retraction and apposition
Inspection of the conjunctivae and periorbital tissue Assessment of the range of eye motility Measurement of the degree of proptosis Visual acuity

63 Severity of Graves’ Ophthalmopathy
Oftalmopatia Severity of Graves’ Ophthalmopathy Proptosis (exposure keratitis) Diplopia (extraocular muscle involvement) Optic neuropathy (reduction of visual acuity) Soft tissue involvement should not be sufficient to define the disease as severe

64 Activity score Oftalmopatia Spontaneous retrobulbar pain
Pain on eye movement Eyelid erythema Conjunctival injection Chemosis Swelling of the caruncle Eyelid edema

65 Oftalmopatia

66 Classification NOSPECS of the eye changes
Oftalmopatia Classification NOSPECS of the eye changes Class 0 No symptoms or signs Class I Only signs, no symptoms Class II Soft tissue involvement Class III Proptosis Class IV Extraocular muscle involvement Class V Corneal involvement Class VI Sight loss (optic nerve involvement)

67 Oftalmopatia Imaging Tecniques Orbital ultrasound CT MRI

68 MANAGEMENT OF GRAVES’ OPHTHALMOPATHY
Oftalmopatia MANAGEMENT OF GRAVES’ OPHTHALMOPATHY Treatment of patients with Graves’ Ophthalmopathy has three components: Reversal of the hyperthyroidism Symptomatic treatment Treatment directed against the ophthalmopathy with glucocorticoids, orbital radiotherapy and orbital decompression surgery

69 MANAGEMENT OF SEVERE AND ACTIVE GRAVES’ OPHTHALMOPATHY
Oftalmopatia MANAGEMENT OF SEVERE AND ACTIVE GRAVES’ OPHTHALMOPATHY Medical treatment Orbital radiotherapy Orbital decompression surgery Rehabilitative surgery

70 Effective only when Graves’ ophthalmopathy
Oftalmopatia GLUCOCORTICOIDS Effective only when Graves’ ophthalmopathy is active Bartalena L, Endocr Rev 2000,21:168

71 Oftalmopatia GLUCOCORTICOID THERAPY INDICATIONS CONTROINDICATIONS
HIGH DEGREE OF DISEASE ACTIVITY SOFT TISSUE INFLAMMATORY CHANGES NEWLY DEVELOPED EXTRAOCULAR MUSCLE DISFUNCTION OPHTHALMOPATHY OF RECENT ONSET EVIDENCE OF RECENT PROGRESSION OF EYE INVOLVEMENT CONTROINDICATIONS STABLE EYELID RETRACTION, DIPLOPIA AND PROPTOSIS ORBITAL FIBROSIS ACTIVE INFECTION

72 GLUCOCORTICOID THERAPY
Oftalmopatia GLUCOCORTICOID THERAPY (oral, intravenous) I.V. administration appears to bear advantages over the oral administration in terms of effectiveness and probably of side effects Marcocci C, J Clin Endocrinol Metab 2001, 86:3562 Kahaly GJ, J Clin Endocrinol Metab 2005,

73 Side effects of glucocorticoid therapy
Oftalmopatia Side effects of glucocorticoid therapy transient cushingoid features diabetes depression reactivation of chronic disease infections hypertension osteoporosis increased body weight peptic ulcer hirsutism cataract

74 Oftalmopatia GLUCOCORTICOID THERAPY
I.V. methylprednisolone Cumulative dose of 6 gr. ( mg/Kg) 2 infusion on alternate days at 2 week intervals Small doses of oral glucocorticoid (5-10 mg Prednisone) in the interpulsed period and for a few weeks after completion of I.V. pulses (to avoid reactivation of immune system) Marcocci C, J Clin Endocrinol Metab 2001, 86:3562 Bartalena L, J Clin Endocrinol Metab 2005, 90:5497 Bartalena L, J Endocrinol Invest 2005, 28:469

75 Oftalmopatia GLUCOCORTICOID THERAPY
Risk of acute and severe liver damage Assesment of liver steatosis, viral markers and autoantibodies before initiation of treatment Marinò M, Thyroid 2004,14:403