Disastri organizzativi e rischio

Presentazione sul tema: "Disastri organizzativi e rischio"— Transcript della presentazione:

1 Disastri organizzativi e rischio
Corso di Organizzazione e gestione delle risorse umane Gianfranco Rebora a.a

2 Gli errori umani A livello individuale Errori comunicativi
Imprudenza dei piloti Negligenza dei controllori A livello individuale

3 I fallimenti organizzativi
Assenza del radar di terra Difese del sistema deboli Segnaletica inadeguata Indicazioni ambigue Nessun sistema di reporting Cartine non aggiornate A livello organizzativo Piccoli errori comunicativi Imprudenza dei piloti Negligenza dei controllori A livello individuale Abitudini Cognizioni Emozioni Segnali non ascoltati Pratiche poco usate (follow me) Localizzazioni sbagliate

4 I fallimenti interorganizzativi
A livello inter-organizzativo Mancanza di coordinamento tra gli enti coinvolti Regole non chiare Conflitto fra fonti normative Rapporto critico tra controllante e controllata Pressioni all’efficienza non integrate con la sicurezza Assenza del radar di terra Difese del sistema deboli Segnaletica inadeguata Indicazioni ambigue Nessun sistema di reporting Cartine non aggiornate A livello organizzativo Piccoli errori comunicativi Imprudenza dei piloti Negligenza dei controllori A livello individuale “pratiche prolungate producono processi automatici piuttosto che processi controllati coscienziosamente”

5 I disastri sono eventi di alto impatto e bassa probabilità
Di solito la causa dell’incidente risiede in un’insolita e spesso imprevedibile combinazione, concatenazione di debolezze nelle principali barriere difensive

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7 Effetto Titanic La gravità con la quale un sistema sbaglia è
direttamente proporzionale all'intensità del credo del progettista che ciò non possa accadere

8 I tre livelli della miopia organizzativa
1. Livello Individuale Razionalità limitata; Confirmation bias; frames cognitivi; percezione selettiva dei segnali; cry wolf ,ecc. 2. Livello Organizzativo Normalizzazione della devianza; Segretezza strutturale; Fallimenti dei sistemi di controllo (incertezza nelle aree di confine, controllo sovrapposto); Blame culture; sindrome del successo; mancato ascolto; group thinking, ecc. 3. Livello Interorganizzativo Sistemi di coordinamento inter-organizzativo; Veto players; Difficoltà di comunicazione tra organizzazione controllante e controllata; ecc.

9 TIPI DI PROBLEMI DI COORDINAMENTO DEI CONTROLLI
Controllore 1 Controllore 1 PROCESSO 1 PROCESSO PROCESSO 2 Controllore 2 Controllore 2 AREE DI CONFINE CONTROLLO SOVRAPPOSTO

10 Imparare dagli errori Imparare dagli errori è fondamentale, specialmente per le organizzazioni che operano in contesti ad alto rischio Questo implica uno sforzo per individuare le cause degli errori e generare nuova conoscenza da applicare alle decisioni e azioni future