Effetti della FACO nell’occhio affetto da uveite posteriore

Presentazione sul tema: "Effetti della FACO nell’occhio affetto da uveite posteriore"— Transcript della presentazione:

1 Effetti della FACO nell’occhio affetto da uveite posteriore
Paolo Tassinari Luca Cimino Givre, Napoli 2012

2 La chirurgia della cataratta nel paziente uveitico puo’ indurre una ripresa della infiammazione intraoculare con interessamento sia del segmento anteriore che posteriore a seconda della tipologia di uveite. Questa ripresa si puo’ verificare nonostante la regola di aspettare almeno 3 mesi di quiescenza della malattia. TIMING Uveite attiva Uveite silente da tre mesi

3 Le manifestazioni posteriori di ripresa dell’uveite possono essere molteplici ( vitreite, vasculite, edema maculare, membrane epiretiniche, distacco di retina essudativo…) e sempre in relazione al quadro clinico ed alla tipologia di uveite

4 EMC pseudofachico Eye 2001.Suresh PS, Jones NP: Phacoemulsification with intraocular lens implantation in patients with uveitis. 2% Coll Antropol Mandic et al. Postoperative outcomes after implantation of intraocular lenses in eyes with cataract and uveitis. 11% Ophthalmology Okhravi et al. Assessment of visual outcome after cataract surgery in patients with uveitis. 19% Eye Long-term results of cataract extraction with intraocular lens implantation in patients with uveitis. Rahman et al. 24% Ophthalmic Surg Lasers Fogla et al. Evaluation of cataract surgery in intermediate uveitis. 25% Am J Ophthalmol Phacoemulsification cataract extraction and posterior chamber lens implantation in patients with uveitis. Estafanous MF 33%

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7 Evitare la comparsa post FACO di queste manifestazioni si basa sull’impostare una chirurgia della cataratta che rispetti il piu’ possibile la barriera emato oculare Sono pertanto necessari accorgimenti e scelte chirurgiche particolari

8 Cristallino Ruolo passivo: Cataratta secondaria ad uveite
Ruolo attivo: uveite facoantigenica

9 Uveite facoantigenica
U. facoanafilattica: di tipo granulomatoso (reazione immunologica alle proteine del cristallino) U. facotossica: non granulomatosa (secondaria a fenomeni tossico-degenerativi) Traumi perforanti, interventi chirurgici, cataratte colliquate

10 Indicazioni chirurgiche alla cataratta uveitica
1. uveite facoantigenica 2. cataratta che riduce la visione 3. cataratta che ostacola l’esplorazione delle strutture posteriori (sospetta uveite posteriore) 4. cataratta che ostacola l’esplorazione delle strutture posteriori, in pz da sottoporre a chirurgia vitreoretinica 1.: leakage di proteine del cristallino. Da Foster CS, Vitale AT “Cataract surgery in uveitis”. Ophthalm. Clin. North Am. 1993 5. per ridurre il livello medio dell’infiammazione V.T. Tran & Coll. Canad. J Ophthalmol, 1999) 10

11 Cataratta secondaria ad uveite
25%: uveiti anteriori 40-50%: uv. Intermedie (57% delle P. planiti) Malinowski SM. Ophth. 1993 77,8%: Uveite di Fuchs Velilla S et Al, Ocular Immunol Inflamm

12 Gestione chirurgica della cataratta secondaria ad uveite :
Gestione preoperatoria Tecnica chirurgica e scelta della IOL appropriate Gestione postoperatoria

13 Gestione preoperatoria: cornea
In giovani pazienti,affetti da JRA, uveiti intermedie e sarcoidosi, è di frequente riscontro una cheratopatia a bandelletta, che può essere trattata con chelanti (EDTA 1-2 %) o con PTK per consentire una buona visualizzazione nella chirurgia della cataratta

14 Gestione preoperatoria: glaucoma
Deve essere compensato prima della chirurgia della cataratta con terapia medica locale e/o sistemica

15 Gestione preoperatoria:
glaucoma Frequente riscontro di iride bombe’ indotta da seclusio pupillare  iridotomia Yag laser preop. o iridectomia chirurgica

16 Gestione preoperatoria: glaucoma
Terapia chirurgica filtrante ( con uso di antimetaboliti) o il posizionamento di impianti drenanti

17 Inquadramento patologia: DIFFERENTE RISPOSTA ALLA CHIRURGIA
MIGLIORE: Fuchs, pars planiti INTERMEDIA: Behcet, malattie granulomatose (Sarcoidosi, Vogt-Koyanagi-Harada) PEGGIORE: Artrite idiopatica giovanile, uveite HLA B27 Età Estese sinechie anteriori e/o posteriori, Ipotonia, Glaucoma, Comportamento occhio adelfo 17

18 Programma di protezione terapeutica perioperatoria nelle uveiti
Uveite di Fuchs: trattamento light→ Steroidi + fans topici (+ eventuale metilprednisone EV, 1 ora prima dell’intervento).

19 Programma di protezione terapeutica perioperatoria nelle uveiti
Uveiti moderatamente acute (p.es. Sarcoidosi) Nei tre giorni pre-operatori: 1 mg/Kg/die di prednisone da continuare nei tre giorni dopo e poi ridurre il dosaggio a scalare (~ -10% ogni 5 giorni) fino a sospensione.

20 Programma di protezione terapeutica perioperatoria nelle uveiti
Artrite Idiopatica Giovanile (Terapia massima) Steroidi per os e terapia immunosoppressiva pre-operatoria & metilprednisone pre-op Prolungato trattamento post-chirurgico atto a ristabilire quanto prima possibile la barriera emato-oculare

21 Tecnica chirurgica Incisione Gestione della pupilla Capsuloressi
Asportazione lente Correzione afachia

22 Incisione CORNEALE LIMBARE Minor astigmatismo
Minor traumatismo (sclerite) Integrità congiuntiva limbare (eventuale successivo intervento antiglaucomatoso) Miglior manovrabilità chirurgica

23 Gestione della pupilla
Qualsiasi trauma dell’iride è fonte di flogosi - Midriasi meccanica con sostanza viscoelastica - Rimozione con forbici e pinze del materiale fibrotico pupillare Iridectomia basale Evitare uncini retrattori ( se possibile). Meglio anelli. Mai sfinterotomie Uv. granulomatosa

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25 Meglio prevenire… Uveite HLA B-27+ 25 25

26 Capsuloressi AMPIA:per prevenire la retrazione post operatoria Difficoltà legate allo stato della pupilla  ressi sotto l’iride

27 Asportazione lente: Faco
Utilizzo di tutti gli accorgimenti possibili per ridurre il trauma chirurgico - Bimanuale mini-invasiva - Riduzione ultrasuoni impiegati - Tecniche chop - Strumentazione a basso livello di energia termica

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29 Impianto IOL BIOCOMPATIBILITA’ - Capsulare (retrazione ressi, ACO, PCO) - Uveale (reazione infiammatoria)

30 Biocompatibilita’ capsulare
Capacità della IOL di ridurre PCO e ACO Basata sulla geometria della IOL: dimensione e forma DIMENSIONE: Disco ottico ampio  miglior biocompatibilità capsulare minor rischio decentramento miglior esplorabilità fundus miglior qualità visiva FORMA DESIGN OTTICA Biconvessa con bordo squadrato a 360° DESIGN ANSE Ampio angolo di contatto con l’equatore capsulare Profilo ed angolazione ad effetto “wash-out” ADATTAMENTO INTRACAPSULARE Vaulting posteriore

31 Biocompatibilita’ uveale
Capacità della IOL di non indurre fenomeni infiammatori Basata sul materiale della IOL : acrilico idrofobico, acrilico idrofilico, silicone, PMMA, PMMA eparinato Materiale preferito: acrilico idrofobica pieghevole

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33 Follow-up prolungato Stesso osservatore Adeguamento della terapia
Controllo tempestivo delle complicanze LFP laser flare photometry (evita iper o sottodosaggi di terapia)