LE GRANDI SINDROMI UROLOGICHE

Presentazione sul tema: "LE GRANDI SINDROMI UROLOGICHE"— Transcript della presentazione:

1 LE GRANDI SINDROMI UROLOGICHE
Fabio Manferrari

2 LE GRANDI SINDROMI UROLOGICHE
Si utilizza il termine ‘Sindrome’ in quanto nella pratica clinica i seguenti sintomi si manifestano frequentemente in combinazione tra loro in almeno due o più malattie.

3 LE GRANDI SINDROMI UROLOGICHE
Disturbi minzionali Ematuria Anuria Ritenzione urinaria Colica renale

4 Disturbi minzionali

5 Irritativi (fase di riempimento) Ostruttivi (fase di svuotamento)
Grandi sindromi urologiche: DISTURBI MINZIONALI CLASSIFICAZIONE Irritativi (fase di riempimento) Ostruttivi (fase di svuotamento)

6 Fase di riempimento: Aumento del volume vescicale fino a circa cc (equivalente a pressione endovescicale di circa 18 cm H2O) al quale la minzione può essere volontariamente impedita. Fase di svuotamento: E’ determinata dall’attivazione del riflesso minzionale, evento neuromuscolare caratterizzato da: Rilassamento completo dello sfintere striato uretrale Riduzione della pressione uretrale Aumento della pressione detrusoriale Apertura del collo vescicale Svuotamento vescicale

7 Grandi sindromi urologiche: DISTURBI MINZIONALI
CLASSIFICAZIONE Irritativi disuria difficoltà alla minzione (Fase di stranguria minzione dolorosa Riempimento) pollachiuria minzione frequente nicturia minzione frequente notturna urgenza desiderio minzionale non procrastinabile associato alla sensazione di imminente fuoriuscita di urina tenesmo dolore sovrapubico da vescicale spasmo vescicale terminale

8 Grandi sindromi urologiche: DISTURBI MINZIONALI
CLASSIFICAZIONE Ostruttivi mitto ipovalido (Fase di difficoltà ad iniziare la minzione Svuotamento) gocciolamento terminale mitto intermittaente sensazione di svuotamento incompleto

9 CAUSE DI DISTURBI IRRITATIVI (di riempimento)
Grandi sindromi urologiche: DISTURBI MINZIONALI CAUSE DI DISTURBI IRRITATIVI (di riempimento) Infiammatorie: Infezioni urinarie Cistite attinica, da farmaci, interstiziale Calcoli endo- o iuxtavescicali Carcinoma vescicale (CIS) Neurologiche: Disturbi del SNC e SNP (instabilità e iperattività del detrusore) Ostruttive: IPB - Ca-prostatico Stenosi uretrale Malattia del collo vescicale

10 CAUSE DI DISTURBI OSTRUTTIVI (fase di svuotamento)
Grandi sindromi urologiche: DISTURBI MINZIONALI CAUSE DI DISTURBI OSTRUTTIVI (fase di svuotamento) Ostruttive: IPB - Ca-prostatico Stenosi uretrale Malattia del collo vescicale Prolasso vescicale (nella donna) Litiasi uretro-vescicale Neurologiche: Disturbi del SNC e SNP (areflessia o ipocontrattilità del detrusore)

11 Grandi sindromi urologiche
DISTURBI MINZIONALI Anamnesi Diagnostica di laboratorio Es. Urine Citologia urinaria Urinocoltura Diagnostica per immagini Ecografia reno-vescicale con valutazione del RPM ecografia transrettale

12 Diagnostica strumentale Ecografia sovrapubica
Grandi sindromi urologiche DISTURBI MINZIONALI Diagnostica strumentale Ecografia sovrapubica studio della vescica (pareti ispessite, polipi, calcoli) Presenza lobo medio prostatico in vescica valutazione del residuo post-minzionale

13 Diagnostica strumentale
Grandi sindromi urologiche DISTURBI MINZIONALI Diagnostica strumentale Ecografia trans-rettale Dimensioni della prostata, dell’adenoma, studio ghiandola periferica

14 Quadro uroflussimetrico compatibile con ostruzione cervico-uretrale
Grandi sindromi urologiche DISTURBI MINZIONALI Diagnostica funzionale (flussimetria) Flusso normale Flusso ostruito Quadro uroflussimetrico compatibile con ostruzione cervico-uretrale di grado medio-severo

15 Grandi sindromi urologiche
DISTURBI MINZIONALI Es. urodinamico

16 Grandi sindromi urologiche
DISTURBI MINZIONALI Sclerosi del collo Stenosi uretrale IPB

17 Ematuria

18 Macroematuria Microematuria
Grandi sindromi urologiche: EMATURIA Definizione: presenza di sangue nelle urine Macroematuria Macroscopicamente evidente (talora associata a coaguli) Microematuria Globuli rossi presenti nel sedimento urinario rilevabili solo all’esame microscopico (almeno 5 emazie per campo di ingrandimento di 400x) L’ematuria è un segno, di cui occorre sempre verificare la causa !!!

19 Grandi sindromi urologiche: EMATURIA
18 % degli individui normali presenta microematuria considerata fisiologica (3 emazie per campo) 8 % delle forme di ematuria resta inditerminata 5 % dei bambini presenta microematuria asintomatica.

20 (Ematuria monosintomatica)
Grandi sindromi urologiche: CAUSE DI EMATURIA L’ematuria (soprattutto la macroematuria) rappresenta la prima manifestazione clinica di tumori genito-urinari nel 70%! deve essere considerata di natura neoplastica fino a prova contraria, specie se asintomatica !! (Ematuria monosintomatica)

21 L’ematuria deve essere distinta dalla:
Grandi sindromi urologiche: EMATURIA L’ematuria deve essere distinta dalla: Uretrorragia: perdita ematica dall’uretra indipendentemente dalla minzione (IPB, Ca. prostatico, Traumi, cateterismo). Emospermia (prostatiti, Ca. prostatico) Pseudoematuria (assenza di globuli rossi nel sedimento) Emissione di urine brune o rossastre da: farmaci (metronidazolo, rifampicina, tp. eparinica, dicumarolici) alimenti (barbabietole, rabarbaro, fave) pigmenti (porfirinurie, emoglobinuria, mioglobinuria)

22 EMATURIA MEDICA Grandi sindromi urologiche: EMATURIA
globuli rossi di origine glumerulare. (dismorfici, forme irrigolare e disomogenea distrubuzione dell’emoglubina) associato a cilinduria e proteniuria. Prerenale: coagulopatie (emofilia, CID, epatopatie) Renale: - Glomerulonefritt (malattia di Berger) - Immuno-vascolari (panarterite nodosa, granulomatosi di Wegner) - Tubulare (necrosi da avvelenamento)

23 EMATURIA UROLOGICA o CHIRURGICA
Grandi sindromi urologiche: EMATURIA EMATURIA UROLOGICA o CHIRURGICA PATOLOGIE DEL PARENCHIMA RENALE - NEOPLASIE - TRAUMI - TBC PATOLOGIE DELLA VIA ESCRETRICE E DEL BASSO APPARATO URINARIO - NEOPLASIE (pelvi, uretere, vescica) - CALCOLOSI - MALFORMAZIONI - IPERTROFIA PROSTATICA - INFEZIONI

24 Grandi sindromi urologiche: CAUSE DI EMATURIA
Ematuria dalle basse vie urinarie (89%): infezioni urinarie (58%) ipertrofia prostatica benigna (20%) neoplasie vescicali (10%) flogosi (5%) Ematuria dalle alte vie urinarie (11%): calcolosi urinaria (42%) nefropatie mediche (28%) neoplasie renali (10%) neoplasie delle vie escretrici (8%)

25 Grandi sindromi urologiche: EMATURIA

26 Grandi sindromi urologiche: EMATURIA ITER DIAGNOSTICO
ANAMNESI Ematuria iniziale (prostata, uretra anteriore) terminale (vescica) totale (ureterale, renale) sintomatologia associata (sintomatologia irritativa, colica renale, asintomatica) assunzione di farmaci (antibiotici, anticoagulanti, FANS) patologie associate o pregresse (neoplasie, trattamento radioterapico, litiasi urinaria)

27 Grandi sindromi urologiche: EMATURIA
ITER DIAGNOSTICO INDAGINI DI LABORATORIO Esame urine completo Urinocoltura Esame citologico delle urine (3 campioni) INDAGINI STRUMENTALI I Livello Ecografia addomino-pelvica (Urografia), URO-TC Uretro-cistoscopia II Livello RNM, Pielografia ascendente, ureterorenoscopia

28 ALGORITMO DIAGNOSTICO
Esame urine, urinocoltura Citologia urinaria Ecografia addomino-pelvica e transrettale Lesione della via escretrice o vescicale Lesione del parenchima renale Negativa Urografia/ UroTC Cistoscopia e/o Urografia/UroTC Negativa TC addome Quadro dubbio Cistoscopia Pielografia ascendente e/o Ureterorenoscopia follow-up

29 Grandi sindromi urologiche: EMATURIA
INDAGINI STRUMENTALI Ecografia addomino-pelvica TC addome completo NEOPLASIA RENALE SINISTRA

30 Grandi sindromi urologiche: EMATURIA
INDAGINI STRUMENTALI Ecografia addomino-pelvica TC addome completo NEOPLASIA VESCICALE

31 Grandi sindromi urologiche: EMATURIA
INDAGINI STRUMENTALI Ecografia addomino-pelvica Uretrocistoscopia NEOPLASIA VESCICALE

32 TC addome con mdc (ricostruzioni)
Grandi sindromi urologiche: EMATURIA Urografia TC addome con mdc (ricostruzioni) NEOPLASIA DELLA PELVI RENALE

33 TERAPIA: MIRATA A RISOLVERE LA CAUSA
INFEZIONI antibioticoterapia terapia medica asportazione del calcolo LITIASI NEOPLASIA VESCICALE resezione endoscopica intervento chirurgico NEOPLASIA RENALE intervento chirurgico

34 EMATURIA NEL BAMBINO Grandi sindromi urologiche: EMATURIA
Medica (più frequente): dovuta a glumerulonefrite (postinfettive, berger, Alport) e malattie sistemiche (LES, AR, coagolopatie) Urologica (meno frequente): malformazioni neoplasie (Wilms), traumi, infezioni. Sine causa

35 ANURIA

36 Grandi sindromi urologiche: ANURIA
Definizione produzione di un quantitativo di urina inferiore a 100 ml\24h Anuria Secretoria Mancata produzione di urina a livello renale Anuria Escretoria Ostacolata progressione di urina in vescica

37 Grandi sindromi urologiche: ANURIA SECRETORIA
Di competenza internistica, richiede terapia medica! Pre-Renale o Funzionale Ridotta perfusione glomerulare (shock, ipovolemia, ustioni, vomito, diarrea) Renale o Organica Lesioni parenchima renale (danno glomerulare, necrosi tubulare acuta, sindromi iperuricemiche, mieloma, trasfuzione di sangue incongruo, sindrome da schiacciamento)

38 Di competenza urologica!
Grandi sindromi urologiche: ANURIA ESCRETORIA Da ostruzione della via escretrice (bilaterale o unilaterale in caso di monorene) Cause intrinseche Litiasi urinaria ostruente bilaterale (acido urico) Neoplasie ureterali Stenosi ureterali (post-espulsive, TBC) Cause estrinseche Fibrosi retroperitoneale Neoplasie primitive o secondarie retroperitoneali Iatrogene (legatura o sezione degli ureteri, periureterite postchirurgica) Di competenza urologica!

39 E.O. - Ecografia vescicale
Grandi sindromi urologiche: ANURIA - ITER DIAGNOSTICO Paziente con sospetta oligo-anuria E.O. - Ecografia vescicale Vescica vuota Ritenzione urinaria Ecografia Renale Assenza di idronefrosi Idronefrosi Anuria escretoria Competenza urologica Anuria secretoria - I.R. Competenza medica

40 Impone un trattamento in urgenza!
Grandi sindromi urologiche: ANURIA ESCRETORIA Impone un trattamento in urgenza! Il persistere dell’ostruzione conduce a danni irreversibili a monte, fino all’arresto della funzionalità renale Derivazione urinaria esterna: nefrostomia percutanea (ureterocutaneostomia) interna: stent ureterali

41 Impone un trattamento in urgenza
Grandi sindromi urologiche: ANURIA ESCRETORIA Impone un trattamento in urgenza Posizionamento di stent ureterale double J

42 Grandi sindromi urologiche: ANURIA ESCRETORIA
Grandi sindromi urologiche: ANURIA ESCRETORIA Posizionamento di nefrostomia percutanea

43 Ritenzione urinaria

44 Definizione: impossibilità a mingere
Grandi sindromi urologiche: RITENZIONE URINARIA Definizione: impossibilità a mingere Ritenzione acuta (completa) Ipertrofia prostatica benigna - prostatite acuta - neoplasia prostatica - stenosi uretrale- Impegno di un calcolo nel collo vescicale o in uretra - Traumi uretrali Ritenzione cronica (incompleta) Ostruzione cervico-uretrale di lunga durata Vescica neurologica

45 Grandi sindromi urologiche: RITENZIONE URINARIA
QUADRO CLINICO Ritenzione acuta Evento improvviso Dolore ipogastrico, desiderio minzionale impellente e doloroso (talora stato collassiale) distensione vescicale (“globo vescicale”) Ritenzione cronica Evoluzione graduale (talvolta misconosciuta) Frequente iscuria paradossa (incontinenza da rigurgito)

46 Grandi sindromi urologiche: RITENZIONE URINARIA
Diagnosi Anamnesi: sintomi di ostruzione cervico-uretrale, farmaci E.O.: globo vescicale, ottusità sovrapubica Ecografia sovrapubica: marcata distensione vescicale Trattamento Posizionamento di catetere vescicale o sovrapubico

47 Grandi sindromi urologiche: RITENZIONE URINARIA
CATETERISMO VESCICALE

48 Colica renale

49 Costituisce il 30-35% delle urgenze urologiche!
Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE Complesso di sintomi conseguenti ad improvvisa distensione secondaria ad ostuzione, parziale o completa, delle vie urinarie Costituisce il 30-35% delle urgenze urologiche!

50 Nel 70%-95% dei casi consegue a litiasi urinaria
Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE Nel 70%-95% dei casi consegue a litiasi urinaria CAUSE: - INTRINSECHE: calcoli malformazioni congenite coagulo neoplasia - ESTRINSECHE: compressione ureterale ab-extrinseco

51 Il calcolo si impegna piu’ di frequente a livello
Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE Il calcolo si impegna piu’ di frequente a livello dei siti anatomici di minor calibro 1) Giunto pielo-ureterale 2) Incrocio con i vasi iliaci 3) Giunzione uretero-vescicale

52 Fisiopatologia Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE
L’ostruzione determina un brusco aumento della pressione endopielica ed un’improvvisa secrezione di prostaglandine aumento del flusso renale edema e flogosi locale aumento filtrazione glomerulare e della pressione all’interno della via escretrice effetto algogeno diretto

53 Quadro clinico DOLORE!! ma anche semplice dolenzia

54 Segni e sintomi associati
Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE Quadro clinico - Esordio improvviso - Dolore lombare, violento e subentrante - Mancanza di posizione antalgica - Agitazione psicomotoria Segni e sintomi associati - Disuria, pollachiuria, tenesmo vescicale (calcoli distali) - Microematuria (in quasi totalità dei casi) o macrematuria (30-40%) - Nausea, vomito, ileo paralitico riflesso - febbre, sudorazione, tachicardia

55 Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE
Il dolore della colica renale è riferito in sede lombare e si irradia all’addome lungo il decorso dell’uretere fino alla regione inguino-scrotale, con iperestesia al testicolo o alle grandi labbra, e alla faccia antero-mediale della coscia Connessioni a livello midollare tra fibre afferenti dal rene e dall’uretere e fibre sensitive provenienti dalle aree cutanee innervate dai nervi ileoipogastrico, ileoinguinale e genitofemorale (innervazione metamerica)

56 DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE DIAGNOSI DIFFERENZIALE Cause gastrointestinali: - colica biliare (dx) - appendicite acuta (dx) - diverticolite del sigma (sn) - Colon irritabile Cause ginecologiche: - torsione ovarica - gravidanza extrauterina Cause retroperitoneali: - masse retroperitoneale - ascesso perirenale Cause vascolari: - aneurisma aorta addominale

57 Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE - DIAGNOSI
Anamnesi: (storia familiare e personale di litiasi urinaria) Esame Obiettivo: Giordano + , addome dolente alla palpazione profonda.

58 Ecografia addomino-pelvica
INDAGINI DI I° LIVELLO Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE - DIAGNOSI Ecografia addomino-pelvica sede e dimensioni del calcolo: solo quando in sede renale, sottogiuntale o pelvica bassa dilatazione della via escretrice

59 RX-diretta dell’addome
INDAGINI DI I° LIVELLO Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE - DIAGNOSI RX-diretta dell’addome non visualizza calcoli radiotrasparenti (10%) non identifica la presenza di idronefrosi non pone la diagnosi differenziale con flebiti dello scavo pelvico

60 INDAGINI DI II° LIVELLO: TC addominale senza mdc
Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE - DIAGNOSI INDAGINI DI II° LIVELLO: TC addominale senza mdc

61 INDAGINI DI II° LIVELLO:
Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE - DIAGNOSI INDAGINI DI II° LIVELLO: - TC addominale con mdc: Informazioni funzionali

62 TERAPIA Riposo assoluto In corso di colica renale
FANS Copertura antibiotica Oppiacei antispastici Alfa litici Terapia medica In corso di colica renale Profilassi delle recidive Terapia idropinica Dieta Terapia farmacologica Terapia “chirurgica” (ESWL, PCNL, ureteroscopia) Rimozione del calcolo

63 Domande Elencare, classificare e definire i principali disturbi disurici Diagnostica in paziente con sintomatologia disurica Definizione di ematuria e sue diagnosi differenziali Inquadramento clinico-strumentale in paziente con ematuria Definizione, classificazione ed eziopatogenesi dell’anuria Trattamento urologico in urgenza dell’anuria escretoria: quali modalità di derivazione? Ritenzione urinaria acuta: definizione e terapia Definizione e fisiopatologia della colica renale Diagnosi differenziale nella colica renale Orientamento terapeutico in paziente con colica renale litiasica