Tubercolosi Genito Urinaria

Presentazione sul tema: "Tubercolosi Genito Urinaria"— Transcript della presentazione:

1 Tubercolosi Genito Urinaria

2 Introduzione Bacillo di Koch

3 Micobatteri tubercolari
Caratteristiche generali Gram positivi Immobili Asporigeni Acapsulati Aerobi obbligati Acido-alcool resistenti

4 Micobatteri tubercolari
Caratteristiche generali Crescita estremamente lenta resistenza alla fagocitosi Possono rimanere attivi nei tessuti senza dividersi Sviluppano resistenza

5 Epidemiologia Circa 10 milioni di nuove diagnosi di TBC all’anno nel mondo. 1/6 pazienti contrae una malattia extrapolmonare (linfonodi, intestino, ossa e rene 20%) Max incidenza fra aa Immunodeficienze primitive e secondarie Zone endemiche Max pericolo contagio: forme urinarie aperte

6 Eziopatogenesi La forma urogenitale è la localizzazione tipica ematogena post-primaria Propagazione consensuale lungo le vie escretrici e, per via retrograda, alle vie seminali

7 Eziopatogenesi Localizzazione del tubercoloma nel capillare glomerulare Crescita fino all’ansa di Henle Necrosi caseosa della papilla renale e deformazione del sistema collettore

8 Eziopatogenesi Il micobatterio della tubercolosi non possiede alcun costituente capace di ledere direttamente i tessuti. Il danno tissutale deriva dalla “lotta” che si instaura tra il microbo e il sistema immunitario dell’ospite.

9 Eziopatogenesi La risposta immunitaria dell’ospite alla aggressione batterica è “cellulo mediata”: Fagocitosi del batterio Presentazione dell’antigene bacillare ai linfociti T Attivazione dei linfociti e produzione di Citochine Aumento dell’azione battericida dei Macrofagi Distruzione dei micobatteri

10 Anatomia patologica La espressione anatomo-patologica di questa risposta difensiva è il granuloma tubercolare: zona di necrosi caseosa centrale, circondata da cellule epitelioidi e multinucleate di Langhans. Linfociti, fibroblasti e connettivo, costituiscono lo strato più esterno.

11 Anatomia patologica Prima fase di flogosi aspecifica.
Formazione dei tubercoli Confluenza dei tubercoli ed estensione delle zone necrotiche Colliquazione delle aree necrotiche e formazione, se c’è la possibilità di evacuare questo materiale, delle ulcere e delle caverne in organi parenchimatosi:reni, prostata, vescicole seminali, testicoli

12 Anatomia patologica Negli organi cavi, come la vescica, si può giungere alla retrazione cicatriziale In strutture tubulari, uretere, uretra, epididimo e deferente, le stenosi sono le sequele più gravi La ostruzione delle vie seminali prossimali può comportare infertilità escretoria

13 Anatomia patologica La reazione fibroblastica periferica, in soggetti normoreagenti, circoscrive la lesione, che va successivamente incontro a calcificazione: ma questo non significa necessariamente che il focolaio si è completamente estinto.

14 Anatomia patologica Lesioni renali: Forma idropionefrotica
Rene mastice Piccolo rene cicatriziale Forma ulcerocaseosa

15 Anatomia patologica Pionefrosi tubercolare con necrosi caseosa massiva e distruzione del parenchima renale

16 Anatomia patologica Tubercolosi renale con coinvolgimento delle papille e necrosi papillare. Si noti l’interessamento ureterale con alternanza di tratti stenotici ed ectasici

17 Anatomia patologica Bacinetto e uretere Tubercoli
Vegetazioni verrucoidi Ulcerazioni Stenosi sclerocicatriziali Localizzazioni: Colletto caliciale Giunto pielo-ureterale Uretere terminale

18 Anatomia patologica Vescica Fase iniziale Tubercoli
Ulcere tondeggianti Fase intermedia Ulcere profonde Vegetazioni polipoidi Fase avanzata Piccola vescica tubercolare

19 Anatomia patologica Uretra Uretrite posteriore Ulcere profonde
Vegetazioni polipoidi Uretrite anteriore Ascessi freddi periuretrali Fistole urinose Ulcerazione del meato (rara)

20 Prostata Epididimo Anatomia patologica Prostatite granulomatosa.
Colorazione con ematossilina-eosina

21 Sintomatologia Disturbi vescicali Simil cistitici
Cistalgia con irradiazione a sbocco uretrale e perineo Pollachiuria, stranguria e tenesmo (ulcere del collo vescicale) TBC come causa di infertilità (stenosi vie seminali a diversi livelli)

22 Sintomatologia Piuria Infezioni urinarie da piogeni recidivanti
Dimostrata su campione fresco (aspetto sublimpido per leucociti in sospensione) Conservata reazione acida PIURIA PH ACIDO URINE STERILI Eventuale microematuria Infezioni urinarie da piogeni recidivanti Lesioni uroteliali con sovrainfezione Ematuria macroscopica Sanguinamento lesioni vegetanti Diagnosi Differenziale con masse renali Nefralgia Con coliche per espulsione di coaguli e frammenti caseosi

23 Diagnosi - Laboratorio
Prova della tubercolina positiva nel 90% dei casi Ricerca nel sedimento di Bacilli acido-alcool resistenti mediante colorazione di Ziehl Nielsen con raccolta delle urine del mattino per almeno tre giorni consecutivi Semina in terreni di coltura (Petragnani, Lowenstein-Jensen) che consente la diagnosi di certezza Sonde DNA per tipizzazione ribosomiale del ceppo (casi selezionati)

24 Quadro ecografico Rene muto all’urografia ma di aspetto ecografico normale, specie nelle fasi iniziali Tardivamente si evidenzia la calicectasia, la coartazione della pelvi renale con tipica dilatazione dei calici con pelvi renale mal visualizzabile

25 Quadro ecografico Epididimo-orchite tubercolare

26 Diagnosi - Radiologia Forme aperte: Forme chiuse: Rx diretta addome
“Flou psoico” indicativo di perinefrite Calcificazioni parapsoiche o prostatiche Forme chiuse: Scarsa specificità

27 Diagnosi - Radiologia Rx urografia perfusionale
Malattia mono o spesso bilaterale Scarsa eliminazione del contrasto Parenchima deformato o distrutto (autonefrectomia) Calici dilatati e irregolari Fistole-intrarenali Ureteri tortuosi e stenotici Capacità vescicale ridotta Stenosi uretere terminale (quasi patognomonica) Quadro normale nei bambini e nelle forme iniziali

28 Diagnosi - Radiologia Rx urografia (indagine cardine) Reperti Renali:
Immagini cavitarie (idropiocalice) Ulcerazioni papillari Erosioni calico-marginali Cavernizzazione anche multipla e complessa Rigidità ed amputazione colletto caliciale Amputazione di un calice o di un guppo calciciale Coartazione della pelvi con idrocalicosi Autoamputazione renale

29 Diagnosi - Radiologia Rx urografia perfusionale Reperti Ureterali:
Ulcere e stenosi ureterali singole e multiple con dilatazione del segmento prossimale Immagini di minus e plus alternate, seghettature, accorciamento con stiramento dell’emivescica (segno di Costantinesco) Ostruzione dell’uretere terminale con dilatazione a monte

30 Diagnosi - Radiologia Rx urografia perfusionale
Cavità irregolare a livello del gruppo caliciale superiore del rene destro. Sono inoltre presenti calcificazioni multiple epatiche e spleniche.

31 Calcificazioni renali e coinvolgimento ureterale
Diagnosi - Radiologia Calcificazioni renali e coinvolgimento ureterale

32 Diagnosi - Radiologia Rx urografia perfusionale Stenosi della giunzione vescicoureterale, edema ed ulcerazioni vescicali

33 Cavità irregolari nel gruppo caliciale superiore del rene sinistro
Diagnosi - Radiologia Rx urografia perfusionale Cavità irregolari nel gruppo caliciale superiore del rene sinistro

34 Diagnosi - Radiologia Rx urografia perfusionale
Irregolarità del lume vescicale dovute a edema ed ulcerazioni della mucosa

35 Diagnosi - Radiologia Rx urografia perfusionale
Cavità irregolare a carico del gruppo caliciale inferiore del rene sinistro

36 Rene urograficamente escluso con grossolane calcificazioni
Diagnosi - Radiologia Rx urografia perfusionale Rene urograficamente escluso con grossolane calcificazioni

37 Diagnosi - Radiologia Pielografia ascendente
A completamento dello studio di tratti non contrastati alla Rx urografia perfusionale Ectasia del gruppo caliciale medio e inferiore, irregolarità del profilo caliciale (freccia bianca), immagini di minus per necrosi del parenchima (freccia curva) e calcificazione polare superiore

38 Diagnosi - Radiologia “piccola vescica tubercolare”

39 Diagnosi - Radiologia Tomografia Assiale Computerizzata
Raccolta intraprostatica liquida con marcato contrast enhancement marginale

40 Diagnosi - Radiologia Tomografia Assiale Computerizzata
Pionefrosi del rene sinistro (freccia bianca) con estensione extracapsulare (freccia curva) e coinvolgimento peritoneale (freccia vuota)

41 Diagnosi - Endoscopia Uretrocistoscopia Ureterorenoscopia
Consentono la diretta visualizzazione delle lesioni e l’esecuzione di prelievi per indagini microbiologiche (studio a fresco, studio dopo colorazione, esame colturale, tecniche di biologia molecolare).

42 Diagnosi - Quadri cistoscopici
FASE INIZIALE Erosione marginale del meato ureterale con edema ed iperemia della mucosa circostante

43 Diagnosi - Quadri cistoscopici
FASE INIZIALE Focolaio nodulare di necrosi caseosa con ulcerazione centrale Corona di tubercoli perimeatali FASE AVANZATA Ulcera perimeatale crateriforme e tubercoli disseminati Ulcere tubercolari confluenti Ulcere a margini frastagliati e sottominati

44 Infiammazione cronica dell’urotelio (così come di tutte le spine irritative croniche)
Formazione di stenosi ingravescenti Metaplasia squamosa con degenerazione in carcinoma spinocellulare

45 Terapia Medica Farmaci di prima scelta Farmaci di seconda scelta
Isoniazide Rifampicina Etambutolo Streptomicina Farmaci di seconda scelta Pirazinamide Capreomicina Farmaci di terza scelta Cicloserina PAS Kanamicina Amicacina

46 Terapia Chirurgica RENE Nefrectomia tubercolosi cavitaria monolaterale
ipertensione renale Nefrectomia parziale (resezione polare) lesioni tubercolari bilaterali Spelectomia, Speleostomia, Speleotomia maggiore salvaguardia del parenchima renale

47 Terapia Chirurgica Pieloureterostomia terminoterminale
Ureterotomia con intubazione sec Davis Ureterocistoneostomia Ureteroileoplastica

48 Terapia Chirurgica Enterocistoplastica (spt ileocistoplastica)
VESCICA Enterocistoplastica (spt ileocistoplastica) Tutti gli interventi volti a ripristinare la pervietà e la continuità della via escretrice vanno eseguiti dopo opportuno ciclo di terapia medica per sterilizzare gli organi interessati dai tempi operatori.