Asma.

Presentazione sul tema: "Asma."— Transcript della presentazione:

1 Asma

2 • L'asma è uno dei più comuni disturbi infiammatori cronici
• I sintomi dell'asma possono essere trattati efficacemente in molti pazienti

3 • L'asma è una malattia poligenica con molti geni coinvolti in diversi meccanismi biologici
• Interazioni gene-gene: geni diversi interagiscono l'uno con l'altro nella patogenesi dell'asma. Mentre l'effetto di un singolo il polimorfismo può essere modesto, l'effetto combinato di diversi geni può essere sostanziale • Interazioni gene-ambiente: i geni interagiscono con le esposizioni ambientali nel determinare il rischio per l'asma • È probabile che i meccanismi epigenetici svolgano un ruolo nello sviluppo dell'asma e possano essere attivati dall'esposizione ambientale

4 • La maggior parte dei bambini con respiro sibilante ricorrente nell'infanzia va in remissione
• L'esito a lungo termine può essere influenzato dall'esposizione precoce a determinati virus (Rhinovirus, RSV) • L'esposizione domestica precoce agli allergeni in ambienti chiusi insieme alla sensibilizzazione precoce può portare a compromissione della funzionalità polmonare in età scolare • L'esposizione al fumo di tabacco durante la gravidanza aumenta il rischio di asma a lungo termine • La sensibilizzazione atopica agli allergeni indoor in età prescolare è un fattore di rischio per la persistenza dell'asma

5 • L'asma è caratterizzata da persistente infiammazione cronica e rimodellamento delle vie aeree
• L'infiammazione delle vie aeree è iniziata da una risposta immunitaria dis-regolata agli allergeni inalati • Diverse cellule effettrici infiammatorie contribuiscono allo sviluppo di asma tra cui mastociti, eosinofili, basofili, macrofagi, linfociti T così come le cellule epiteliali delle vie aeree e le cellule muscolari lisce • I mediatori prodotti da cellule infiammatorie inducono costrizione acuta dei bronchi, edema delle vie aeree, aumento della produzione di muco e danno epiteliale e muscolatura liscia proliferazione • L'infiammazione cronica e il rimodellamento strutturale delle vie aeree sono responsabili del progressivo deterioramento della funzionalità polmonare

6 • La risposta immunitaria di tipo Th2 e l'eosinofilia del sangue e del polmone periferico rappresentano un sottogruppo coerente e dominante • L'allergia e le IgE svolgono un ruolo nella patogenesi della maggior parte dei pazienti pediatrici e approssimativamente nella metà degli adulti • Rimodellamento caratterizzato da ipertrofia della muscolatura liscia, iperplasia delle cellule caliciformi, ispessimento della membrana basale sub-epiteliale e l'angiogenesi è una caratteristica patogenetica chiave • Studi recenti hanno dimostrato un ruolo essenziale delle giunzioni epiteliali bronchiali permissive e dell'epitelio colante • Mediatori molecolari come i leucotrieni, adenosina, ATP che influenzano la chemiotassi cellulare, il rilassamento della muscolatura liscia e l'infiammazione dei tessuti

7 Negli individui geneticamente predisposti, fattori ambientali come allergeni, infezioni o irritanti possono indurre danno epiteliale che porta a una risposta immunitaria dis-regolata. Diverse cellule tra cui linfociti T (cellule Th2), mastociti (MC), eosinofili (Eos), basofili (Baso) e macrofagi (Mf) sono attivate nelle vie aeree di asmatici e i mediatori secreti sono responsabili dell'infiammazione persistente, della broncocostrizione e del rimodellamento delle vie aeree

8 Ruolo centrale dei mastociti polmonari e dei basofili nell'asma bronchiale

9 Ruolo protettivo dell’ambiente rurale
batteri funghi

10 Lo sviluppo dell'asma è guidato da cicli ripetuti di infiammazione innescata da stimoli irritanti per via aerea. I sintomi sono inizialmente intermittenti e associati ad infiammazione acuta ed edema con restringimento delle vie aeree Nel corso del tempo, diventa meno completa la risoluzione dell'infiammazione tra episodi clinicamente evidenti di asma. L'infiammazione persistente porta a cicli ripetuti di riparazione e rigenerazione tessutale, e può portare a cambiamenti patologici che persistono per lunghi periodi. Man mano che questi cambiamenti si accumulano, portano a un progressivo deterioramento della funzione respiratoria. Una volta che questi cambiamenti superano una soglia critica, potrebbero non essere reversibili e causare asma persistente, con sintomi persistenti che non sono facilmente controllati dai farmaci

11 • La bronchiolite virale nella prima infanzia è associata ad un aumentato rischio di sviluppo di asma. • I virus respiratori, in particolare i rinovirus, sono i principali fattori scatenanti delle riacutizzazioni dell'asma sia nei bambini che negli adulti. • I batteri patogeni, compresi i batteri atipici, e la composizione dei commensali delle vie aeree (microbioma) possono influenzare l’attività della malattia nell'asma. • L'asma aumenta la gravità delle infezioni virali respiratorie e il rischio di infezione pneumococcica invasiva. • L'infezione fungina delle vie aeree può fornire un alto carico di allergeni che aggravano l'asma allergico. Due serie di influenze ambientali, che agiscono in modo indipendente o sinergizzante, sono responsabili dell'induzione dell'asma: precoce sensibilizzazione postnatale agli aeroallergeni perenni e infezioni virali delle vie aeree inferiori

12 Infiammazione: Cellule e Mediatori
Source: Peter J. Barnes, MD

13 Infiammazione: Cellule e Mediatori
Source: Peter J. Barnes, MD

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15 Anatomia Patologica A) Mucosa bronchiale di soggetto sano B) Mucosa bronchiale di soggetto con ASMA - iperplasia cellule epiteliali caliciformi - ispessimento membrana basale - infiltrato infiammatorio

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18 • I piani educativi sono importanti per l'autogestione dell'asma
• L'obiettivo della gestione dell'asma è quello di ottenere il controllo clinico della malattia e dei suoi rischi • La gestione dell'asma richiede una stretta collaborazione tra pazienti e operatori sanitari • I piani educativi sono importanti per l'autogestione dell'asma • La prevenzione dei fattori di rischio che possono scatenare l'asma sono elementi chiave della gestione dell'asma • Si raccomanda un trattamento regolare • La gestione dell'asma dovrebbe essere adattata ad ogni paziente per mantenere il controllo dell'asma con la dose minima di farmaco • Il controllo dell'asma deve essere valutato ad intervalli regolari e il livello di trattamento deve essere adeguato di conseguenza

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20 Rischio di asma nei bambini
Nessun genitore asmatico: Non familiarità: 6,5% 1 genitore asmatico: 1 genitore con allergia: 19,7% 2 genitori asmatici: Entrambi i genitori con allergia: 63,8%

21 Asma? Episodi ricorrenti di respiro sibilante
Tosse fastidiosa di notte Tosse o respiro sibilante dopo l'esercizio fisico Tosse, respiro sibilante o oppressione toracica dopo esposizione ad allergeni o sostanze inquinanti presenti nell'aria I raffreddori "vanno al petto" o impiegano più di 10 giorni per guarire

22 ASMA BRONCHIALE infiammazione Broncospasmo reversibile
2) ESTRINSECO (ALLERGIA) 3) PROFESSIONALE 1) INTRINSECO Es. Fattori infettivi infiammazione Broncospasmo reversibile IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE PRODUZIONE DI MUCO PERMEABILITÀ VASALE EDEMA DELLA MUCOSA VARIANTI CLINICHE DELL’ASMA ASMA BRONCHIALE 4) ASMA DA ESERCIZIO FISICO 5) ASMA DA FANS

23 ASMA BRONCHIALE EPIDEMIOLOGIA
- PREVALENZA: 4-5% popolazione generale italiana - Costante aumento della prevalenza negli ultimi decenni - FAMILIARITA’: 70% dei casi di asma pediatrica - Prevalenza in AREE URBANE > AREE AGRICOLE - Prevalenza in paesi industrializzati > paesi sottosviluppati

24 Diagnosi Esame obiettivo Misurazioni della funzione polmonare
     - Spirometria      - Picco flusso espiratorio Misura della reattività delle vie aeree Misurazioni dello stato allergico per identificare i fattori di rischio Necessarie ulteriori misure per diagnosticare l'asma nei bambini di età pari o inferiore a 5 anni e negli anziani

25 ESAME OBIETTIVO TORACE
Ispezione: - atteggiamento inspiratorio con diminuzione delle escursioni diaframmatiche e appianamento degli spazi intercostali e sopraclaveari - Tachipnea Palpazione: diminuzione del fremito vocale tattile Percussione: - Suono alto, timpanico, - Abbassamento e ipomobilità delle basi polmonari - Diminuzione dell’aia di ottusità assoluta cardiaca Auscultazione: Rumori secchi (sibili, gemiti, fischi) su tutto l’ambito

26 PROVE FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA
ASMA BRONCHIALE: DIAGNOSI PROVE FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA Volume (l) FEV1 Soggetto normale Asmatico (Dopo Broncodilatatore)) Asmatico (Prima del Broncodilatatore) 1 2 3 4 5 Tempo (sec) Ogni curva FEV1 rappresenta la migliore di 3 misure consecutive FEV1: volume di aria espirata nel 1 secondo

27 PROVE FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA

28 DIAGNOSI ASMA: Test di reversibilità con broncodilatatore

29 Misurazioni oggettive

30 PEF (picco di flusso espiratorio)

31 Iper-reattività bronchiale

32 Valutazione dello stato allergico: Ricerca dell’allergene responsabile
Prove allergometriche cutanee (prick test) Dosaggio IgE totali (PRIST) Dosaggio IgE specifiche (RAST) Test di provocazione bronchiale specifica con estratti allergenici

33 ASMA: DIAGNOSI DIFFERENZIALE
BPCO (bronchite cronica, enfisema) Insufficienza cardiaca congestizia Tosse durante assunzione di farmaci (ACE inibitori) Disfunzione del laringe Ostruzione meccanica delle vie aeree (tumori, compressione) Embolia polmonare Polmonite eosinofila Disfunzione delle corde vocali

34 Definire il rischio Le caratteristiche associate a un aumento del rischio di eventi avversi in futuro includono:    Scarso controllo clinico    Frequenti esacerbazioni nell'ultimo anno    Frequente ricorso all’ospedale Basso FEV1, esposizione al fumo di sigaretta medications

35 Assessment of Future Risk
Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe richiedere una immediata revisione del trattamento di mantenimento Assessment of Future Risk Risk of exacerbations, instability, rapid decline in lung function, side effects Features that are associated with increased risk of adverse events in the future include: Poor clinical control Frequent exacerbations in past year Ever admission to critical care for asthma Low FEV1, exposure to cigarette smoke, high dose medications

36 © Global Initiative for Asthma
A seconda del livello di controllo dell'asma, il paziente viene assegnato a una delle cinque fasi di trattamento Il trattamento viene regolato in un ciclo continuo guidato da cambiamenti nello stato di controllo dell'asma. Il ciclo coinvolge:      - Valutare il controllo dell'asma      - Trattare per ottenere il controllo Monitoring to Maintain Control © Global Initiative for Asthma

37 Gina asthma treatment strategy

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41 Le nuove linee guida GINA per il trattamento dell’asma prendono le distanze in modo fondamentale da anni di pratica clinica. E’ stata effettuata infatti una raccomandazione primaria contro l’uso di farmaci per il sollievo rapido come i SABA, che hanno rappresentato il trattamento di prima linea dell’asma per 50 anni, come affermato da Helen Reddel del Woodcock Institute of Medical Research di Sydney, capo del comitato GINA per le linee guida. In caso di asma lieve, le nuove linee guida consigliano formoterolo a basse dosi o, corticosteroidi inalatori a basse dosi se il formoterolo non è disponibile, in ogni circostanza in cui si assumerebbe un SABA. Sinora per la prevenzione dell’asma lieve sono stati raccomandati corticosteroidi inalatori a basse dosi e terapia con LABA al bisogno, ma sono pochi i pazienti asmatici che gestiscono bene un regime giornaliero. Un basso dosaggio giornaliero  risulta infatti altamente efficace e riduce i ricoveri di un terzo e la mortalità della metà, ma i pazienti preferiscono reagire al bisogno piuttosto che fare uso di una terapia di mantenimento come precauzione, il che infonde loro un maggior senso di controllo ma aumenta il rischio di mortalità. Dati i diversi studi precedenti in cui è stato suggerito che i SABA da soli avrebbero potuto fare più male che bene, nel 2014 il GINA aveva suggerito che l’uso di questi farmaci dovrebbe essere ristretto ai pazienti asmatici con sintomi più di due volte al mese e con fattori di rischio di riacutizzazione, ma purtroppo questa indicazione è stata disattesa. Diversi studi hanno dimostrato che la combinazione di corticosteroidi inalatori e formoterolo al bisogno, allevia efficacemente i sintomi asmatici. (European Respiratory Society (ERS) 2019 International Congress, presentazione del 30/9)

42 Vaccinazione anti-influenzale
Asthma Management and Prevention Program Vaccinazione anti-influenzale Influenza vaccination should be provided to patients with asthma when vaccination of the general population is advised However, routine influenza vaccination of children and adults with asthma does not appear to protect them from asthma exacerbations or improve asthma control

43 • Il monitoraggio dell'asma è dato da una collaborazione tra il paziente e il team medico
• Un monitoraggio efficace aiuta a ottenere un buon controllo e riduce il ricovero ospedaliero • Il monitoraggio dell'asma dovrebbe essere incorporato con un piano di gestione dell'asma scritto pre-specificato • Per la maggior parte delle persone con asma, l’auto-monitoraggio attraverso il riconoscimento dei sintomi chiave è sufficiente • Le persone con asma più grave o che hanno difficoltà a riconoscere i cambiamenti di gravità, possono beneficiare di informazioni più dettagliate per il monitoraggio

44 • Il reflusso laringofaringeo è un reflusso che raggiunge la laringe
• La malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD) è dovuta ad un aumento del movimento retrogrado del contenuto gastrico nell'esofago • Il reflusso laringofaringeo è un reflusso che raggiunge la laringe • Dal 10 al 20% della popolazione adulta generale nei paesi occidentali e il 5% dei soggetti nella regione Asia-Pacifico soffrono di GERD • L'asma e / o problemi delle vie aeree superiori sono associati a GERD • Proprio come la GERD può aggravare l'asma, così anche l'asma aggrava la malattia da reflusso gastroesofageo • La diagnosi di GERD sia negli adulti sia nei bambini deve essere sospettata (storia dettagliata) • Il trattamento include i cambiamenti dello stile di vita e, ove necessario, i bloccanti H2, gli inibitori della pompa protonica e i procinetici

45 Bruciore di stomaco, dolore toracico / epigastrico / cervicale, eruzione cutanea, eruttazione, indigestione, nausea / vomito / ematemesi Tosse, respiro sibilante, dispnea, emottisi Raucedine, schiarirsi la gola, dispnea sospetta, irritazione, globus, alterazioni della voce, dolore Congestione nasale, prurito, starnuti, dolore Mal di testa, pressione, secrezione purulenta Otalgia Perdita dello smalto dentale

46 • Le esacerbazioni acute dell'asma richiedono un trattamento urgente per prevenire un esito grave
• I fattori segnalati come associati a esacerbazioni frequenti includono scarso controllo dell'asma, infezioni respiratorie, sesso femminile, obesità, psicopatologie, sinusite cronica, reflusso gastro-esofageo e apnea ostruttiva del sonno • L'infezione virale e l'allergia interagiscono per aumentare il rischio di esacerbazione • La formazione del paziente, i piani di autogestione e la maggior parte dei farmaci antiasmatici sono stati dimostrati utile in modo convincente per ridurre le riacutizzazioni che richiedono il ricovero ospedaliero • Vaccinazione contro virus respiratori

47 Asma grave • È composto da 3 gruppi, ciascuno con diverse sfide sanitarie: Asma grave non trattato Asma difficile da trattare Asma severo resistente al trattamento: - Controllato con farmaci ad alte dosi - Non controllato con farmaci ad alte dosi • I fattori di rischio per lo sviluppo di asma grave comprendono i fattori associati a un basso FEV1% pre-broncodilatatore. • Tutti i pazienti con asma grave dovrebbero assumere alte dosi di corticosteroidi inalatori e altri farmaci

48 • L'immunoterapia specifica è l'unico trattamento eziologico efficace per l'allergia respiratoria, che ha il potenziale di cambiare il corso della malattia allergica • L'efficacia e la sicurezza dell'immunoterapia nell'asma allergico sono state dimostrate in studi clinici controllati • L'immunoterapia sottocutanea con alcuni allergeni e estratti di buona qualità ha dimostrato di ridurre significativamente l’ iperreattività bronchiale specifica per gli allergeni • L'immunoterapia sublinguale è una buona alternativa per il trattamento dell'asma allergico, ma sono necessarie ulteriori prove per supportare l’efficacia e la sicurezza

49 Nei bambini L'immunoterapia con allergeni è efficace nel trattamento della rinite allergica, congiuntivite allergica e asma.  Immunoterapia riduce significativamente il rischio di sviluppare l'asma in bambini allergici. L'immunoterapia con allergeni riduce significativamente il rischio di sensibilizzazione ad altri allergeni nei bambini già sensibilizzati. Un'immunoterapia allergica efficace richiede l'identificazione di allergeni clinicamente rilevanti e nella somministrazione di dosi corrette.

50 Controindicazioni parziali assolute Asma parzialmente controllata Terapia con beta-bloccanti Gravi patologie cardiache Malattie autoimmuni in remissione Disturbi psichiatrici Bassa aderenza Immunodeficienze Storia di reazioni sistemiche Asma grave non controllata Patologie sistemiche autoimmuni Gravidanza

51 Fattori di rischio per reazioni sistemiche

52 Indicazioni per immunoterapia iposensibilizzante
Per rinite allergica, congiuntivite allergica e asma: -evidenza di anticorpi IgE specifici per allergeni -storia clinica e sintomi che sono coerenti con l'esposizione a questi allergeni, L'immunoterapia può essere indicata sulla base (ma non solo) dei seguenti fattori: -Preferenza / accettabilità del paziente -Scarsa aderenza -Farmaci multipli o ad alto dosaggio -Risposta incompleta alla prevenzione degli allergeni - Effetti avversi dei farmaci - Terapia per rinite allergica coesistente e asma - Prevenzione potenziale della marcia allergica e sviluppo dell'asma in pazienti con rinite allergica Indicazione potenziale: - dermatite atopica, in cui l'allergene inalante è associato alla malattia.

53 Rinite allergica Rigorosi studi in doppio cieco controllati verso placebo hanno ripetutamente dimostrato un'elevata efficacia dell'immunoterapia nel trattamento della rinite allergica stagionale e perenne. Il 94% degli studi ha dimostrato che l'immunoterapia era efficace, come dimostrato dalla riduzione dei sintomi, dall'uso di farmaci e dalle IgE allergene-specifiche. Gli allergeni utilizzati in questi studi includevano acari della polvere, ambrosia, polline di erba e alberi e muffe.

54 Congiuntivite allergica e rinocongiuntivite
Alcuni pazienti hanno congiuntivite allergica da soli, ma molti hanno una rino-congiuntivite allergica. I sintomi oculari spesso rispecchiano i sintomi nasali, in particolare con forme di congiuntivite come la cherato-congiuntivite primaverile. Sebbene ci siano meno studi rigorosi che dimostrano l'efficacia dell'immunoterapia nella congiuntivite allergica da sola a causa della coesistenza con la malattia nasale, vi sono ampie prove cliniche ed esperienza che dimostrano che l'immunoterapia è efficace nella malattia allergica oculare

55 Asma allergico L'immunoterapia è una modalità di trattamento ben accettata per l'asma bronchiale negli Stati Uniti. Tuttavia, ci sono studi controllati che sollevano domande sull'efficacia dell'immunoterapia in questi pazienti, in particolare quando c'è sensibilizzazione a più allergeni. In pazienti asmatici attentamente selezionati che sono sensibilizzati a polline di erba, gatti e acari della polvere, l'immunoterapia mostra chiaramente l'efficacia clinica. Sebbene l'immunoterapia sia probabilmente un trattamento efficace dell'asma bronchiale, può essere richiesta un'attenta selezione del fenotipo del paziente e la dimostrazione della sensibilizzazione agli allergeni per un'efficacia ottimale

56 Dermatite atopica e orticaria / angioedema
Recenti evidenze supportano il ruolo degli aeroallergeni nella patogenesi della dermatite atopica. L'immunoterapia può avere un ruolo potenziale nel trattamento di pazienti con dermatite atopica che sono sensibilizzati agli allergeni inalanti, in particolare per quelli con allergia respiratoria concomitante. In contrasto con la dermatite atopica, non vi è evidenza che l'immunoterapia abbia alcun effetto sull'orticaria acuta o cronica/ angioedema

57 In generale, è possibile osservare diversi livelli di risposta clinica con il trattamento immunoterapico. Questi livelli includono effetti precoci, progressivi, persistenti e preventivi. Entro un anno dal raggiungimento delle dosi di mantenimento dell'immunoterapia, la maggior parte dei pazienti sperimenta un miglioramento dei sintomi allergici e una riduzione dell'uso di farmaci di salvataggio. Il trattamento continuato con l'immunoterapia oltre il primo anno si traduce in un'ulteriore riduzione dei sintomi e dei bisogni di farmaci. Numerosi studi hanno dimostrato questo effetto con pollini di erba, acari della polvere, cani e antigeni del gatto, sebbene studi più piccoli e simili abbiano dimostrato efficacia con molti altri allergeni come pollini di alberi

58 Nei bambini e negli adulti asmatici, l'immunoterapia attenua significativamente le risposte delle vie aeree tardive indotte dagli allergeni L'aumento dell'espressione di interferone-gamma che rappresenta un pattern linfocitario TH1 è stato trovato nel sangue periferico di pazienti che ricevevano immunoterapia con polline di erba dopo 12 mesi di trattamento. I livelli di IgG specifici del polline sono aumentati in modo simile in maniera minima dopo 1 anno di immunoterapia con polline di erba, ma significativamente durante il secondo anno di trattamento.

59 CAVEATS In un ampio trial randomizzato, i pazienti con rinite allergica che avevano precedentemente ricevuto immunoterapia con polline di erba hanno ricevuto placebo o antigene di polline continuato. I pazienti che sono stati sospesi dall'immunoterapia attiva (gruppo placebo) hanno subito un miglioramento dei sintomi e punteggi dei farmaci non significativamente differenti da quelli del gruppo attivo (trattamento continuato). Questo effetto era persistente per 3 anni dopo l'interruzione della terapia. I bambini che hanno ricevuto l'immunoterapia hanno avuto miglioramenti dei sintomi oculari e nasali fino a 10 anni dopo l'interruzione della terapia rispetto a bambini simili che non hanno mai ricevuto un trattamento

60 Allergia al veleno di imenotteri

61 Questa è una reazione al veleno di imenotteri

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63 Allergia al veleno di imenotteri
Reazioni locali sollevate possono verificarsi nel 19% Reazioni sistemiche nello 0,8-5% Reazioni positive al test cutaneo o specifiche IgE-Ab di siero contro il veleno di api o vespe fino al 25% di tutti gli esseri umani Non esiste alcuna relazione tra atopia e allergia ad imenotteri

64 Anamnesi Classificazione della reazione Intervallo di tempo tra la puntura e le eventuali reazioni? Sintomi? - Gravità? Terapia?

65 I II III IV Grado Cute Apparato Gastro-enterico Apparato respiratorio
Apparato cardio-vascolare I Prurito Rossore Orticaria Angioedema II Nausea Crampi Rinorrea Dispnea Tachicardia Ipotensione Aritmia III Vomito Perdita delle feci Edema laringeo Broncospasmo Cianosi Shock IV Arresto respiratorio Arresto cardiaco

66 Definizione L’anafilassi è una reazione sistemica acuta potenzialmente mortale, che si instaura con vari meccanismi e può avere diverse presentazioni cliniche e severità; è causata dall’improvviso rilascio sistemico di mediatori dalle mastcellule e dai basofili Non c’è accordo sulla definizione di anafilassi. Nel più recente position paper dell’EAACI1 si stabilisce che la diagnosi di anafilassi è possibile quando è soddisfatto 1 dei seguenti 3 criteri: 1. Insorgenza acuta di una sintomatologia (minuti o alcune ore), con coinvolgimento della pelle, delle mucose o entrambe + almeno 1 dei seguenti: a. Compromissione respiratoria b. Compromissione cardiovascolare 2. 2 o più dei seguenti sintomi, che insorgono rapidamente dopo l’esposizione ad un allergene probabile: a. Coinvolgimento di cute e/o mucose b. Compromissione respiratoria c. Compromissione cardiovascolare d. Sintomi gastrointestinali persistenti 3. Ipotensione che insorge dopo esposizione ad un allergene certo Ipotensione: pressione sistolica < 70 mmHg da 1 mese ad 1 anno <70mmHg+(età*2) da 1 a 10 anni <90mmHg da 11 a 17 anni

67 DIAGNOSI Prick tests Documentazione di ciascuna reazione dopo 15 minuti, se si verifica una reazione locale di edema, prurito arrossamento, il test termina. Intradermoreazione con aumento delle concentrazioni di veleno di imenotteri (0, μg / ml). IgE specifiche contro il veleno di insetti Dosaggio triptasi mastocitaria (aumento del rischio)

68 Diagnosi Differenziale
Disturbo cardiovascolare Sincope, Aritmie Disturbi endocrinologici, Ipoglicemia Disturbi neurologici / psichiatrici, Iperventilazione, Attacco di panico Convulsioni. Coma metabolico Patologie respiratorie: ostruzione tracheale / bronchiale (ad es. Corpo estraneo) Attacco di asma Effetti tossico-farmacologici Intossicazione

69 TRATTAMENTO ITS : se dopo la puntura si è verificato grado di anafilassi (II), III e IV Trattamento sintomatico dopo anafilassi di grado I e II

70 • L'anafilassi viene diagnosticata sulla base di criteri clinici convalidati.
È comunemente mediata da IgE, ma può anche manifestarsi attraverso meccanismi immunitari IgE-independenti o stimolazione diretta dei mastociti. • I pazienti vulnerabili con anafilassi includono neonati, adolescenti, donne incinte, anziani, pazienti con asma, malattie cardiovascolari, disordini di attivazione dei mastociti e quelli contemporaneamente prendendo alcuni farmaci. Co-fattori amplificatori includere esercizio fisico, infezione e stress emotivo. • Il trattamento iniziale si concentra sulla pronta iniezione intramuscolare nella parte centrale della coscia di epinefrina (adrenalina), chiedendo aiuto, posizionare il paziente in posizione supina, fornendo ossigeno supplementare e fluidi per via endovenosa e monitoraggio dello stato di coscienza. • La gestione post-dimissione include la preparazione del paziente a trattare le recidive e prevenire le recidive confermando i trigger di anafilassi e iniziando la profilassi e la ITS

71 Orticaria Orticaria è una reazione vascolare della pelle caratterizzata da pomfi circondati da un alone rosso L'orticaria è classificata come acuta o cronica. L'orticaria acuta è definita come episodi periodici di lesioni di orticaria che si risolvono entro sei settimane. Oltre il 50% dell'orticaria cronica è idiopatica. Gli antistaminici orali H1 sono il trattamento di prima linea per l'orticaria acuta e cronica. Gli antistaminici H1 di prima generazione possono causare sedazione. La presenza di sintomi sistemici dovrebbe segnalare la possibilità che un rash orticarioide non sia un'orticaria ordinaria.

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73 Terapia di emergenza Posizione Trendelemburg Incannulare una vena
Ossigeno Adrenalina (0,3-0,5 della preparazione 1:1000), per via intramuscolare Corticosteroidi (per la reazione ritardata) Anti-istaminici Kit per il paziente: Anti-istaminico, corticosteroide, siringhe, ADRENALINA PER AUTOSOMMINISTRAZIONE

74 Prevenzione di ulteriori episodi
1.) Epipen auto-injector junior (<30 kg), Epipen auto-injector (>30 kg) 2.) Steroidi 3.) Anti-istaminci 4.) Beta2-Agonisti

75 Rischio di reazione in base al tipo di reazione precedente
Locale estesa 5-10% Grado I 10-20% Grado II 20-40% Grado III-IV 40-60%

76 Indicazioni alla ITS Pregresse reazioni sistemiche gravi, con test cutanei o intradermoreazione positiva Pregresse reazioni sistemiche lievi, con test cutanei o intradermoreazione positiva, in pazienti esposti + patologie cardiovascolari o mastocitosi

77 Controindicazioni alla ITS
Reazioni atipiche (vasculiti, nefrosi, febbre, trombocitopenia Test cutanei o sierologici negativi Uso di beta-bloccanti e ACE-inibitori

78 L'allergia al veleno degli imenotteri è una reazione allergica potenzialmente pericolosa per la vita a seguito di un'ape, vespide o formica. Reazioni allergiche sistemiche alla puntura sono state riportate fino al 7,5% degli adulti e fino al 3,4% dei bambini. Possono essere lievi e limitati alla pelle o moderati-gravi con il rischio di anafilassi potenzialmente letale. I pazienti devono portare con sé un kit di emergenza contenente un auto-iniettore di adrenalina, antistaminici H1 e corticosteroidi a seconda della gravità della loro reazione / i alla / e reazione / i precedente / i. L'unico trattamento per prevenire ulteriori reazioni di puntura sistemica è il veleno immunoterapia.

79 Indicazioni per l'immunoterapia degli allergeni nei pazienti con punture di imenotteri:
Reazione anafilattica alla puntura degli imenotteri in bambini e adulti significativa positività dimostrabile a veleno di imenotteri Reazione sistemica non anafilattica cutanea alla puntura di imenotteri in adulti e bambini di età superiore a 16 anni con anticorpi IgE dimostrabili a veleno di imenotteri   Indicazione potenziale: pazienti con grosse reazioni locali a punture di imenotteri che sono molto frequenti