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Il problema adenotonsillare
a. pastore
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Tonsille: organi a struttura complessa linfo-reticolo-epiteliale
Epitelio T.linforeticolare -diffuso -nodulare(centro germinativo, zona corticale) cripte
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Anatomia Le tonsille palatine, rinofaringea e linguale
formano il così detto anello linfatico di Waldeyer aggregati di tessuto linfatico minori formano le tonsille peritubariche, le bande parafaringee e ed il tessuto linfoide dei ventricoli laringei
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Anatomia macro Tonsilla linguale Tonsilla palatina
base lingua follicoli Tonsilla palatina due pilastri (palato-glosso e palato-faringeo) capsulata (fascia faringo-basilare) Plica triangularis cripte Adenoide (T. rinofaringea) Fossa di Rosenmüller pseudo cripte
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istologia Tonsilla palatina Adenoidi epitelio squamoso
t. linfatico extrafollicolare follicoli linfatici centri germinativi Adenoidi epit. ciliato pseudostratificato squamoso stratificato pseudo-criptico
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vascolarizzazione Tonsille Adenoidi
arterie palatine ascendenti e discendenti arteria tonsillare 1% dei casi la ICA è aberrante ed è localizzata appena al di sotto del m. constrittore superiore Adenoidi faringea ascendente, arterie sfenopalatine
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Immunology and Function
Part of secondary immune system No afferent lymphatics Exposed to ingested or inspired antigens passed through the epithelial layer Immunologic structure is divided into 4 compartments: reticular crypt epithelium, extra follicular area, mantle zone of the lymphoid follicle, and the germinal center of the lymphoid follicle
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Membrane cells and antigen presenting cells are involved in transport of antigen from the surface to the lymphoid follicle Antigen is presented to T-helper cells T-helper cells induce B cells in germinal center to produce antibody Secretory IgA is primary antibody produced Involved in local immunity
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Funzione immunologica
età dipendente linfociti T zone peri ed interfollicolari linfociti B centri germinativi IgG>> fino ai 5-6 anni IgM< con l’età IgAs> con l’età IgE variabili Linfochine
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Linfochine: fattori di immunità cell. mediata
MIF- inibisce la migrazione macrofagica dalla sede di attivazione linfocitaria linfotossine- azione litica fattori chemiotattici- per monociti e neutrofili interferone
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La massima attività tonsillare è fra 7 anni e la pubertà.
Le infezioni circoscritte e sub-cliniche rappresentano una condizione fisiologica per le tonsille. La massima attività tonsillare è fra 7 anni e la pubertà. Oltre aa la tonsilla palatina perde quasi completamentela competenza immunologica. La flogosi cronica, i fenomeni sclero-atrofici e la ipertrofia compromettono l’attività immunologica tonsillare dopo la tonsillectomia si nota una riduzione transitoria delle IgA secretorie in assenza di altre modificazioni significative del patrimonio immunologico
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le sue caratteristiche di immunocompetenza la sua asportazione non
Se la tonsilla perde le sue caratteristiche di immunocompetenza la sua asportazione non ha più controindicazioni di ordine immunologico
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Epidemiologia Interventi di tonsillectomia in diminuzione
2000: 10.7 (su diecimila) 2002: 10.5 2004: 9.4 2002: interventi 2004: interventi Anche gli interventi di Adenoidectomia sono in diminuzione
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Common Diseases of the Tonsils and Adenoids
Acute adenoiditis/tonsillitis Recurrent/chronic adenoiditis/tonsillitis Obstructive hyperplasia Malignancy
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Adenotonsillite Acuta
Etiologia 5-30%... batteri; di questi 39% sono beta-lattamasi-produttori anaerobi virus:50-90% in età prescolare Strepococco B emolitico gr.A è l’agente patogeno più rilevante per le possibili complicazioni tampone tonsillare terapia specifica
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Clinical Evaluation Odynophagia, fever, tender cervical lymphadenopathy. Supporting documents, 2 or more Fever> 38.5 Tonsillar Exudate Tender cervical LAD >2cm Positive throat culture
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Post Streptococcal Glomerulonephritis
Joint Pain and oliguric renal failure 10 days after the pharyngitis. Treatment aimed at eliminating the infection and supportive therapy for renal failure. Excellent prognosis in children.
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2) Punteggio di McIsaac (2004)
DIAGNOSI In assenza di tampone ed es. colturale la diagnosi è empirica e si basa su 3 elementi principali 1) Anamnesi 2) Punteggio di McIsaac (2004) 3) Esecuzione del RAD (Rapid Antigen Detection Test)
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DIAGNOSI Anamnesi Punteggio di McIsaac Se presente Punti 1
Temperatura > 38° 1 Assenza di tosse Adenopatia dolente laterocervicale anteriore Tumefazione o essudato tonsillare Età 3 – 14 anni Anamnesi - epidemiologia locale - contatto con paziente affetto - presenza di rash scarlattiniforme DIAGNOSI Mc Isaac 0 – 1 : NO Streptococco 2 – 3 : possibile (SI solo se anche RAD positivo) 3 – 4 + anamnesi : SI all’ 80% (anche senza RAD) 5 : SI all’ 80% (anche senza RAD e anamnesi)
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una “tonsillite”… GUARISCE in 5 – 7 giorni in 7 – 15 giorni
(di terapia) se BATTERICA in 7 – 15 giorni se VIRALE ma se persiste > 15 giorni VISITA ORL ! (entro 7 gg)
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Microbiology of Adenotonsillitis
Most common organisms cultured from patients with chronic tonsillar disease (recurrent/chronic infection, hyperplasia): Streptococcus pyogenes (Group A beta-hemolytic streptococcus) H.influenza Branhamella catarralis S. aureus Streptococcus pneumoniae
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Recurrent Acute Tonsillitis
Seven episodes in a single year Five or more episodes in 2 years Three or more episodes in 3 years Chronic Tonsillitis No true consensus on the definition. Symptoms greater than 4 weeks
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Differential Diagnosis
Infectious Mononucleosis EBV Scarlet Fever Corynebacterium diptheriae Malignancy
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SEGNI CRITICI COMPLICANZE P.S. NON SUPPURATIVE SUPPURATIVE
ascesso peritonsillare ascesso retrofaringeo ascesso laterocervicale malattia reumatica glomerulonefrite SEGNI CRITICI P.S. DISFAGIA MARCATA SCIALORREA TRISMA STRIDORE o DISPNEA PZ.IMMUNODEPRESSO
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INVIARE AL P.S. ASCESSO PERITONSILLARE
Raro nel bambino, relativamente frequente nel giovane adulto PUO’ COMPLICARE TONSILLITI APPARENTEMENTE BANALI (faringodinia inizialmente modesta, febbre non elevata) sintomatologia: TRIADE TIPICA ODINOFAGIA intensa (pseudoscialorrea) TRISMA RINOLALIA CHIUSA POST. (“voce da rospo”) terapia INCISIONE E DRENAGGIO il più rapidamente possibile INVIARE AL P.S.
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Tonsille normali Tonsillite acuta batterica
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Iperkeratosi Tonsillolita Caseum!!!!!
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Mononucleosi Linfoma
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Tonsillite virale
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ascessualizzazione
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Adenoma Pleomorfo
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Candidosi
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indicazioni alla TONSILLECTOMIA
(PNLG marzo 2008) * associare adenoidectomia BAMBINI ipertrofia marcata (grado 3 o 4 ) in OSAS * (diagnosi di OSAS con pulsiossimetria notturna) < 3 anni ipertrofia marcata (grado 3 o 4) in OSAS * ipertrofia marcata (grado 3 o 4 ) sintomatica * (OME persistente con ipoacusia, OMA ricorrente) tonsilliti ricorrenti (>5 x anno per 2 anni consecutivi) voluminose adenopatie LTC persistenti dopo tp antibiotica convulsioni febbrili > 3 anni ADULTI tonsilliti ricorrenti (>5 x anno per 2 anni consecutivi) precedenti di ascesso peritonsillare
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Adenoid Hyperplasia Triad
Hyponasality Snoring Open mouth breathing Purulent rhinorrhea, post nasal drip, chronic cough, and headache
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OSAS Obstructive Airway Symptoms
Snoring Apneic episodes with gasping or choking Daytime hypersomnolence Nocturnal enuresis Behavioral disturbances
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PreOp Evaluation of Adenoid Disease
Differential diagnoses Allergic rhinitis Sinusitis GERD For concomitant sinus disease, treat adenoids first
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Nasal corticosteroids
Medical Therapy First Line Penicillin/Cephalosporin for 10 days Macrolides ? Penicillin allergy Erythromycin/Clarithromycin 10 days Azithromycin (12mg/kg/day) 5 days Nasal corticosteroids
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Surgical Indications Adenoidectomy -Absolute -Relative O.S.A.S
Chronic Nasal Obstruction Recurrent/ Chronic Adenoiditis Recurrent/ Chronic Sinusitis Recurrent acute otitis media/ Recurrent OME
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Tecniche Chirurgiche della Tonsillectomia
Dissezione a freddo Diatermia (monopolare o bipolare) Radiofrequenza (radiazioni elettromagnetiche – coblazione) Bisturi armonico a ultrasuoni Coagulazione ad argon-plasma Vari tipi di laser
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Tecniche Chirurgiche della Adenoidectomia
curette, diatermia a suzione, radiofrequenza, per via endoscopica)
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Complications #1: Postoperative bleeding Other:
Sore throat, otalgia, uvular swelling Respiratory compromise Dehydration Burns and iatrogenic trauma
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Rare Complications Velopharyngeal Insufficiency
Nasopharyngeal stenosis Atlantoaxial subluxation/ Grisel’s syndrome Regrowth Eustachian tube injury Depression Laceration of ICA/ pseudoaneursym of ICA
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