32° Corso di Aggiornamento per Infermieri di Nefrologia e Dialisi

Presentazione sul tema: "32° Corso di Aggiornamento per Infermieri di Nefrologia e Dialisi"— Transcript della presentazione:

1 32° Corso di Aggiornamento per Infermieri di Nefrologia e Dialisi
51° Simposio ALaMMU di Nefrologia E Dialisi 32° Corso di Aggiornamento per Infermieri di Nefrologia e Dialisi Silvi (TE) maggio 2013 RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA GESTIONE DELL’IMPIANTO DI TRATTAMENTO DELLE ACQUE: ANALISI BATTERIOLOGICHE E CONTROLLO QUALITATIVO Milva Di Giovanni Unità Operativa Complessa di Nefrologia e Dialisi Ospedale “G. Mazzini” Teramo Direttore: Dott. G. Del Rosso

2 TRATTARE L’ACQUA PER USO EMODIALITICO ?
PERCHE’ TRATTARE L’ACQUA PER USO EMODIALITICO ? Il paziente in trattamento dialitico entra in contatto giornalmente con una importante quantità di acqua tramite il bagno dialisi ( litri a seduta ) essa è separata dal sangue del paziente solamente da una membrana semipermeabile, addirittura in alcune moderne tecniche di filtrazione, HF On-Line, HDF va reinfusa direttamente in vena come pre o post diluizione. Il presupposto essenziale quindi, per una dialisi sicura risulta essere una buona qualità e purezza dell’acqua utilizzata, tenendo conto che i rischi connessi ad una preparazione errata o con contaminazioni del bagno dialisi sono enormemente superiori ai vantaggi che si possono ottenere anche dalla più sofistica tecnica di dialisi. In natura non esiste l’acqua pura, essa è in grado di contaminare e di contaminarsi!

3 SOSTANZE INQUINANTI LE SOSTANZE INQUINANTI PRESENTI NELL’ACQUA DI RETE POSSONO ESSERE DI TIPO FISICO (ARGILLA, SABBIA ECC.) TIPO CHIMICO ( SOLFATI, ALLUMINIO, PESTICIDI, METALLI PESANTI ECC.) CHE CAUSANO SQUILIBRI ELETTROLITICI E QUINDI TOSSICITA’ ACUTA , E/O POSSIBILI DANNI DA ACCUMULO NEL TEMPO TIPO BIOLOGICO (BATTERI, ENDOTOSSINE, FUNGHI ECC.) CON IL RISCHIO DI INFEZIONI, REAZIONI PIROGENE L’acqua della rete idrica , per definizione acqua potabile , costituisce una potenziale sorgente di inquinanti organici ed inorganici sconosciuti, pertanto è assolutamente necessario per il suo impiego nelle terapie extracorporee la loro rimozione. Essi possono essere di tipo FISICO comunemente argilla e sabbia; di tipo CHIMICO come solfati, alluminio, pesticidi, metalli pesanti ,ecc. La loro presenza nel bagno dialisi, causerebbe nel paziente uno stato di tossicità acuta (emolisi da contatto) e/o accumuli progressivi nel sangue con danni di tossicità cronica (nel passato ricordiamo le neuropatie da alluminio); abbiamo infine gli inquinanti di tipo biologico, più comunemente batteri, micobatteri, endotossine; questi possono causare reazioni pirogeni immediati (con brividi, febbre, nausea, ipotensione fino allo shock), nel tempo inoltre, la stimolazione ripetitiva dei monociti da parte dei prodotti microbici, contribuisce ad una produzione cronica di mediatori dell’infiammazione o di citochine.

4 Il bagno dialisi IERI & OGGI
Questa immagine vuole confrontare il cambiamento epocale nell’attività di preparazione dell’acqua utilizzata come bagno dialisi . Vedete a sinistra i vasconi che contenevano il bagno dialisi prima dell’ingresso in sala, con i tecnici di dialisi, una figura ormai estinta, ma che qualche anno fa era depositaria delle conoscenze indispensabili per la preparazione dell’acqua. A destra vediamo il nostro quadro di comando che oggi controlla l’intero impianto . L’evoluzione tecnologica del sistema di trattamento delle acque , l’ampliamento e l’evoluzione delle normative comportano, un coinvolgimento diretto degli operatori sanitari nella gestione del controllo dell’impianto stesso che, con la scomparsa della figura del tecnico di dialisi, è diventata parte integrante dell’attività quotidiana infermieristica.

5 IMPIANTO DI TRATTAMENTO Teramo
La scelta di tipologia dell’impianto di trattamento dipende da vari fattori, quali: Caratteristiche locali dell’acqua ; Dimensioni del centro; Risorse economiche disponibili. Comunque sia l’impianto deve possedere alcuni requisiti indispensabili, quali: affidabilità ed efficienza dei singoli componenti, deve essere di semplice gestione , di pratica sanitizzazione e di facile controllo da parte degli operatori. Proviamo a descrivere sinteticamente i singoli componenti in sequenza logistica del nostro impianto: iniziamo con le tubature di ingresso acqua di rete abbiamo poi un 2) cilindro per la clorazione che con una pompa ad impulsi invia la soluzione clorata nel 3) serbatoio di accumulo 4) le pompe di rilancio e via via i vari sistemi di pre-trattamento 5) i filtri per la prima macrofiltrazione 6) le colonne per l’addolcimento 7) i contenitori per il sale 8) i decloratori non si vedono bene ma dietro la bioosmosi ci sono i 9) filtri a carbone e i 10) microfiltri prima della 11) biosmosi il cuore del processo di trattamento dell’acqua . L’acqua pura in uscita viene convogliata poi con delle tubature nel 13) circuito ad anello perla distribuzione nelle sale dialisi e relative postazioni. In alcune parti del percorso sono stati previsti inoltre i punti di prelievo acqua per il controllo chimico e microbiologico periodico (come da indicazioni delle Linee guida) Schematicamente il processo di produzione dell’acqua si divide in pretrattamento e trattamento o dissalazione ad osmosi inversa.. Il PRETRATTAMENTO ha lo scopo di preservare l’efficacia delle apparecchiature, in particolare delle membrane della biosmosi , dai danni provocati da impurità fisico-chimiche , da sostanze organiche e non, presenti nell’acqua di rete . Un accurato pretrattamento quindi si riflette positivamente sulla economicità della gestione dell’intero impianto oltre che sulla qualità finale dell’acqua . FASI DEL TRATTAMENTO: -PRETRATTAMENTO -DISSALAZIONE AD OSMOSI INVERSA

6 PRETRATTAMENTO CLORAZIONE VIENE AGGIUNTA ALL’ACQUA DI RETE IPOCLORITO DI SODIO (soluz.2 % ) PER UNA PRIMA DISINFEZIONE IL SERBATOIO DI ACCUMULO E’ NECESSARIO PER GARANTIRE LA CONTINUA DISPONIBILITA’ DI ACQUA GREGGIA. IL VOLUME VA CALCOLATO SULLA BASE DELL’AUTONOMIA DI UN INTERO TURNO DIALITICO E QUINDI RAPPORTATO, IN TERMINI DI PORTATA ORARIA, AL NUMERO DEI MONITOR DA ALIMENTARE (150 LT/DIALISI) La clorazione è la prima fase del pretrattamento, avviene in modo continuo ed automatico per mezzo di pompe dosatrici a dosaggio fisso o volumetrico, quando l’impianto è in funzione la soluzione di ipoclorito al 2% viene inviata al serbatoio di accumulo, accessorio non presente in tutti i Centri, che ci garantisce la continua disponibilità di acqua greggia, in caso di mancato o ridotto approvvigionamento dalla rete. Il volume del serbatoio deve garantire l’autonomia per un intero turno dialisi, è stato quindi rapportato alla grandezza del Centro , cioè al numero dei monitor in funzione contemporaneamente.

7 PRETRATTAMENTO 1) PRE-FILTRAZIONE 2) ADDOLCIMENTO
3) DECLORAZIONE )MICROFILTRAZIONE 1) Il pretrattamento continua con la pre-filtrazione , cioè l’acqua che esce dal serbatoio di accumulo viene filtrata dalle sue impurità fisiche nonché dalla torbidità e sedimenti vari, o altre sostanze di natura organica e inorganica . 2) Segue l’addolcimento , un processo chimico-fisico che corregge la durezza dell’acqua rimuovendo ioni calcio e magnesio tramite il passaggio su resine cationiche. Queste resine all’interno delle due colonne, subiscono un processo di rigenerazione che avviene periodicamente ed automaticamente, sottoponendole ad un lavaggio con soluzione satura di cloruro di sodio che come sappiamo lega ioni calcio e magnesio ed infine l’acqua carica di ioni viene allontanata nello scarico.allontanata nello scarico. 3) La declorazione avviene mediante il passaggio dell’acqua da trattare su due filtri adsorbenti a carbone attivo, posti in serie , che consentono la rimozione del cloro usato in precedenza ; col tempo il carbone esaurisce la sua funzione pertanto va sostituito una volta l’anno. 4) l’ultima fase del pretrattamento è la microfiltrazione, che viene normalmente attuata con filtri a cartuccia intercambiabile con la funzione di proteggere ulteriormente le pompe e le membrane osmotiche dei dissalatori, da corpuscoli e frammenti vari di dimensioni superiori a 5 micrometri . La loro sostituzione è prevista mensilmente

8 TRATTAMENTO LA BIOSMOSI COMPRENDE
2 DISSALATORI COLLEGATI IN MODO CHE POSSANO OPERARE SIA IN SERIE CHE IN PARALLELO , GARANZIA DI FUNZIONALITA’ CONTINUA. L’ACQUA E’ SOTTOPOSTA AD UN DOPPIO PASSAGGIO SULLE MEMBRANE COSI’ DA ACQUISIRE UNA DEFINITIVA PUREZZA CHIMICA, FISICA E BIOLOGICA PRIMA DI ESSERE INVIATA NEL CIRCUITO AD ANELLO DI DISTRIBUZIONE. Dai microfiltri finalmente l’acqua arriva alla biosmosi (detta anche dissalatore ad osmosi inversa). E’ la fase più importante del trattamento stesso, l’acqua fin qui pretrattata, attraversa ad alta pressione (10-15 bar) le membrane semipermeabili sintetiche dei dissalatori . Sono collegati in modo che possono operare sia in serie che in parallelo, nel caso di malfunzionamento di uno dei due. Il doppio passaggio sulle membrane consente di rilasciare e inviare al circuito di distribuzione un’acqua definita pura, in termini di presenza di elementi chimici, fisici o sostanze biologiche, acqua adeguata alle necessità emodialitiche.

9 IL QUADRO DI COMANDO E CONTROLLO
E’ DI TIPO INFORMATIZZATO E’ DOTATO DI UN PLC (SCHEDE ELETTRONICHE PROGRAMMABILI) CHE SVOLGONO NUMEROSE FUNZIONI INDISPENSABILI IN UN MODERNO SISTEMA DI TRATTAMENTO L’intero sistema di pretrattamento e di biosmosi è controllato e programmato dal quadro di comando. Consiste in un quadro informatizzato al cui interno è presente un PLC , cioè delle schede elettroniche programmabili di ultima generazione , e all’esterno da vari comandi di impostazioni. LE SUE FUNZIONI PIU’ IMPORTANTI SONO: 1) COMANDARE L’ACCENSIONE E LO SPEGNIMENTO AUTOMATICO DELL’IMPIANTO A ORARI PROGRAMMATI ; 2) AVVIARE IL RICIRCOLO AUTOMATICO DELL’ACQUA IN ORE NOTTURNE E FESTIVE ; 3) MODIFICARE IL PASSAGGIO DAL FUNZIONAMENTO BIOSMOSI A MONOSMOSI in caso di rotture di una delle due colonne 4) SCELTA E GESTIONE DEI DIVERSI SISTEMI DI DISINFEZIONE del circuito stesso. PLC Interruttori AUT-MAN

10 CIRCUITO DI DISTRIBUZIONE “DISPOSITIVO MEDICO” Direttiva 93/42/CEE e D
CIRCUITO DI DISTRIBUZIONE “DISPOSITIVO MEDICO” Direttiva 93/42/CEE e D. Lgs. 46/97 PURO INERTE NON CONTAMINANTE SUPERFICIE INTERNE LISCIA (per evitare contaminazione microbiologica e formazione di biofilm) MINIMO RILASCIO IONICO (per evitare tossicità chimica) CARATTERISTICHE STABILI NEL TEMPO FACILMENTE DISINFETTABILI Dal trattamento di biosmosi l’acqua pura in uscita viene finalmente inviata tramite il circuito ad anello , alle sale dialisi . Il circuito di distribuzione è a tutti gli effetti un DISPOSITIVO MEDICO disciplinato dalla Direttiva CEE 93/42 e dal Decreto Legislativo 46/97 I materiali usati devono avere delle caratteristiche ben note, che debbono concorrere a ridurre al minimo il rischio di stagnazione del flusso con conseguente formazione di biofilm, causa di proliferazione batterica. Il materiale deve essere puro, inerte, non contaminante, avere una superficie interna liscia, minimo rilascio ionico, stabile nel tempo, facilmente disinfettabile. I materiali più correntemente utilizzati nella realizzazione dell’anello di distribuzione dell’acqua sono: ACCIAIO INOX (AISI 316) PVDF (Polivinili lidene fluoruro) sono i materiali più costosi, ma stabili nel tempo e gli unici che consentono la disinfezione termica ad alte temperature (vapore a 120°) senza subire alterazioni strutturali. Abbiamo poi il PEX (Polietilene reticolato) meno costoso dei precedenti, consente l’utilizzo di acqua calda ma non di vapore, duttile nel montaggio ma presenta l’inconveniente della formazione di scalini nelle giunzioni, rimane il più usato. In ultimo esiste il PVC sanitario (Polivinilcloruro) che presenta numerose controindicazioni ( termoplastico, adsorbe alcuni disinfettanti, si corrode nel tempo tanto che se ne consiglia la sostituzione ogni 5-7 anni) per cui è sconsigliato nei moderni impianti. SI : acciaio AISI 316 e PVDF (stabili termicamente anche al vapore ), PEX (stabile alle alte temperature, ma non al vapore) NO : PVC (corrosione , termoplastico, adsorbe alcuni disinfettanti, è consigliabile sostituirlo ogni 5-7 anni)

11 CONDUZIONE DELL’IMPIANTO DI TRATTAMENTO ACQUE
IL PROTOCOLLO OPERATIVO DI GESTIONE COMPRENDE : -MANUTENZIONE ORDINARIA -MANUTENZIONE PREVENTIVA -MANUTENZIONE CORRETTIVA TALE PROGRAMMA COINVOLGE I TECNICI DELLA DITTA APPALTATRICE E IL PERSONALE INFERMIERISTICO DEL CENTRO PREVEDE LA TRACCIABILITA’ DELLE OPERAZIONI SVOLTE Per garantire efficienza , affidabilità e qualità del risultato, anche la più moderna e costosa linea di trattamento necessita dell’appilicazione di uno specifico protocollo operativo di gestione, che comprende: MANUTENZIONE ORDINARIA MANUTENZIONE PREVENTIVA MANUTENZIONE CORRETTIVA Tale programma coinvolge periodicamente i tecnici della Ditta appaltatrice e quotidianamente il personale infermieristico del Centro. Prevede inoltre la registrazione su apposite schede di controllo di tutte le operazioni svolte, compreso un piano di regolari controlli chimici e microbiologici dell’acqua al fine di intervenire tempestivamente in caso di deviazioni dagli standard raccomandati.

12 INTERVENTI EFFETTUATI DAL TECNICO ESTERNO
MANUTENZIONE PREVENTIVA ( programmazione mensile ): Controllo efficienza pompe autoclave acqua grezza Controllo del funzionamento del dosatore cloro del raccordo iniezione cloro Controllo e taratura Timer addolcitori e decloratori Controllo dei collegamenti elettrici ed elettrovalvole Misura portata prodotto e scarico dissalatori – Eventuali ritarature Controllo pressione pompe dissalatori - Eventuali ritarature Controllo Conducibilità prodotto dissalatori dei pressostati d e loro ritaratura Pulizia contenitori filtri a cartucce e sostituzione cartucce filtranti MANUTENZIONE ORDINARIA (programmazione mensile) Sostituzione dei prodotti di consumo e usurati (carbone attivo e membrane in polipropilene della microfiltrazione) Disinfezione della linea di produzione e dell’anello di distribuzione (programmazione trimestrale) Prelievi microbiologici e batteriologici nella linea di produzione e dell’anello di distribuzione (programmazione semestrale) Svuotamento, pulizia e riempimento contenitore sale Smontaggio , controllo e pulizia raccordi iniezione cloro ed elettrovalvole MANUTENZIONE CORRETTIVA : intervento a seguito di una segnalazione di guasto I tecnici esterni, dipendenti della Ditta costruttrice supportano continuamente il personale del centro con visite programmate per prevenire, e mantenere sempre al massimo la funzionalità dell’impianto,dal punto di vista idraulico, meccanico e d elettrico. Su chiamata intervengono tempestivamente. La manutenzione preventiva ed ordinaria nel nostro Centro avviene con cadenza mensile, prevede il controllo di tutti i componenti meccanici dell’impianto, la sostituzione dei prodotti di consumo usurati, e la disinfezione chimica dell’anello e dell’impianto.

13 LA DISINFEZIONE LA DISINFEZIONE E’ INDISPENSABILE PER LA PREVENZIONE E LA CURA DEGLI INQUINAMENTI BIOLOGICI. IN BASE AL CIRCUITO DI DISTRIBUZIONE DELL’ACQUA TRATTATA SI POSSONO EFFETTUARE 4 TIPI DI DISINFEZIONE: CHIMICA A FREDDO AD ACQUA CALDA (90°C) A VAPORE PULITO (121°C) CON OZONO Nel mio Centro di Teramo il circuito è costruito con materiale in PVC (attualmente in fase di sostituzione con materiale PEX) In accordo con la Ditta produttrice, viene effettuata da anni, con cadenza mensile la disinfezione chimica con l’utilizzo di acido peracetico al 5% (Oxagal, Pluristeril, Dialox) fatto circolare in tutto l’impianto per 30 minuti by-passando i filtri a carboni ( il carbone attivo risulta incompatibile con tale sostanza), successivamente si fa sostare per 60 minuti e infine viene programmato il risciacquo continuo di tutte le parti interessate del circuito per circa 2 ore. Durante la disinfezione l’acqua circolante non può essere utilizzata per i trattamenti dialitici, pertanto siamo dotati di un apparecchio di osmosi portatile sufficiente per produrre acqua per eventuali urgenze.

14 CONTROLLI BATTERIOLOGICI
IL MOMENTO PIU’ ADATTO PER ESEGUIRE I CONTROLLI BATTERIOLOGICI, DELL’ACQUA OSMOTIZZATA, DEL DIALISATO E DEL LIQUIDO DI REINFUSIONE ON LINE E’ QUELLO CHE IMMEDIATAMENTE PRECEDE UN CICLO DI DISINFEZIONE, AL FINE DI COGLIERE LA SITUAZIONE PIU’ SFAVOREVOLE Nel nostro Centro, i controlli microbiologici vengono effettuati trimestralmente dai tecnici esterni che si avvalgono di Laboratori Certificati. I limiti microbiologici e chimici sono riferiti agli standard qualitativi delle linee guida SIN . I PRELIEVI VENGONO DI SOLITO EFFETTUATI PRIMA DI PROCEDERE CON LA DISINFEZIONE PER EVIDENZIARE LA REALE SITUAZIONE DELL’IMPIANTO. Le risposte dei prelievi vengono esaminate dal responsabile medico scientifico della ditta appaltatrice e da questo comunicate al direttore dell’UOC, affinchè metta in atto , se necessario, le misure di correzione. Le comunicazioni vengono archiviate in un’apposita cartella a disposizione di tutti gli operatori per garantirne la Tracciabilità;

15 ANALISI CHIMICO-FISICHE E MICROBIOLOGICHE
Punti di prelievo: ingresso acqua di rete acqua inizio anello di distribuzione acqua fine anello “ “ postazioni dialisi (a campione) Analisi effettuate: chimico fisico (contaminanti chimici) batteriologico (conteggio colonie 22°C) microbiologico (muffe, lieviti, endotossine batt.) Frequenza: inizio anello ogni 3 mesi fine anello ogni 3 mesi postazioni dialisi ogni 3 mesi acqua di rete 1 anno Il nostro protocollo per le analisi chimiche e batteriologiche, avvalendosi dei requisiti stabiliti dalle Linee Guida SIN 2005, in accordo tra il Responsabile dell’UOC e nel rispetto del contratto di manutenzione della Ditta,in comprende il seguente schema : Identificazione delle sedi di prelievo i prelievi vengono eseguiti all’ingresso dell’acqua di rete 2-all’inizio dell’anello di distribuzione 3- alla fine dell’anello o rientro dell’acqua dalle sale dialisi occasionalmente nelle singole postazioni dialitiche. . Tipologia di controlli da effettuare: chimico-fisico per il rilevamento dei contaminanti chimici, batterologico per l’esame delle colonie, di solito colonie a 22°, e microbiologico per escludere la presenza di muffe, lieviti, endotossine Frequenza dei prelievi: di solito i prelievi vengono effettuati nelle sedi descritte ogni 3 mesi Al proposito diciamo che non esiste una chiara regolamentazione, da noi è risultato sufficiente tale cadenza, la Ditta si riserva comunque in caso di risultati con valori di riferimento superati, di procedere all’identificazione microbiologica. ANDARE alla successiva diapositiva Vorrei sottolineare che nel corso di circa 10 anni di presenza dell’impianto in PVC, a Teramo, non abbiamo mai avuto risultati con presenza di sostanze microbiche tali da superare i valori di riferimento accettabili, stabiliti dalle linee guida SIN. Standard qualitativi della Farmacopea e dalle linee guida SIN

16 CONTROLLI MICROBIOLOGICI (nostro protocollo)
trimestrale Occasio nalmen te in ogni monitor

17 SCHEDA MANUTENZIONE IMPIANTO
Tutto il lavoro svolto dai tecnici esterni viene registrato su questa scheda che il tecnico esterno deve compilare ogni volta che effettua interventi. Deve essere riportato: ogni controllo effettuato e su quale apparecchiatura con eventuale riparazione tecnica ; Il valore di tutti i principali parametri chimici e tecnici controllati con eventuali anomalie; Il tipo di disinfezione effettuata se su tutto l’impianto o solo sull’anello, il prodotto impiegato e, se possibile, la concentrazione del disinfettante utilizzata, il tempo di sosta e di risciacquo; infine il nominativo del tecnico e la firma del responsabile del Centro. La presente in originale la invio all’ufficio tecnico per la verifica della conformità al contratto in essere, e una copia la conservo in un’ apposita cartella per la tracciabilità dei percorsi di manutenzione.

18 ORGANIZZAZIONE DEI CONTROLLI PRESSO IL NOSTRO REPARTO
PERSONALE DEDICATO PRESENZA DI UN PROTOCOLLO OPERATIVO INTERNO PRESENZA DI UN LIBRO MACCHINA DESCRITTIVO SCHEDA DI REGISTRAZIONE INTERVENTI EFFETTUATI QUOTIDIANAMENTE, FIRMATA DALL’OPERATORE Parliamo ora della nostra organizzazione Il Centro si avvale di un protocollo operativo interno, stilato in accordo con la Ditta produttrice e nel rispetto delle Linee Guida, che vede l’impiego quotidiano, settimanale e mensile di più operatori (abbiamo pensato a un PERSONALE DEDICATO), il protocollo contiene una descrizione chiara dei compiti da svolgere supervisionato dall’Infermiere Coordinatore; Nel locale, sede dell’impianto, esiste un libro macchina fornito dalla Ditta con la descrizione dettagliata di tutti i componenti, e una configurazione dell’impianto . Il protocollo operativo è stato messo in evidenza, con foglio plastificato, onde incorrere in errori di gestione Ogni controllo e/o operazione effettuata nell’ambito della manutenzione ordinaria, viene riportato su un’apposita scheda di REGISTRAZIONE adattata alle nostre esigenze, che va firmata quotidianamente dall’operatore.

19 SCHEDA DI REGISTRAZIONE INTERVENTI
Questa è la scheda del mese di Gennaio 2013, come si può vedere riporta la firma dell’operatore, i controlli giornalieri e i controlli settimanali nelle proprie parti

20 PROTOCOLLO OPERATIVO Interventi giornalieri (inderogabilmente prima dell’inizio della dialisi) : a) Verifica generale funzionamento impianto,elettrico, idrico, meccanico b) Controllo livello acqua clorata c) Controllo livello “salamoia” d) Test durezza acqua (post addolcitori) e) Test cloro residuo (post decloratori) Interventi bisettimanali (mattina) a) Rabbocco ipoclorito 5-7% b) Rabbocco sale (pastiglie) (pomeriggio) Test cloro circolante (post serbatoio di accumulo) Interventi mensili Controllo assenza di disinfettante (dopo disinf. chimica mensile) Vediamo nel dettaglio il protocollo operativo: ad ogni inizio turno vi è un infermiere (dedicato) che si occupa inderogabilmente del controllo dell’impianto. Il suo impegno prevede dapprima il controllo visivo del funzionamento dei vari settori, in particolare la presenza di regolari spie luminose verdi sugli addolcitori e decloratori ,la presenza di perdite di acqua dalle tubature, nel qual caso provvede alla chiamata della Ditta esterna; il controllo delle pressioni delle pompe osmosi inversa; il controllo dei valori di Conducibilità Prodotto sul quadro comando e ne registra sulla scheda i valori. Controlla il livello dell’acqua clorata nel pretrattamento e il livello del sale, infine esegue i test di controllo della durezza dell’acqua e dell’assenza di cloro AVANTI DIAPOSITIVA L’INTERVENTO BISETTIMANALE dell’infermiere prevede a giorni stabiliti, nel turno di mattina, il reintegro del materiale di consumo quale il sale a pastiglie”Depurel” nei due contenitori, facendo attenzione che il livello sia sempre superiore a quello dell’acqua ( visibile dall’esterno); e l’ipoclorito nella sua diluizione al 2% ( 200 ml di ipoclorito al 5-7% in 10 litri di acqua di rete). L’infermiere collabora anche nella segnalazione delle scorte al Coordinatore . Negli stessi giorni di rabbocco, nel turno pomeridiano si ripete il TEST CLORO circolante,in uscita dal serbatoio di accumulo, che può evidenziare eventuale malfunzionamento della pompa del cloro. MENSILMENTE dopo disinfezione dell’impianto da parte della Ditta, che di solito avviene di notte, all’infermiere è richiesto di iniziare il turno di servizio con un’ora di anticipo rispetto allo standard, ciò gli consente di poter effettuare prima due lavaggi consecutivi sui monitor dialisi e successivamente di verificare con le apposite strisce reattive, eventuali residui.

21 KIT CONTROLLO PRESENZA CLORO
KIT CONTROLLO DUREZZA Hardness negativo Hardness positivo KIT CONTROLLO PRESENZA CLORO Come si fanno i test. Come vedete dalle immagini, esistono due Kit separati . Per il TEST DUREZZA si prelevano 5 ml di acqua dall’uscita degli addolcitori utilizzando l’apposita provetta trasparente graduata e si versano 2 gocce di reattivo INDICATOR ( contenente ) si miscela e si osserva il risultato: il colore azzurro della prima provetta indica TEST NEGATIVO e quindi assenza di calcio; nella seconda diapositiva il colore è rosato, le varie gradazioni stanno ad indicare presenza di calcio il Test è POSITIVO ( per ottenere questo colore abbiamo usato in questo caso acqua di rubinetto) Per il TEST al CLORO si segue lo stesso procedimento utilizzando però l’acqua in uscita dai decloratori, Anche qui la trasparenza assoluta sta ad indicare assenza totale di residui di cloro; la positività del test a destra, documentata dal colore giallo nelle varie gradazioni ,va confrontata con la scala cromatica fornita nel Kit che indica i vari livelli di concentrazione di cloro presente. Entrambi i test vanno registrati quotidianamente sulla scheda di sorveglianza. TORNARE INDIETRO CON LA DIAPOSTIVA Assenza cloro Presenza cloro

22 PROTOCOLLO OPERATIVO Interventi giornalieri (inderogabilmente prima dell’inizio della dialisi) : a) Verifica generale funzionamento impianto,elettrico, idrico, meccanico b) Controllo livello acqua clorata c) Controllo livello “salamoia” d) Test durezza acqua (post addolcitori) e) Test cloro residuo (post decloratori) Interventi bisettimanali (mattina) a) Rabbocco ipoclorito 5-7% b) Rabbocco sale (pastiglie) (pomeriggio) Test cloro circolante (post serbatoio di accumulo) Interventi mensili Controllo assenza di disinfettante (dopo disinf. chimica mensile) Vediamo nel dettaglio il protocollo operativo: ad ogni inizio turno vi è un infermiere (dedicato) che si occupa inderogabilmente del controllo dell’impianto. Il suo impegno prevede dapprima il controllo visivo del funzionamento dei vari settori, in particolare la presenza di regolari spie luminose verdi sugli addolcitori e decloratori ,la presenza di perdite di acqua dalle tubature, nel qual caso provvede alla chiamata della Ditta esterna; il controllo delle pressioni delle pompe osmosi inversa; il controllo dei valori di Conducibilità Prodotto sul quadro comando e ne registra sulla scheda i valori. Controlla il livello dell’acqua clorata nel pretrattamento e il livello del sale, infine esegue i test di controllo della durezza dell’acqua e dell’assenza di cloro AVANTI DIAPOSITIVA L’INTERVENTO BISETTIMANALE dell’infermiere prevede a giorni stabiliti, nel turno di mattina, il reintegro del materiale di consumo quale il sale a pastiglie”Depurel” nei due contenitori, facendo attenzione che il livello sia sempre superiore a quello dell’acqua ( visibile dall’esterno); e l’ipoclorito nella sua diluizione al 2% ( 200 ml di ipoclorito al 5-7% in 10 litri di acqua di rete). L’infermiere collabora anche nella segnalazione delle scorte al Coordinatore . Negli stessi giorni di rabbocco, nel turno pomeridiano si ripete il TEST CLORO circolante,in uscita dal serbatoio di accumulo, che può evidenziare eventuale malfunzionamento della pompa del cloro. MENSILMENTE dopo disinfezione dell’impianto da parte della Ditta, che di solito avviene di notte, all’infermiere è richiesto di iniziare il turno di servizio con un’ora di anticipo rispetto allo standard, ciò gli consente di poter effettuare prima due lavaggi consecutivi sui monitor dialisi e successivamente di verificare con le apposite strisce reattive, eventuali residui.

23 RESPONSABILITA’ DEI CONTROLLI
Direzione Sanitaria Laboratori certificati Nefrologo Tecnici locali Ditta Infermieri Del Reparto Premessa quindi la priorità assoluta che deve acquisire in ogni Centro Dialisi il trattamento delle acque , considerata la sua pericolosità per la vita del paziente se non risponde a parametri ben definiti dalle normative, vediamo chi istituzionalmente è responsabile dei controlli qualitativi delle acque: Le autorità Comunali affidano la gestione dell’acquedotto locale ad un Gestore specializzato che si avvale di Laboratori privati per il controllo dei requisiti di purezza delle acque potabili). Le Regioni esercitano il controllo attraverso le ASL, il cui braccio operativo è l’ARPA (Agenzia Regionale per la Protezione Ambientale, in Abruzzo ARPA sta per Autolinee Regionali Pubbliche Abruzzesi, pertanto la lettera P è stata sostituita da T ) Il Gestore è responsabile della qualità dell’acqua fino al contatore dello stabile e quindi nel caso degli ospedali il responsabile è il Direttore Sanitario. Il Nefrologo è il responsabile della identificazione delle caratteristiche dell’impianto e nella sua conduzione; impartendo disposizioni al personale infermieristico per raggiungere l’efficienza massima L’Infermiere ha l’obbligo di applicare il piano operativo concordato con i superiori, la Ditta appaltatrice è responsabile della progettazione e della realizzazione dell’impianto, l’amministrazione ospedaliera ne firma il collaudo, della sua manutenzione in condivisione con il personale di reparto nelle proprie competenze e accordi contrattuali. In alcune strutture vi è anche il sussidio di operatori tecnici locali, i nfine la prova documentata della qualità dell’acqua usata per i trattamenti dialitici è di pertinenza dei Laboratori certificati.

24 CONCLUSIONI Negli anni, le metodiche di preparazione dell’acqua per il bagno dialisi hanno subito evoluzioni davvero notevoli per cui anche il ruolo dell’infermiere ha dovuto adeguarsi al suo cambiamento. All’ operatore sanitario, oltre all’assistenza al paziente, oggi è richiesta la competenza per garantire l’effettuazione della dialisi in assoluta sicurezza. Il controllo qualitativo delle acque e la gestione dell’impianto di osmosi è quindi parte integrante dell’attività lavorativa quotidiana per cui l’infermiere è chiamato a garantire (insieme al nefrologo) che il processo di trattamento delle acque risponda alle linee guida SIN e agli standard qualitativi internazionali, necessari a soddisfare le esigenze delle più moderne e sofisticate tecniche dialitiche. La nostra esperienza documenta che, l’esistenza di appropriati protocolli operativi interni, l’impegno quotidiano degli infermieri, la professionalità della Ditta responsabile dell’impianto sono elementi che ci hanno consentito di lavorare sempre in tranquillità e sicurezza nell’interesse dei pazienti e nella gratificazione professionale degli operatori tutti.

25 GRAZIE PER L’ATTENZIONE
E buon …bagno… a tutti

26 HF on-line Un paziente in dialisi, viene a contatto tramite il
Un paziente in dialisi, viene a contatto tramite il bagno dialisi, con un’ ingente quantità d’acqua, in relazione alla tecnica dialitica somministrata Un paziente in dialisi, viene a contatto tramite il bagno dialisi, con un’ ingente quantità d’acqua, in relazionealla tecnica dialitica somministrata HF on-line In pre diluizione litri/anno infusi direttamente nel circuito sangue HDF on-line litri anno come bagno dialisi litri/anno infusi direttamente in vena HF on-line in post diluizione litri/anno Infusi direttamente in vena Bicarbonato Dialisi Litri/anno Sotto forma di bagno dialisi Un individuo sano nel corso di una vita media di 75 anni assume circa litri di acqua come tale o sottoforma di alimenti e questa assunzione è mediata dalla barriera gastroenterica. Il paziente sottoposto a terapia emodialitica, oltre ad assumere i liquidi attraverso il tubo gastroenterico, espone il proprio sangue a stretto contatto con il liquido di dialisi. In un trattamento dialitico standard vengono impiegati circa litri di acqua, il che significa che ogni paziente viene a contatto ogni anno minimo con litri di acqua